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周圍性面癱,西醫(yī)稱之為特發(fā)性或周圍性面神經(jīng) 麻痹,是因莖乳突孔內(nèi)急性非化膿性炎癥引起的周圍 性面神經(jīng)麻痹,其臨床表現(xiàn)以一側(cè)面部表情肌癱瘓為 特點。本病是世界衛(wèi)生組織于 1996 年 11 月提出的針 灸適宜治療的 64 種疾病之一 [1] 。 近年來許多臨床研究 指出,采用分期治療的針灸療法治療周圍性面癱較不 分期的針灸療法有更好的療效 [2-3] ,但針灸治療該病的 方法眾多,究竟選擇哪種分期治療方法效果最佳尚無 定論。 因此,針對周圍性面癱不同分期的臨床特點篩選 出針灸治療該病的優(yōu)勢診療方案,是目前臨床亟待解 決的問題。 本研究總結(jié)臨床經(jīng)驗,并結(jié)合有關(guān)古籍文獻(xiàn), 從經(jīng)筋理論出發(fā),根據(jù)周圍性面癱分期的不同階段,以 翳風(fēng)穴為主采用不同針刺方法治療周圍性面癱患者 51 例,并與常規(guī)針刺治療 51 例相比較,現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 102 例周圍性面癱患者均為 2015 年 3 月至 2017 年 2 月在淮北市中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診的門診及住院患 者,均為單側(cè)發(fā)病,其中左側(cè) 47 例,右側(cè) 55 例。 按就診 先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組 和對照組,每組 51 例。兩組患者性別、年齡、病程、 首診時的面神經(jīng)功能評價(House Brackmann, HB)評 分 [4] 、合并耳后等頭面部疼痛的人數(shù)以及疼痛視覺模 擬量表(visual analogue scale, VAS)評分 [5] 比較,差 異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05),具有可比性。詳見表 1。 表 1 兩組一般資料比較 組別 例數(shù) 性別(例) 年齡(歲) 平均病程 ( x ± s ,d) HB 評分 ( x ± s ,分) 合并疼痛(例) VAS 評分 ( x ± s ,分) 男 女 最大 最小 平均( x ± s ) 治療組 51 22 29 72 6 42±12 2.5±1.6 4.15±0.75 35 4.25±1.25 對照組 51 24 27 74 7 43±11 2.6±1.5 4.18±0.62 34 4.27±1.20 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》 [6] 中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》 [7] 制定。①病史, 發(fā)病前多有感受風(fēng)寒、 過度勞累或感染史,部分患者在 面癱前幾天出現(xiàn)耳部周圍疼痛或面部不適發(fā)緊等前驅(qū) 癥狀。②癥狀與體征,一側(cè)口眼歪斜為主要特點,一側(cè) 面部肌肉癱瘓,不同程度的額紋消失,眼瞼閉合不全, 鱷魚淚,鼻唇溝變淺,口角下垂向健側(cè)歪斜,患側(cè)不能 皺眉、閉目、聳鼻、露齒,鼓頰時漏氣,患側(cè)角膜反射 消失;部分患者合并出現(xiàn)患側(cè)耳后、 耳內(nèi)、 面頰、 頸項、 頭枕部或眼部的疼痛,患側(cè)舌前 2/3 味覺減退或消失, 聽覺過敏等;患側(cè)翳風(fēng)穴處有程度不同的壓痛。 ③輔助 檢查,頭顱 CT、MRI 檢查無明顯異常,肌電圖可表現(xiàn)為 異常。 1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病在 7 d 之內(nèi);③年齡 為 6～75 歲;④簽署知情同意書。 1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并亨特(Hunt)綜合征、腫瘤、化膿性炎癥、 中耳炎等引起的周圍性面癱;②合并有嚴(yán)重心、 腦、 肝、 腎等臟器疾病的患者;③中樞性面癱患者。 2 治療方法 2.1 治療組 主穴取翳風(fēng)。 眼裂閉合不全配陽白透魚腰;鼻唇溝 變淺配迎香;人中溝歪斜配地倉透頰車;味覺減退配上 廉泉。 ①急性期(病程＜7 d)采用揚刺法,常規(guī)消毒后, 選用 0.25 mm×25 mm 一次性針灸針在患側(cè)翳風(fēng)穴處先 直刺 1 針,然后在該穴四周各 0.5 cm 處與皮膚呈 45° 角斜刺入另外 4 針,要求針尖對準(zhǔn)第一針,深度 為 15 mm,行平補(bǔ)平瀉手法,輕度刺激,局部出現(xiàn)針感即 可。②靜止期(病程為 8～15 d)采用齊刺法,常規(guī)消毒 后,選用 0.25 mm×40 mm 一次性針灸針在患側(cè)翳風(fēng)穴 處先直刺 1 針,然后在該穴前后 0.5 cm 處與皮膚呈 45°角斜刺入另外 2 針,要求針尖對準(zhǔn)第一針,深度約 為 25 mm,行平補(bǔ)平瀉手法,中重度刺激,以局部出現(xiàn)明 顯針感以及向面部放射為佳。③恢復(fù)期(病程≥16 d) 采用傍針刺法,常規(guī)消毒后,選用 0.25 mm×40 mm 一次 性針灸針在患側(cè)翳風(fēng)穴處先直刺 1 針,然后在該穴后 側(cè) 0.5 cm 處與皮膚呈 45°角斜刺入另外 1 針,要求針 尖對準(zhǔn)第 1 針,深度約為 25 mm,行平補(bǔ)平瀉手法,中度 刺激,以局部出現(xiàn)明顯針感即可。余穴采用常規(guī)針刺, 行平補(bǔ)平瀉法。留針 30 min,其間行針 1～2 次。 2.2 對照組 參照《針灸學(xué)》 [6] ,取患側(cè)翳風(fēng)、陽白、顴髎、頰 車、地倉、太陽及健側(cè)合谷穴。常規(guī)消毒后,采用 0.25 mm×25～40 mm 一次性針灸針進(jìn)行針刺,行平補(bǔ) 平瀉法,得氣后留針 30 min,其間行針 1～2 次。 兩組均每日治療 1 次,連續(xù) 5 次為 1 個療程,療程 間休息 2 d,共治療 3 個療程。 3 治療效果 3.1 觀察指標(biāo) 3.1.1 HB 評分 [4] 參照第5次國際面神經(jīng)外科專題研討會推薦的HB 面神經(jīng)功能評價分級,分別于治療前及治療 1、2、3 個療程結(jié)束后對兩組患者進(jìn)行評分。 3.1.2 VAS 評分 [5] 對兩組中合并有頭面部等部位疼痛的患者,在治 療前及治療 1、2、3 個療程結(jié)束后進(jìn)行 VAS 評分。合 并疼痛的部位多在患側(cè)的耳后、耳內(nèi)、面頰、頸項、 頭枕部或眼部。 0 為無痛,10 為最嚴(yán)重疼痛。 由患者根 據(jù)自己感覺的疼痛程度在 0～10 數(shù)字標(biāo)尺直線上對應(yīng) 的位置標(biāo)出,從無痛端至標(biāo)示點的距離即為 VAS 評分 值。 3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療 效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》 [8] 中的療效標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合 HB 面神經(jīng)功 能評價分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)擬定。 痊愈:符合 HB Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征消失,面部 表情正常。 顯效:符合 HB Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征明顯改善, 雙側(cè)額紋與鼻唇溝基本對稱,僅笑時可見口角略不對 稱。 有效:符合 HB Ⅲ級、Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征有所 改善。 無效:符合 HB Ⅴ級、Ⅵ級標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征無改 善。 3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量 資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配 對樣本 t 檢驗,組間比較采用獨立樣本 t 檢驗;有效率 比較采用秩和檢驗(非參數(shù));計數(shù)資料采用卡方檢驗。 