患者女性，69歲，因“間斷心悸伴頭暈6年，加重1周”入院?；颊?年前出現(xiàn)心悸，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫伴長間歇（圖1），間斷服用“心律平”，效果不佳。

圖1. 房顫消融術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖。平均心率49 bpm，最低心率41 bpm，最高心率71 bpm，RR間期＞1.5 s：151次，＞3s：1次。

于2018年1月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行房顫導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)心悸伴頭暈癥狀加重，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩伴長間歇（圖2）。既往病史無特殊。遂至我院診斷為：心律失常；陣發(fā)性房顫合并長間歇（導(dǎo)管消融術(shù)后）。入院完善檢查后行雙腔起搏器植入，術(shù)后上述癥狀緩解（圖3）。

圖2. 房顫消融術(shù)后1周動(dòng)態(tài)心電圖。平均心率60 bpm，最低心率22 bpm，最高心率85 bpm，RR間期＞1.5s：177次，＞2s：77次，＞3s：9次。

圖3. 雙腔起搏器植入術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖。平均心率60 bpm，最低心率60 bpm，最高心率77 bpm，99.1%為起博心律。

SND是臨床常見的心律失常類型，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏/竇房阻滯，或是以竇性心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速（房顫多見）交替的形式出現(xiàn)。MOST研究中入選的2010例SND患者，24.2%合并房顫。而ORBIT-AF注冊研究中，17.7%的房顫患者存在SND癥狀。

首先，我們需要明確兩個(gè)概念。如果房顫繼發(fā)于SND，無房顫發(fā)作時(shí)仍有竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏情況，我們稱之為慢快綜合征。而快慢綜合征則表現(xiàn)為房顫終止后出現(xiàn)長間歇，平時(shí)并無SND癥狀。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對犬連續(xù)心房起搏2~6周后，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、P波時(shí)限均較對照組顯著延長，最大心率和固有心率降低，心房有效不應(yīng)期縮短。在停止起搏1周后，上述心臟電生理指標(biāo)均可恢復(fù)到基線水平。也就是說，快慢綜合征中的SND應(yīng)具有可逆性，房顫消除后，長間歇也應(yīng)隨之消失。

2003年Hocini等入選了20例繼發(fā)于房顫的快慢綜合征患者，房顫消融術(shù)前長間歇為3~10s，術(shù)后隨訪26.0±17.6個(gè)月，85%的患者維持竇性心律，術(shù)后平均心率、最高/低心率均有顯著提高，竇房結(jié)功能明顯改善，95%的患者術(shù)后不再需要植入永久起搏器。Inada等的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。

2014年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)回顧性研究，分析了接受房顫導(dǎo)管消融（43例）與植入永久起搏器（57例）的房顫相關(guān)快慢綜合征患者的隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，平均隨訪20.1±9.6個(gè)月后，導(dǎo)管消融組83.1%的患者能夠維持竇性心律，而起搏器植入組僅為21.1%，最終95.3%的患者導(dǎo)管消融術(shù)后不再有植入永久起搏器的適應(yīng)證。

基于這些研究，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融專家共識將房顫相關(guān)快慢綜合征患者接受房顫導(dǎo)管消融列為Ⅱa類推薦。因此，在推薦房顫合并長間歇患者行導(dǎo)管消融之前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，評價(jià)竇房結(jié)功能，鑒別快慢綜合征和慢快綜合征。

本例患者術(shù)前未服用抗心律失常藥物的情況下，平均心率僅49 bpm，最長RR間期為3.16 s，且與房顫無關(guān)，并有相應(yīng)癥狀，應(yīng)考慮慢快綜合征，在推薦患者接受導(dǎo)管消融前應(yīng)告知患者及家屬術(shù)后很可能需要植入永久起搏器。

此外，既往研究中仍有少數(shù)在隨訪過程中因持續(xù)存在的長間歇而最終選擇植入起搏器。也就是說，房顫相關(guān)快慢綜合征患者即使消融成功，術(shù)后仍有植入永久起搏器的風(fēng)險(xiǎn)，要求我們應(yīng)對這類患者提前告知風(fēng)險(xiǎn)并強(qiáng)化隨訪。盡管2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融專家共識將房顫相關(guān)快慢綜合征患者接受房顫導(dǎo)管消融列為Ⅱa類推薦，但是證據(jù)級別仍為B級，這一推薦的合理性需要更大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)和注冊研究予以證實(shí)。

作者單位：阜外華中心血管病醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心臟中心