在基層醫(yī)院和沒有風(fēng)濕科的大醫(yī)院，治療關(guān)節(jié)炎“最經(jīng)典”的方法就是靜滴“青霉素加地塞米松”(這種治療對(duì)關(guān)節(jié)炎有害無益)，是地塞米松緩解了關(guān)節(jié)炎癥狀，但醫(yī)生和患者卻誤以為是青霉素治療有效。

一些醫(yī)生熱衷于給關(guān)節(jié)炎患者每月注射一支超長效激素，以緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，這是非常有害的。關(guān)節(jié)炎包含了許多疾病，不同疾病所致的關(guān)節(jié)炎，在治療上不盡相同。

在臨床實(shí)踐中，從方便治療用藥的角度，將關(guān)節(jié)炎大體分為四大類：

1、以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎

2、以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎；

3、以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎；

4、以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)炎。

第一類以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，在治療上主要是針對(duì)系統(tǒng)病用藥，一般不需要專門針對(duì)關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療。后一類以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)炎，主要是在急性期對(duì)癥治療，緩解期糾正代謝異常。例如痛風(fēng)患者，要維持其血尿酸水平在正常值范圍的中等水平，以防止復(fù)發(fā)。

因此，本期微信重點(diǎn)討論第二和第三類，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎和以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎。

這一類關(guān)節(jié)炎包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。

這類關(guān)節(jié)炎的共同特征是：夜間疼痛加重、有明顯的晨僵現(xiàn)象。休息不能改善癥狀而活動(dòng)后反而癥狀減輕，血沉加快和C反應(yīng)蛋白水平升高。

這類關(guān)節(jié)炎屬于慢性、進(jìn)行性、致殘性病變。在治療上，除使用抗炎鎮(zhèn)痛藥外，還需早期加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)。

抗炎鎮(zhèn)痛治療：

目的主要在于控制關(guān)節(jié)炎癥狀，減輕患者痛苦。這類藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和非類固醇類抗炎藥(NSAID)兩大類。不主張聯(lián)用(即兩藥同時(shí)口服)，這樣會(huì)增加不良反應(yīng)，而療效卻并無相加。如果配合使用兩藥，即早8點(diǎn)左右口服潑尼松5-10 mg，晚間口服一劑長效NSAID。如萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康、塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋劑等，可達(dá)到最大的抗炎鎮(zhèn)痛療效，并且最大限度地減少不良反應(yīng)。

激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，可以說目前尚沒有哪種NSAID抗炎藥的作用能夠達(dá)到激素的強(qiáng)度。但激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需強(qiáng)調(diào)合理使用，主要體現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)使用中效激素(潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍)。不宜使用長效激素(地塞米松或倍他米松)，更不宜每月注射1次改變劑型的超長效激素(曲安奈德等)。

因?yàn)橹行Ъに貙?duì)自身激素分泌影響較小，順應(yīng)人體激素生理曲線的高峰，早上8點(diǎn)口服小劑量(潑尼松≤10 mg)不良反應(yīng)??；長效激素地塞米松，即使是小劑量也可抑制自身激素分泌長達(dá)48小時(shí)，即使隔日1次口服也是有害的；超長效激素是地塞米松或倍他米松經(jīng)特殊工藝技術(shù)處理，使之進(jìn)入體內(nèi)緩慢釋放。注射1次可以維持1個(gè)月的療效，使該月內(nèi)外源性激素持續(xù)在一個(gè)恒定的水平，生理曲線成了生理直線。如果每月1次，連續(xù)幾個(gè)月，對(duì)“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的損傷將非常嚴(yán)重。

由于這一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，一些醫(yī)生會(huì)囑咐患者:“如果晚上疼痛，就在睡前吃激素!”這種醫(yī)囑也是錯(cuò)誤的。激素生理曲線低谷是凌晨0-2點(diǎn)，如果外源性激素“填平了”生理低谷，就不會(huì)產(chǎn)生早上的生理高峰。所以晚間口服激素也會(huì)對(duì)“下丘腦-垂體-腎上腺軸”造成嚴(yán)重?fù)p傷。因此，解決風(fēng)濕病患者夜間疼痛必須用較長效的NSAID(如瑞力芬)而非激素。