以 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 3.4 治療結(jié)果 3.4.1 兩組臨床療效比較 由表 2 可見,治療組總有效率和痊愈率分別 為100.0%和82.3%,對照組分別為86.3%和60.8%,兩組 比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 3.4.2 兩組治療前后 HB 評分比較 由表3可見,兩組患者治療前HB評分比較,差異無 統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組治療 1、2、3 個療程后 HB 評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0.05)。治療組治療 1、2、3 個療程后 HB 評分與 對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05),提示 治療組改善 HB 評分優(yōu)于對照組。 表 2 兩組臨床療效比較 [例(%)] 組別 例數(shù) 痊愈 顯效 有效 無效 總有效率/% 治療組 51 42(82.3) 1) 6(11.8) 3(5.9) 0(0.0) 100.0 1) 對照組 51 31(60.8) 7(13.7) 6(11.8) 7(13.7) 86.3 注:與對照組比較 1) P ＜0.05 表 3 兩組治療前后 HB 評分比較 ( x ± s ,分) 組別 例數(shù) 治療前 治療 1 個療程 治療 2 個療程 治療 3 個療程 治療組 51 4.15±0.75 2.75±0.40 1)2) 2.30±0.25 1)2) 1.11±0.25 1)2) 對照組 51 4.18±0.62 3.12±0.45 1) 2.92±0.30 1) 2.20±0.29 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 3.4.3 兩組合并有頭面部疼痛患者 VAS 評分比較 由表 4 可見,兩組合并有頭面部疼痛患者治療前 VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05)。兩組合 并有頭面部疼痛患者治療 1、2、3 個療程后 VAS 評分 與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05)。 治療組合并有頭面部疼痛患者治療 1、2、3 個療程后 VAS 評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜0.05)。 表 4 兩組合并有頭面部疼痛患者 VAS 評分比較 ( x ± s ,分) 組別 例數(shù) 治療前 治療 1 個療程 治療 2 個療程 治療 3 個療程 治療組 35 4.25±1.25 2.35±1.10 1)2) 1.50±0.60 1)2) 0.30±0.35 1)2) 對照組 34 4.27±1.20 3.40±1.50 1) 2.70±0.55 1) 1.55±0.60 1) 注:與同組治療前比較 1) P ＜0.05;與對照組比較 2) P ＜0.05 4 討論 經(jīng)筋理論認(rèn)為,經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié), 又附屬于經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。其循行分布均起始于四肢 末端,行于體表,走向頭面。 《素問·痿論》:“宗筋主束 骨而利機(jī)關(guān)也。 ”而經(jīng)筋發(fā)生病變時,其臨床表現(xiàn)主要 為經(jīng)筋循行分布之處的癱瘓、麻木、肌肉關(guān)節(jié)活動不 利,或筋肉強(qiáng)直攣急、疼痛等。 《靈樞·經(jīng)筋》:“足陽 明之筋,起于中三指……上頸,上夾口……下結(jié)于鼻, 上合于太陽,太陽為目上綱,陽明為目下綱。其支者, 從頰結(jié)于耳前。其病……卒口僻;急者目不合,熱則筋 弛縱不勝,目不開。頰筋有寒則急,引頰移口。有熱則 筋弛縱,緩不勝收,故僻……” 從上述描述來看,足陽明 經(jīng)筋的循行分布以及經(jīng)筋發(fā)病后的表現(xiàn)癥狀突然口眼 歪斜,一側(cè)的目瞼閉合異常等表現(xiàn),與周圍性面癱的癥 狀表現(xiàn)基本一致。因此,周圍性面癱屬經(jīng)筋病的范疇。 翳風(fēng)穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》,位于耳垂后方,當(dāng) 乳突與下頜角之間的凹陷處。 