中醫(yī)辨證辨病

《濟(jì)生方.痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?/span>

《素問.痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！被颊吣昀象w虛，正氣不足，風(fēng)寒濕邪氣乘虛入里，痹阻關(guān)節(jié)筋脈，發(fā)為痹病；風(fēng)邪善行，故痹病可累及多個(gè)關(guān)節(jié)；寒邪凝滯，痹阻筋脈筋骨，不通則痛，故而關(guān)節(jié)晨僵、疼痛；濕邪纏綿重著，濕邪水氣阻于關(guān)節(jié)，故可見關(guān)節(jié)腫脹；邪氣入里，郁久化熱，熱邪煎灼筋脈皮膚，故見關(guān)節(jié)皮溫升高；結(jié)合患者舌淡紅苔白膩脈沉故考慮為寒熱錯(cuò)雜證?！?/span>

中醫(yī)診斷：痹?。缓疅徨e(cuò)雜；

西醫(yī)診斷

（1）患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中6條并排除其他關(guān)節(jié)炎。

①晨僵至少1小時(shí)（≥6周）；

②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）；

③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）；

④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）；

⑤X線片改變；

⑥血清類風(fēng)濕因子陽性。

（2）結(jié)合既往病史可診斷：高血壓病、右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

（3）根據(jù)雙手X線及骨密度回報(bào)可診斷骨質(zhì)疏松。

西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.高血壓病 3.右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 4.骨質(zhì)疏松

治療戰(zhàn)略原則

既然診斷已明確，就如同戰(zhàn)爭年代來犯之?dāng)骋呀?jīng)兵臨城下，如何制定治療方案如同謀劃“御敵守城”良策，下面我就來談?wù)勵(lì)愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療戰(zhàn)略原則及戰(zhàn)術(shù)原則。

一、治療戰(zhàn)略原則：

1.早期用傳統(tǒng)的DMARDs（改善病情慢作用藥）或生物制劑

EULAR關(guān)于RA治療推薦（1:Treatment start）：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療；此外CIMESTRA研究、COMET研究及諸多薈萃分析研究結(jié)果表明：早期聯(lián)合治療緩解率高。另有研究表明：早期DMARDs治療影像學(xué)進(jìn)展較低，所以RA患者一經(jīng)診斷，均應(yīng)盡早給予DMARD治療，正所謂“兵馬未動(dòng)糧草先行”，強(qiáng)調(diào) “早期”。   

2.快速增加治療強(qiáng)度

聯(lián)合2種以上DMARDs和或生物制劑：G. Panayi等1975-2004年，36項(xiàng)RCT的薈萃分析表明：不同DMARDs聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單藥治療；MTX聯(lián)合TNF抑制劑治療RA有協(xié)同作用，這是DMARD聯(lián)合治療RA可靠的循證依據(jù)，如同“調(diào)兵遣將、協(xié)同作戰(zhàn)”，強(qiáng)調(diào)“聯(lián)合”。

3.嚴(yán)格控制(Tight Control) ：通過早期和聯(lián)合的治療方案，在沒有藥物不良反應(yīng)的前提下，其目的是為了嚴(yán)格控制。

如何做到嚴(yán)格控制呢，手段如下：1）密切隨訪:至少每月隨訪1次，穩(wěn)定期至少每3個(gè)月隨訪1次；2）嚴(yán)格監(jiān)測：根據(jù)病情活動(dòng)度，并及時(shí)調(diào)整治療方案，直至臨床緩解或低度活動(dòng)，并盡可能長期維持（至少6個(gè)月以上）。正所謂“戰(zhàn)為求勝”，強(qiáng)調(diào)“控制”。

4.長期緩解者可逐漸減藥維持治療：若RA患者長期緩解應(yīng)先減或停用皮質(zhì)激素或非甾類抗炎藥→再減停生物制劑→減MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs→MTX或另一種DMARDs維持治療，如同得天下后“精兵簡政”，強(qiáng)調(diào)“減藥”。

治療戰(zhàn)術(shù)原則

講完了戰(zhàn)略原則（御敵守城戰(zhàn)法），接下來我再來談?wù)勚委煈?zhàn)術(shù)原則（如何將敵人分批殲滅）：

1、 目標(biāo)治療（treating to target）：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標(biāo)，糖尿病有降糖目標(biāo)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎近幾年也提出達(dá)標(biāo)治療，這也是風(fēng)濕科醫(yī)生制定RA所有治療方案的最終目標(biāo)。

內(nèi)科醫(yī)生如何用藥是一門藝術(shù)，同樣的疾病不同的患者治療方案也許完全不同，這也就是我們常常說的個(gè)體化治療，而制定個(gè)體化治療方案也正是RA治療的關(guān)鍵之處。通過個(gè)體化治療方案，最終達(dá)標(biāo)治療才是取得最終勝利的“王道”。

