【前言】言語失用(apraxia of speech)指不能執(zhí)行自主運(yùn)動進(jìn)行發(fā)音和言語活動，而且這種異常是無法用言語肌肉的麻痹，減弱或不協(xié)調(diào)來解釋的一種運(yùn)動性言語障礙(motor speech disorder)。大部分言語失用的患者為左大腦半球的損害所致，常涉及到第三額回附近。言語失用可以單獨(dú)發(fā)生，但多和運(yùn)動性失語、完全性失語癥相伴隨存在，是影響此類失語癥預(yù)后的重要因素。該類患者的口語特征為：隨著發(fā)音器官運(yùn)動調(diào)節(jié)復(fù)雜性增加，發(fā)音錯誤增加；輔音在詞的開頭比在其他位置發(fā)音錯誤多；模仿回答比自發(fā)性言語發(fā)音錯誤多；在元音順序模仿時出現(xiàn)困難，并常出現(xiàn)探索現(xiàn)象。本文介紹一名完全性失語癥合并言語失用患者的訓(xùn)練實(shí)例。

1. 病例介紹：

(1)患者***，女性，48歲，右利手，本科學(xué)歷，職業(yè)是會計。主因右側(cè)肢體活動不利及言語不利近45天入院。

(2)現(xiàn)病史：患者于2017年9月17日早上被家屬發(fā)現(xiàn)意識模糊，不能言語，呼之可睜眼，對家人不能對答；伴有惡心，嘔吐為黃色膽汁及胃內(nèi)容物，出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，運(yùn)動不能，發(fā)病時無耳鳴及聽力障礙，無吞咽困難，無肢體抽搐。30分鐘后于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，考慮為出血性亞急性腦梗死。給予對癥治療。1天后患者自主睜眼，15天后患者右下肢右自主活動，但口語表達(dá)困難，不能進(jìn)行言語交流。目前患者存在言語不清，可獨(dú)立步行，右上肢可抬離床面，ADL部分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)收入我科。

(3)語言?？茩z查:患者坐位神清，自發(fā)語為非流暢性，言語失用及口顏面失用檢查存在摸索行為，不能完成檢查?；颊邫z查中能主動配合，但不能發(fā)出有意義的詞，口語交流不能。經(jīng)《標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查》示：患者聽，說，讀，寫，計算諸功能均嚴(yán)重障礙。

(4)輔助檢查：頭顱CT（2017年9月18號）： 左側(cè)額顳葉異常信號（見下圖）

(5)臨床診斷：腦梗死恢復(fù)期。

(6)語言障礙診斷：1）完全性失語；2）言語失用

2. 治療經(jīng)過：

2.1 初期訓(xùn)練內(nèi)容：

2.1.1單詞水平的聽理解訓(xùn)練：1）單詞與圖；2）文字匹配；3）是或非反應(yīng)；4）選圖片指認(rèn)。

2.1.2言語失用及口顏面失用訓(xùn)練：1）元音口型模仿；2）元音a-u-i 順序模仿。

    訓(xùn)練兩周評價：患者能完成9選1聽理解單詞水平，看治療師口型可模仿元音和部分輔音（元音：a u i和輔音b g y h）。

2.2  中期期訓(xùn)練內(nèi)容：

2.2.1 單詞水平聽理解訓(xùn)練和聽記憶跨度訓(xùn)練:1）增加單詞水平聽理解的選項(xiàng)（9選1）；2）進(jìn)行2個單位單詞的聽記憶跨度訓(xùn)練（9選2）。

2.2.2 言語失用訓(xùn)練：

利用Rosenbeke成人言語失用八部治療法進(jìn)行言語失用訓(xùn)練。

1）聯(lián)合刺激：在訓(xùn)練過程中注意讓患者看治療師的口型，同時聽治療師的正確發(fā)音，當(dāng)一起發(fā)音時，治療師要囑咐患者注意聽準(zhǔn)確，特別是正確發(fā)音或詞時的視覺提示，必要時可為患者準(zhǔn)備一面鏡子，讓患者可以自己觀看口型是否在發(fā)音時與治療師口型一致并作出相應(yīng)調(diào)整。例如：

2）聯(lián)合刺激和延遲發(fā)音：治療師先示范說出一個音或詞，然后，治療師重復(fù)這個音或詞的口型但不發(fā)音，患者試著大聲地說出這個音或詞，也就是這時只有視覺提示而衰減了聽覺刺激。例如：

3）聯(lián)合刺激和不伴視覺刺激的延遲發(fā)音：這是傳統(tǒng)的復(fù)述，治療師先說一個音或詞，隨后讓患者復(fù)述一個音或詞。此時治療師沒有提示。

