從2016年開始，盆腔淋巴結(jié)的處理成為前列腺癌診治領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。雖然盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）都?xì)w類于TNM分期中的IV期腫瘤，然而目前的回顧性資料顯示N1期患者接受積極手術(shù)或放療的療效顯著優(yōu)于姑息性的內(nèi)分泌治療，其中一小部分（～30%）轉(zhuǎn)移負(fù)荷少的患者可以達(dá)到長期的腫瘤控制甚至是治愈^[1]。因此今年美國泌尿外科年會(huì)（American Urological Association, AUA）報(bào)道了多項(xiàng)研究成果，主要關(guān)注在進(jìn)一步優(yōu)化盆腔淋巴結(jié)處理的模式，提供一種更為精確的手術(shù)方案。

前列腺癌轉(zhuǎn)移的模式存在“步進(jìn)式”和“系統(tǒng)式”兩種，針對(duì)“步進(jìn)式”的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用積極的手術(shù)或放療更有可能阻斷腫瘤的遠(yuǎn)處擴(kuò)散。“步進(jìn)式”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往存在第一站播散的淋巴結(jié)，稱為“前哨淋巴結(jié)”，腫瘤通過前哨淋巴結(jié)開始出現(xiàn)淋巴管網(wǎng)的播散，也有可能存在某幾個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域組合成的“早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)”，這個(gè)區(qū)域意味著最先出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，是“預(yù)防性”淋巴結(jié)清掃的最佳范疇，起到準(zhǔn)確分期和早期治療的效果。

日本學(xué)者M(jìn)IKI等^[2]采用了術(shù)前注射顯影劑+術(shù)中熒光成像技術(shù)分析前列腺癌轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)（圖1）。針對(duì)50例中高危前列腺癌，94%可以發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的存在，平均每位患者可以發(fā)現(xiàn)4個(gè)前哨淋巴結(jié)。分析發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)（可以為1個(gè)或多個(gè)）最常見的位置在髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)，占到43%，其次是閉孔淋巴結(jié)區(qū)（40%），然后是髂外淋巴結(jié)（19%），髂總和骶前占9%。通過動(dòng)態(tài)的顯像作者發(fā)現(xiàn)了3種淋巴結(jié)播散的模式：最常見的是從膀胱上動(dòng)脈 -> 髂內(nèi)動(dòng)脈 -> 7區(qū)淋巴結(jié) -> 髂總淋巴結(jié)，其次是膀胱下動(dòng)脈 -> 4區(qū)淋巴結(jié) -> 閉孔淋巴結(jié)，最后是膀胱下動(dòng)脈 -> 5區(qū)淋巴結(jié) -> 髂總淋巴結(jié)。顯然，這3種播散模式需要通過的4、5、7區(qū)淋巴結(jié)都在髂內(nèi)動(dòng)脈周圍，因此前列腺癌淋巴結(jié)清掃需要更加重視髂內(nèi)血管周圍的骨骼化清掃。

圖1盆腔淋巴結(jié)分區(qū)圖

（1：髂外組；2：髂總組；3：閉孔組；4：遠(yuǎn)端髂內(nèi)組；5：近端髂內(nèi)組；6：骶前組；7：血管分叉處）

由于前哨淋巴結(jié)的顯影技術(shù)復(fù)雜，目前大部分的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃仍然是采用針對(duì)”早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)“的模式進(jìn)行。STUDER教授團(tuán)隊(duì)^[3]的前期研究提出了將輸尿管跨過髂血管水平作為前列腺癌淋巴結(jié)清掃的上界，通過包含髂總淋巴結(jié)和Marcille窩淋巴結(jié)（圖中的7區(qū)）來囊括盡可能多的“早期淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域”，今年AUA他們報(bào)道了“Studer”淋巴結(jié)清掃范圍的臨床病理結(jié)果^[4]。通過范圍的改進(jìn)，可以發(fā)現(xiàn)16%的患者有髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7%有Marcille窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果分析具體轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置，可以發(fā)現(xiàn)大部分位于髂內(nèi)區(qū)（44%），接下來是髂外+閉孔區(qū)（43%），髂總和Marcille窩占14%。匯總這兩項(xiàng)研究可見，髂內(nèi)血管周圍是前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)先區(qū)域（重要性超過我們以往有限清掃的閉孔區(qū)），而包含Marcille窩和髂總區(qū)的擴(kuò)大清掃有助于將遺漏微轉(zhuǎn)移的概率降低至10%以內(nèi)，然而是否能夠提供治療作用仍然未知。