2、 甲氨蝶呤（MTX）是治療的核心藥物（anchor drug）：各國指南均推薦甲氨蝶呤（如同王牌部隊(duì)）為RA治療的“基石”、“錨定藥物”。換句通俗的話說，治療RA，除非有MTX禁忌癥，否則不用MTX都是“耍無賴”。

那么MTX臨床應(yīng)用需要注意什么呢？詳述如下（具體作戰(zhàn)方案）：

3、療效不好或有預(yù)后差因素時(shí)建議及早使用TNF抑制劑：很簡單的道理，如同二戰(zhàn)期間，常規(guī)武器效果不佳的時(shí)候，非常規(guī)武器就該亮相了，就好像美國在日本扔的原子彈一樣。

生物制劑是近10余年RA治療戰(zhàn)場上的“非常規(guī)武器”，有研究表明若出現(xiàn)如下預(yù)后差的因素：1）腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)多；2）CRP和ESR高；3）RF和抗CCP抗體滴度高；4）早期有影像學(xué)侵蝕灶；5）女性患者；6）DMARD規(guī)范使用療效不佳，那么生物制劑這個(gè)“非常規(guī)武器”就該“亮劍上陣殺敵”了。

當(dāng)然光靠“非常規(guī)武器”是不可能打贏整場戰(zhàn)役的，還得需要MTX這些常規(guī)的武器一同協(xié)同作戰(zhàn)（諸多生物制劑聯(lián)合的薈萃分析表明MTX聯(lián)合生物制劑治療效果優(yōu)于單藥治療），才可能打贏整個(gè)戰(zhàn)役。

4、合理使用糖皮質(zhì)激素（激素如同戰(zhàn)場上的敢死隊(duì)）：眾人皆知“激素猛于虎”，激素以其“無處不在、無所不能”的副作用如消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、白內(nèi)障、青光眼等在廣大人民群眾的腦海中“烙下了深深的印記”，歷經(jīng)幾十年上百年，不可磨滅。那么治療RA能不能用激素呢？答案是：“該出手時(shí)就出手”，不是不能用，也不能濫用。

需要嚴(yán)格掌握激素的使用指征：

1）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；

2）不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；

3）其他治療方法效果不佳的RA患者；

4）伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）。

激素使用的原則：小劑量、短療程；使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DAMRDS（就只有敢死隊(duì)沖鋒肯定不行啊，還需要普通的部隊(duì)）；在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松（組織上得照顧好敢死隊(duì)的家屬，讓他們沒有后顧之憂啊）；當(dāng)臨床病情允許時(shí)，應(yīng)逐漸減量或停用；不可過頻關(guān)節(jié)腔穿刺注射激素（一年不超過3次），可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也可能誘發(fā)類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

合理結(jié)合使用中醫(yī)中藥

合理結(jié)合使用中醫(yī)中藥（如同援兵）治療RA：中醫(yī)中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國已有悠久的歷史，經(jīng)歷歷代醫(yī)家的不斷實(shí)踐，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其近年來應(yīng)用扶正、祛邪及活血化瘀、清熱解毒等方法配合西醫(yī)治療，取得了良好的效果。如對雷公藤多苷、白芍總苷等的研究和應(yīng)用已表明，它們具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

如何制定該患者的治療方案？

上面詳談了治療RA（御敵守城退敵殺敵）的戰(zhàn)略及戰(zhàn)術(shù)原則，光紙上談兵可不行，是騾子是馬，拉出來溜溜?；氐揭婚_始這個(gè)病例，大家覺得該如何制定治療方案呢？

筆者草擬方案如下：

1.改善病情慢作用藥：MTX10mg qw+來氟米特10mg qn+白芍總苷0.6 tid

2.抗炎、抑制免疫：潑尼松10mg qd

3.降壓：纈沙坦氨氯地平片1片 qd

4.補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D抗骨質(zhì)疏松及抑酸保胃治療。

5.中醫(yī)治以平調(diào)寒熱、通陽化濕，祛風(fēng)散寒，方予桂枝芍藥知母湯加減。

進(jìn)一步治療方案：1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、血沉、CRP等評(píng)估病情，若療效好且無不良反應(yīng)，患者可出院，1個(gè)月后門診隨診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、血沉、CRP、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體等，同時(shí)再次行DAS28評(píng)分，若未達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案，如此反復(fù)，直至RA治療達(dá)標(biāo)后首先減停激素，若療效始終不佳，病情遷延不愈，可使用生物制劑治療。

總結(jié)：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療觀點(diǎn)的不斷更新，同時(shí)新藥如同雨后春筍層出不窮，RA的療效也在逐漸地改善，越來越多的RA患者治療能夠達(dá)標(biāo)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已由過去的“不治之癥”華麗轉(zhuǎn)身為“可治之癥”。但要緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情，打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，關(guān)鍵在于早期、聯(lián)合、規(guī)范、達(dá)標(biāo)、?？凭歪t(yī)診治，而風(fēng)濕科醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)。