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肺結(jié)核的癥狀與治療

添加時(shí)間：2009/6/24

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核多見(jiàn)。需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。

病因：

結(jié)核菌屬于分支桿菌，具有抗酸性故又稱(chēng)為抗酸桿菌。分為人型、牛型及鼠型，尤其是人型，是人類(lèi)結(jié)核病的主要病原菌。結(jié)核菌有以下特點(diǎn)：①生長(zhǎng)緩慢。②對(duì)外界的抵抗力強(qiáng)。③菌體三種成分有不同的生物活性。④耐藥性。

1.傳染源：主要是開(kāi)放性肺結(jié)核病人，未經(jīng)治療的排菌結(jié)核病病人傳染性最大。

2.傳播途徑：飛沫傳播是主要傳播途徑，病人咳嗽排出的結(jié)核菌懸浮在飛沫中，當(dāng)被人吸入后即可引起感染。消化道、皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已少見(jiàn)。

3.易感人群：機(jī)體抵抗力低下的人群均是結(jié)核病的易感人群。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、血糖控制不理想的糖尿病患者，生活貧窮、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良人群、新移民容易被傳染。

臨床表現(xiàn)：

1.肺結(jié)核的分型：Ⅰ型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核）；Ⅱ型肺結(jié)核（血型播散性肺結(jié)核）；Ⅲ型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性肺結(jié)核）；Ⅳ型肺結(jié)核（慢性纖維空洞性肺結(jié)核）；Ⅴ型肺結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎）。

2.癥狀：輕重緩急不一，且20%病人無(wú)癥狀或癥狀輕微。多數(shù)起病緩慢，常有低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等癥狀。呼吸道癥狀為咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。低熱常在午后，1/3～1/2病人咯血或痰中帶血，咯血多為小量、多次，也可大量咯血。浸潤(rùn)性胸膜炎胸痛是主要癥狀，咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰；血型播散性肺結(jié)核偶可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征；干性胸膜炎僅有胸膜摩擦音；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等，大量積液者呼吸困難。

3.體征：可無(wú)陽(yáng)性體征或僅在鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕啰音。病變范圍大而淺表時(shí)，可有實(shí)變體征。

4.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病。

治療方法：

1.化療

（1）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療是抗結(jié)核化療的原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。初治肺結(jié)核療程為強(qiáng)化期2個(gè)月，鞏固期4個(gè)月；復(fù)治肺結(jié)核療程為強(qiáng)化期3個(gè)月，鞏固期5個(gè)月；耐多藥肺結(jié)核的治療主張采用每日用藥，療程要延長(zhǎng)到21個(gè)月為宜。化療方案的制定要個(gè)體化，以確保化療順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。

（2）常用的化療藥物：鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。

2.對(duì)癥處理

（1）毒性癥狀：結(jié)核的毒性癥狀一般在有效抗結(jié)核治療1～3周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，如II型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、心包炎等可在病人使用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松15～20mg/d，分次口服，以減輕炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減，6～8周停藥。

（2）咯血：病人應(yīng)安靜休息，避免情緒緊張，必要時(shí)用小量止咳劑，如噴托維林、可待因等。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞發(fā)生窒息。小量咯血經(jīng)上述處理常可自行停止?？┭^多時(shí)應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予腦垂體后葉素5單位加入50﹪葡萄糖40ml在15～20分鐘緩慢靜注，而后將10單位的腦垂體后葉素加入5%的葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴維持治療。其作用為收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，使肺血流量減少，促進(jìn)止血。因此藥同時(shí)能引起冠狀動(dòng)脈、腸道和子宮平滑肌的收縮，故高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。滴速過(guò)快，有頭痛、心悸、面色蒼白、惡心、便意等不良的反應(yīng)。

搶救措施：①保持呼吸道通暢，立即取頭低腳高位，輕拍喉部，用器械吸引。②高濃度的氧療。③必要時(shí)用呼吸興奮劑?？┭獣r(shí)要注意防止阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。

（3）胸腔穿刺抽液：①以緩解癥狀。②防止胸膜肥厚影響肺功能。③一般每周抽液2～3次，每次抽液量一般不超過(guò)1000ml。

3.手術(shù)治療：有手術(shù)指征者可進(jìn)行外科治療。

注意事項(xiàng)：

1.飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理搭配膳食。飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素的食物為主，如牛奶、豆類(lèi)、魚(yú)、瘦肉等。宜食新鮮蔬菜、水果，以維持足夠的營(yíng)養(yǎng)。提供色、香、味佳的食物，刺激食欲，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，并提供一個(gè)整潔、安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，使病人能在愉快的心境中進(jìn)食，以增加抗病能力。每周測(cè)體重1次并記錄。