NSAID種類繁多，但作用機(jī)制相似，臨床上主要從抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、長效和價(jià)格低廉4方面考慮選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩?/span>由于這一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，所以需注意選用一劑長效NSAID晚間口服，才能控制次日的晨僵癥狀。

誘導(dǎo)疾病緩解的治療：

這類關(guān)節(jié)炎是自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病，因此在治療上不但要抗炎鎮(zhèn)痛，更需要控制病情進(jìn)展，防止骨質(zhì)侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)更新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南提出，藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。

完全緩解的定義是：

①關(guān)節(jié)炎癥性疼痛消失；②晨僵消失；③疲勞癥狀消失；④關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失；⑤連續(xù)的放射學(xué)檢查無放射學(xué)損害的進(jìn)展；⑥血沉未見加快，C反應(yīng)蛋白水平不高。

按目前的治療方法，雖然僅有部分患者能達(dá)到完全緩解，但這已是一個(gè)令人鼓舞的目標(biāo)，讓人看到了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的曙光。

抗風(fēng)濕治療誘導(dǎo)緩解的思路源于血液科淋巴瘤的治療方法。10年前在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表的論文中提出，紅斑狼瘡的治療需要誘導(dǎo)緩解。進(jìn)入本世紀(jì)以來，國際上治療紅斑狼瘡的文獻(xiàn)已逐漸提出誘導(dǎo)緩解的治療觀點(diǎn)。

當(dāng)然，淋巴瘤、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的誘導(dǎo)緩解治療是不一樣的。淋巴瘤是在幾次強(qiáng)化治療后達(dá)到緩解；紅斑狼瘡的誘導(dǎo)緩解不可急于求成，需要半年至1年的時(shí)間；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誘導(dǎo)緩解所需要的時(shí)間更長；血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的治療尚未見用誘導(dǎo)緩解一詞。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)用DMARD，但需要注意的是，必須以甲氨蝶呤(MTX)作為基礎(chǔ)用藥，除非有特殊的禁忌證。

到目前為止，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARD中，沒有一種藥物在療效和不良反應(yīng)的綜合效益方面可以優(yōu)于MTX，包括近年上市的昂貴生物制劑，也要求與MTX聯(lián)用才能達(dá)到更佳的療效，而MTX價(jià)格低廉，每月僅需5元人民幣。

骨關(guān)節(jié)炎一般發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié)，最常受累的是膝關(guān)節(jié)。其特征是關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，初期僅在上下樓梯時(shí)出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者在平路上行走也會(huì)疼痛，而休息后好轉(zhuǎn)，無明顯夜間疼痛，一般無晨僵現(xiàn)象。只有當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎時(shí)可以出現(xiàn)短暫的晨僵，一般不超過30分鐘。

一些特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎，如手指骨關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)短暫的晨僵。這類關(guān)節(jié)炎需要減少負(fù)重活動(dòng)，藥物治療主要是鎮(zhèn)痛和保護(hù)軟骨。

鎮(zhèn)痛治療：

可選用NSAID或?qū)σ阴０被樱话悴恢鲝埵褂眉に?，NSAID的服藥時(shí)間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主張晚間給藥，而骨關(guān)節(jié)炎主張白天給藥，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)夜間疼痛。由于骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在老年人，所以更需要注意選用對(duì)胃腸道刺激性小、心血管和腎臟安全性較高的NSAID。在眾多的NSAID中，瑞力芬的綜合安全性較佳，更適合老年患者。

保護(hù)軟骨的治療：

包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，一般每隔1-2周注射1次，根據(jù)不同分子量和品牌，大多3-5次為一個(gè)療程。在完成一個(gè)療程后，療效多可維持半年至1年。

如果骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多滑液，此時(shí)注射透明質(zhì)酸鈉將難以獲得預(yù)期效果。有必要先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，待關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯減少或消失后，再注射透明質(zhì)酸鈉，方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促進(jìn)軟骨代謝，保護(hù)軟骨的作用，但起效較慢，一般需要連續(xù)用藥6周以后患者才能感覺到療效。