顯然，如果存在能夠顯影轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確手段，所有的患者都可以個(gè)體化的選擇淋巴結(jié)清掃手段，目前的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃模式不可避免地導(dǎo)致清掃沒有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或遺漏微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。由于前列腺特異膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）核素影像的引入，將轉(zhuǎn)移病灶的檢出分辨率拓展到2~3mm，準(zhǔn)確性較以往的MRI/CT提升15%以上^[5]，隨之而產(chǎn)生了“靶向”淋巴結(jié)清掃的新概念。

本年度AUA上葡萄牙的FERREIRA等^[6]分析了101例患者接受⁶⁸Ga-PSMA PET/CT的檢出率和臨床價(jià)值。首先，PSMA顯像的檢出率隨著PSA升高而明顯遞增，對(duì)于PSA 1~2 ng/mL的患者的病灶檢出率為41.2%，而PSA ≥ 2 ng/mL時(shí)病灶檢出率高達(dá)91.1%。其次，作者發(fā)現(xiàn)PSMA顯像對(duì)于臨床實(shí)踐具有重大影響：92%的原發(fā)灶治療方案在檢測后得以改變，88%的內(nèi)分泌治療方案受到影響。總體而言，引入PSMA顯像后能夠改變81.2%的診治方案，如此重要的臨床價(jià)值提供了精確外科治療的可能性。

SIRIWARDANA等^[7]總結(jié)了PSMA顯像發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨后進(jìn)行挽救性淋巴結(jié)清掃的療效。在35例患者中PSMA顯像發(fā)現(xiàn)了58個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，檢出病灶均位于盆腔范圍內(nèi)，89%的患者有1~2個(gè)轉(zhuǎn)移病灶。所有的患者均針對(duì)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行針對(duì)性的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。手術(shù)后43%的患者達(dá)到PSA<0.2 ng>①檢測時(shí)前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）較低，平均2.2 ng/mL，PSA倍增時(shí)間>6個(gè)月，②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于盆腔以內(nèi)，檢測發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)數(shù)目≤2個(gè)。

當(dāng)然，從圖2可以看到大部分（80.7%）檢出的復(fù)發(fā)淋巴結(jié)位于髂外、髂內(nèi)、閉孔區(qū)域，而這些淋巴結(jié)包括在初始淋巴結(jié)清掃的范圍內(nèi)。因此，高危前列腺癌（T分期≥T3a或PSA>20 ng/mL或Gleason≥8）的局部治療需要注重區(qū)域淋巴結(jié)的完全覆蓋，避免留有復(fù)發(fā)的后患。

圖2  挽救性淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布圖

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否對(duì)所有前列腺癌手術(shù)患者都有生存獲益？雖然這個(gè)問題還沒有確切的臨床試驗(yàn)來回答，但看起來似乎很難獲得一個(gè)“爆炸性”的結(jié)論。2016年美國泌尿腫瘤年會(huì)報(bào)告了膀胱癌的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和局限淋巴結(jié)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（LEAAUO AB 25/02），結(jié)果顯示：雖然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃獲得了更多的淋巴結(jié)數(shù)目（31 vs. 19），然而5年的無復(fù)發(fā)生存在兩組確是類似的（67% vs. 61.5%, P=0.34）。值得一提的是，輔助化療能夠顯著提升淋巴結(jié)陽性患者的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（35.9月 vs. 8.8月）。而今年美國臨床腫瘤年會(huì)上即將報(bào)道一項(xiàng)來自巴西的III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較中高危前列腺癌患者隨機(jī)接受擴(kuò)大和局限淋巴結(jié)清掃的治療效果（NCT01812902, abs 5018）。初步披露的摘要顯示：擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃雖然將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率提高6.3倍，然而卻并沒有顯示出在控制生化復(fù)發(fā)方面的優(yōu)勢（P =0.4）。發(fā)現(xiàn)并切除更多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不意味著生存獲益，這個(gè)結(jié)論并不意外：①前列腺癌本身的異質(zhì)性，大部分（～60%）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者已經(jīng)存在播散的癌細(xì)胞^[1]，手術(shù)僅僅是綜合治療的一個(gè)組成部分。②即使殘留轉(zhuǎn)移病灶，如果后續(xù)輔助治療（內(nèi)分泌治療）效果良好，患者仍然能夠達(dá)到長期控制^[8]，抹平擴(kuò)大清掃手術(shù)可能的獲益。