2.休息和活動(dòng)：根據(jù)病情安排病人休息時(shí)間和活動(dòng)。一般情況下，合理用藥2～3周便可恢復(fù)正常生活，并應(yīng)在療程結(jié)束前恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血時(shí)，病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)離床活動(dòng)，大咯血及重癥病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。恢復(fù)期可適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，如散步、做保健操、打太極拳等，但應(yīng)保證充足的睡眠和休息時(shí)間，避免身心過(guò)勞。有條件的病人可到療養(yǎng)院療養(yǎng)，以選擇在空氣新鮮、陽(yáng)光充足、氣候溫和、風(fēng)景宜人的海峽或湖畔療養(yǎng)為佳。休息、空氣、日光和營(yíng)養(yǎng)是結(jié)核病綜合治療的重要組成部分。

3.復(fù)診時(shí)間和指征：治療期間每月復(fù)診1次，治愈后3個(gè)月、6個(gè)月和1年到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。如出現(xiàn)咳嗽咳痰加重、高熱、咯血、中度以上貧血、肝腎功能異常等情況及時(shí)就診。醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核病人的追蹤至少1年。

特別注意：

1.加強(qiáng)防治結(jié)核病的知識(shí)宣傳。逐步介紹有關(guān)預(yù)防、治療的相關(guān)知識(shí)，并讓病人和家屬了解或掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的急救方法。

2.兒童應(yīng)按時(shí)接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結(jié)核桿菌感染而患病。

3.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開(kāi)放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時(shí)噴射出帶菌的飛沫會(huì)傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中傳播。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對(duì)著別人面部講話(huà)，不可隨地吐痰，病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)應(yīng)用二層餐巾紙遮住口鼻，然后將紙放入袋中直接焚毀；或吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用5%～12%的來(lái)蘇溶液浸泡2～12小時(shí)消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿菌污染的食物可引起消化道感染。

4.痰菌陽(yáng)性病人應(yīng)隔離。對(duì)病人的痰、日用品及其周?chē)臇|西要正確處理和消毒，如室內(nèi)空氣保持良好流通或紫外線(xiàn)消毒；痰液置入帶蓋的痰杯內(nèi)，加入等量1%消毒靈浸泡1小時(shí)。或用5%～12%的來(lái)蘇水浸泡2小時(shí)以上再棄去。接觸痰液后用流動(dòng)水清洗雙手。痰涂片陽(yáng)性病人應(yīng)收入院治療，并進(jìn)行呼吸道隔離。在護(hù)理未進(jìn)行規(guī)則抗結(jié)核化療或化療不足2～3周的病人應(yīng)戴口罩。若家庭隔離，病人應(yīng)獨(dú)居，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開(kāi)。被褥、衣服等可在陽(yáng)光下暴曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。居室應(yīng)保持空氣流通，陽(yáng)光充足，每日應(yīng)打開(kāi)門(mén)窗3次，每次20～30分鐘。一般在痰菌轉(zhuǎn)陰性時(shí)，可取消隔離。

5.合理用藥。提醒和監(jiān)督病人按時(shí)服藥，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)則，合理化療可徹底治愈疾病的重要性。因?yàn)椴灰?guī)則用藥或過(guò)早的停藥是治療失敗的主要原因，為此，病人須具備有足夠的藥物并將服藥納入正常的生活中。在解釋藥物副反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到副作用發(fā)生的可能性小，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，大部分副反應(yīng)可以完全消失。

6.對(duì)肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)，目前治療肺結(jié)核有特效藥物，療效十分滿(mǎn)意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂(lè)觀(guān)精神和積極態(tài)度，積極主動(dòng)地配合治療，做到堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。解除病人患病后產(chǎn)生的各種心理障礙，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

7.可選擇氣功、保健功、太極拳等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，能使機(jī)體的生理機(jī)能恢復(fù)正常，逐漸恢復(fù)健康，增強(qiáng)抗病能力。平時(shí)注意防寒保暖，節(jié)制房事。

8.應(yīng)戒煙禁酒。近年來(lái)研究證明，吸煙會(huì)使抗癆藥物的血濃度降低，對(duì)治療肺結(jié)核不利，又能增加支氣管炎痰液的分泌，使咳嗽加劇，結(jié)核病灶擴(kuò)散，加重潮熱、咯血、盜汗等癥狀。飲酒能增加抗癆藥物對(duì)肝臟的毒性作用，導(dǎo)致藥物性肝炎，又能使機(jī)體血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生咯血癥狀。

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