《針灸甲乙經(jīng)》:“口僻 不正,翳風(fēng)主之。 ” 翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng),能理三焦之氣, 具有祛風(fēng)通絡(luò)、 開竅益聰之功效,常用于治療面癱、 面 肌痙攣、耳疾等疾患,是臨床常用穴之一 [9] 。臨床解剖 學(xué)表明,翳風(fēng)穴所在區(qū)相當(dāng)于莖乳孔的體表投影點,即 面神經(jīng)干從顱骨穿出處。該穴穴下其他的重要組織還 有耳大神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等。翳 風(fēng)穴解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及其特殊的位置性,決定了其 具有重要的臨床應(yīng)用價值 [10] 。大量的臨床報道 [9,11-12] 也表明,翳風(fēng)穴對治療周圍性面癱有很好的治療效果。 陳雷等 [13] 通過紅外熱像圖研究表明,周圍性面癱患者 在患側(cè)的翳風(fēng)穴存在著體表溫度變化等紅外熱像圖改 變等經(jīng)穴現(xiàn)象。 筆者在長期的臨床實踐觀察中也發(fā)現(xiàn), 周圍性面癱患者,尤其是急性期患者,在患側(cè)的翳風(fēng)穴 處均存在程度不同的壓痛、結(jié)節(jié)或條索狀改變等陽性 反應(yīng)點,這也符合《靈樞·經(jīng)筋》中多次提出的經(jīng)筋病 “以痛為輸” 的取穴原則。 因此,無論從經(jīng)筋理論學(xué)說, 還是臨床實踐以及現(xiàn)代研究都表明,翳風(fēng)穴對周圍性 面癱的治療起著非常重要的作用 [14-17] 。 揚刺、齊刺、傍針刺皆為十二刺之一,首出自《靈 樞·官針》中“凡刺有十二節(jié),以應(yīng)十二經(jīng)……四曰齊 刺,齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣小深者。五曰揚 刺,揚刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大 者……十一曰傍刺,傍針刺者,直刺傍刺各一,以治留 痹久居者也” 。 皆主治寒氣痹阻引起的麻木不仁、 痹痛 等痹證,目前在臨床上仍在廣泛應(yīng)用,并具有較理想的 療效 [18-21] 。 周圍性面癱的進(jìn)展一般分為急性期、靜止期及恢 復(fù)期 [22-25] 。面癱初起之急性期,邪氣在絡(luò)在表,病邪尚 淺,根據(jù)“邪在表,淺而納之”的原則,筆者選用“正內(nèi) 一,傍內(nèi)四,而浮之” 的相對淺刺(即揚刺法),來調(diào)動經(jīng) 脈之氣以祛風(fēng)通絡(luò),這也與眾多臨床醫(yī)家認(rèn)同的急性 期宜淺刺的觀點相一致 [26-28] 。 面癱發(fā)展至靜止期,此時 病邪已由表入里,病位較深,治宜通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀, 故選用“直入一,傍入二,以治寒氣小深者”的相對深 刺(即齊刺法)。病情至恢復(fù)期,病邪漸去,疾病趨于恢 復(fù),故改為“直刺傍刺各一,以治留痹久居者也”的傍 針刺法。針對周圍性面癱的關(guān)鍵病變處(即翳風(fēng)穴), 多針齊下,并列而立,相互為用,使針感迅速產(chǎn)生、 擴(kuò)散, 并成倍增強(qiáng),充分發(fā)揮針刺的雙向良性調(diào)節(jié)作用及針 刺鎮(zhèn)痛作用,從而迅速達(dá)到“氣至病所” “通則不痛” 的目的。另外,多針針法亦可起到西醫(yī)所講的局部松 解、剝離、減張、減壓等作用 [29] ,這可能也是該方法有 較好的止痛效果的重要原因。 同時,這也符合世界衛(wèi)生 組織推薦的 21 世紀(jì)最佳醫(yī)療模式——個體化醫(yī)療,即 根據(jù)具體患者不同的病程階段,不同的個性病程特征, 病情的輕重緩急分出主次,及時動態(tài)調(diào)整,使用最有針 對性的個性化治療方案,以期與不同病程階段患者的醫(yī)療目標(biāo)和臨床評估相一致 [30] 。 來源：上海針灸雜志 作者：孫鈺 耿君 楊可 王小燕 江文文 趙亞   |
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