因此，從腫瘤學(xué)的角度來看，前列腺癌盆腔淋巴結(jié)處理的未來可能還在于“最優(yōu)化”的病例選擇——尋找“步進(jìn)式”的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，并且這類患者很可能對(duì)內(nèi)分泌等輔助治療反應(yīng)不佳。而目前看起來，實(shí)現(xiàn)這樣的優(yōu)選治療有賴于：①PSMA核素顯像識(shí)別高危前列腺癌的微轉(zhuǎn)移（≤2個(gè)淋巴結(jié)）和特定轉(zhuǎn)移模式（步進(jìn) vs. 系統(tǒng)）；②前列腺穿刺病理分析和基因檢測，預(yù)測腫瘤的侵襲性（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和藥物治療敏感性（耐藥克?。?span>^[9]；③針對(duì)預(yù)防性清掃的高危病例，重視髂內(nèi)血管周圍和Marcille窩的淋巴結(jié)清掃；針對(duì)PSMA核素顯像識(shí)別的局限性播散病例，重視”靶向“的區(qū)域淋巴結(jié)清掃；④輔助治療是提升淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者長期生存率的重要環(huán)節(jié)，目前仍然以內(nèi)分泌治療為基準(zhǔn)，觀察等待或后續(xù)放療均需要根據(jù)轉(zhuǎn)移負(fù)荷、轉(zhuǎn)移位置、術(shù)后PSA等信息來綜合確定。

患者男性，62歲，PSA=48 ng/mL。前列腺穿刺證實(shí)前列腺腺癌，Gleason 4+4。MRI顯示為前列腺癌伴左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PSMA-SPECT/CT證實(shí)為左側(cè)閉孔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見其他部位轉(zhuǎn)移病灶（圖3）。治療方案為腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍包括輸尿管跨過髂血管以下水平的髂外、閉孔、髂內(nèi)和髂總區(qū)。手術(shù)要點(diǎn)列舉如下。

圖3 PSMA-SPECT/CT顯像提示左側(cè)閉孔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4.1 Marcille窩淋巴結(jié)    先游離髂外血管的盆壁側(cè)，使得髂外血管能夠離開盆壁肌肉表面，向患者頭端延伸直至暴露閉孔神經(jīng)匯入肌肉處，充分顯露該部位后，將附著在Marcille窩的淋巴結(jié)推離盆壁。隨后將髂外血管內(nèi)側(cè)，將沒有附著的Marcille淋巴結(jié)和髂內(nèi)外血管游離，完整切除該區(qū)域的淋巴結(jié)。簡而言之，就是“以髂外血管為軸”松解Marcille淋巴結(jié)（參看視頻）。

4.2 髂內(nèi)淋巴結(jié)    髂內(nèi)動(dòng)脈向膀胱方向存在主要的三個(gè)分支，包括閉鎖臍動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈。在髂內(nèi)清掃的時(shí)候，沿閉鎖臍動(dòng)脈向深部游離，確定閉鎖臍動(dòng)脈匯入髂內(nèi)動(dòng)脈處，以此為起始點(diǎn)逐步向髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離。期間注意靠近盆壁有許多髂內(nèi)靜脈的屬支，需要避免損傷。簡而言之， “骨骼化髂內(nèi)動(dòng)脈”就可以清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)（參看視頻）。

該例患者術(shù)后病理證實(shí)：清掃16個(gè)淋巴結(jié)，其中2個(gè)閉孔淋巴結(jié)有前列腺癌轉(zhuǎn)移。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少，且更高位置（髂總）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后未給予內(nèi)分泌治療。至寫稿時(shí)末次隨訪時(shí)間為14個(gè)月，PSA為0.1 ng/mL。

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朱耀

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

副主任醫(yī)師，副教授

長期從事泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤的臨床診治工作，主攻前列腺癌根治術(shù)和綜合治療。年完成手術(shù)量超過500臺(tái)，其中前列腺癌根治術(shù)超過200臺(tái)，熟練開展保留性神經(jīng)和尿控的前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)錄像入選《中國腫瘤外科雜志》2016年8卷2期。近年來在國際一流學(xué)術(shù)刊物上以第一作者和通訊作者發(fā)表論文40余篇，其中15篇發(fā)表于美國泌尿外科學(xué)會(huì)官方雜志Journal of Urology和英國泌尿外科學(xué)會(huì)的官方雜志BJU International，研究成果被納入歐美泌尿外科診治指南和經(jīng)典教科書。作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金兩項(xiàng)，作為主編助理參編學(xué)術(shù)專著1本，作為第一申請(qǐng)人獲批實(shí)用新型專利1項(xiàng)。受邀在美國MD Anderson癌癥中心和日本金澤大學(xué)做專題學(xué)術(shù)報(bào)告，多次在歐美泌尿外科年會(huì)做會(huì)場發(fā)言交流。2012年作為項(xiàng)目第二完成人獲得上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和教育部高等學(xué)?？萍歼M(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。2010年以來連續(xù)三次獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院“十佳員工”稱號(hào)，并入選第七屆復(fù)旦大學(xué)十大醫(yī)務(wù)青年，入選第三批復(fù)旦大學(xué)卓學(xué)人才計(jì)劃，獲得第一三共制藥獎(jiǎng)教金、唐仲英獎(jiǎng)學(xué)金資助。

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