4）聯(lián)合刺激和不提供任何刺激以及聽覺或視覺狀態(tài)下正確發(fā)音或詞：治療師發(fā)音或詞一次，患者在無任何提示狀態(tài)下連續(xù)發(fā)這個音或詞幾次。例如：治療師說“西瓜”，隨后患者說“西瓜”，“西瓜”，“西瓜”。

5）書寫刺激，同時發(fā)音或詞。讓患者書寫的同時發(fā)出這個詞或音。

6）書寫刺激，延遲發(fā)音或詞。讓患者書寫好這個詞或音后，再讓患者發(fā)出這個詞或音。

7）提問以求適宜回答：放棄模仿，由治療師提出適宜問題以便患者能回答相應(yīng)的靶音或詞。例如：治療師說：“你叫什么名字？”?；颊哒f：“我叫某某某”

8）角色發(fā)揮適宜的情境下適宜的反應(yīng)：治療師，工作人員或朋友被假定為靶詞語角色。患者做恰當(dāng)回答。例如：治療師用手勢表示一個詞，讓患者根據(jù)手勢說出這個詞。

    本例患者主要運(yùn)用前四步方法，治療效果明顯。經(jīng)過此階段的治療，患者在本階段訓(xùn)練進(jìn)行到兩周時能在口型和詞頭音提示下進(jìn)行模仿發(fā)音或詞，但僅限單詞水平。

    四周時評價：患者能完成16選1聽理解單詞水平，16選2聽記憶跨度（正答率不高）。能復(fù)述單詞，在治療師詞頭音提示下可以命名常見簡單名詞。此時語言障礙表現(xiàn)轉(zhuǎn)為運(yùn)動性失語的表現(xiàn)，仍存在言語失用，患者在自主表達(dá)時仍存在摸索現(xiàn)象。能在提問下回答自己名字和完成1到10的序數(shù)口語數(shù)數(shù)任務(wù) 。

    目前患者仍繼續(xù)接受語言訓(xùn)練。

3.討論：

3.1完全性失語癥的患者預(yù)后存在個體差異，本例患者有利因素為年輕，發(fā)病時間短，本科學(xué)歷受教育水平較高，病前從事會計工作，患者在語言康復(fù)治療過程中配合積極，訓(xùn)練康復(fù)欲望強(qiáng)。所以經(jīng)過治療三個星期后患者的語言障礙表現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)為運(yùn)動性失語表現(xiàn)，語言康復(fù)的效果明顯。

   雖然該患者對語言的理解能力改善很快，但口語表達(dá)仍然存在嚴(yán)重障礙，在沒有口型及詞頭音的提示，患者仍然難以出現(xiàn)自發(fā)言語，和典型的運(yùn)動性失語癥相比在口語表達(dá)方面還是有一定的差距。

3.2 言語失用是影響患者口語表達(dá)能力的重要因素，因此對于言語失用的治療應(yīng)早期開展，患者具有較好的交流態(tài)度以及基礎(chǔ)的模仿能力下就可以進(jìn)行相關(guān)的治療。本例患者中，治療的重點(diǎn)在于口顏面運(yùn)動的模仿、發(fā)音的模仿，通過治療師刺激患者進(jìn)行口顏面運(yùn)動的模仿，并經(jīng)過聽刺激使患者把口顏面運(yùn)動和相應(yīng)的發(fā)音結(jié)合起來，達(dá)到在口型提示的條件下完成對于音的復(fù)述訓(xùn)練，進(jìn)一步再根據(jù)患者存在的系列語言完成現(xiàn)象逐漸引出單詞的補(bǔ)完，使患者獲得詞音節(jié)水平的復(fù)述能力，是這個患者言語失用的主要治療順序。

3.3 合并言語失用的完全性失語癥患者口語表達(dá)將會是今后遺留下主要的殘疾，因此在該患者改善聽理解能力的基礎(chǔ)上也要進(jìn)行書寫以及閱讀能力的訓(xùn)練，日常交流中應(yīng)該允許患者采用自發(fā)的手勢和體態(tài)語進(jìn)行輔助表達(dá)，不應(yīng)對患者的交流方式進(jìn)行人為限制，這樣既能增加患者的主動交流技巧和樂趣，也能使患者獲得多種交流途經(jīng)的能力，為將來進(jìn)行輔助溝通和交流的訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

4.結(jié)論：

對于完全性失語癥合并言語失用的患者治療應(yīng)該早期進(jìn)行言語失用的干預(yù)治療，以便于取得好的療效。

（中國康復(fù)研究中心聽力語言科 張翼）

【參考文獻(xiàn)】

1.《語言治療學(xué)》，李勝利主編，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

2.《失語癥》，高素榮主編，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006