王海波教授

保乳手術(shù)（breast conserving treatment, BCT）是目前早期浸潤(rùn)性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，但是對(duì)手術(shù)切緣的界定始終存在爭(zhēng)議。2014年外科腫瘤學(xué)會(huì)（Society of Surgical Oncology，SSO）和美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）頒布了《Ⅰ、Ⅱ期浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)的切緣指南》。該指南推薦“無(wú)墨水染色”為安全切緣，建議采用“切緣無(wú)腫瘤累及”作為浸潤(rùn)性癌的安全手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)；并指出在臨床實(shí)踐中采用比無(wú)瘤切緣更廣泛的切緣并無(wú)必要。

2017年11月公布的第3版NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南提出：對(duì)于乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）患者，推薦的保乳手術(shù)切緣距無(wú)瘤邊緣距離至少為2mm，且建議患者保乳術(shù)后接受患側(cè)乳房全乳放療，可降低同側(cè)乳房的乳腺癌復(fù)發(fā)率。對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌患者，強(qiáng)調(diào)保乳手術(shù)必須保證切緣陰性，首次切除切緣陽(yáng)性的患者建議擴(kuò)大切除范圍直至切緣陰性或者改行全乳切除術(shù)。浸潤(rùn)性乳腺癌的手術(shù)安全切緣仍依據(jù)2014年的SSO/ASTRO指南，推薦“無(wú)墨水染色”為安全切緣。

然而在2017年12月舉行的第40屆圣安東尼奧乳腺論壇（SABCS）上，在2014年SSO/ASTRO指南基礎(chǔ)上的最新薈萃分析（文稿號(hào)：GS5-01）表明，“切緣無(wú)腫瘤累積”并非最佳手術(shù)切緣選擇策略，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期浸潤(rùn)性乳腺癌，手術(shù)切緣寬度≥2mm與同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低具有相關(guān)性。提示臨床實(shí)踐中可采用比無(wú)瘤切緣略廣泛（2～5mm寬度）的切緣作為安全手術(shù)切緣選擇。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)2017年版乳腺癌診治指南與規(guī)范中，對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)治療切除范圍的建議為：乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周?chē)欢ǚ秶娜橄俳M織,并根據(jù)腫瘤位置和乳腺厚度決定是否切除部分皮下組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。借鑒多數(shù)指南和共識(shí)，將 “墨染切緣處無(wú)腫瘤”定義為“陰性切緣” ，而“陽(yáng)性切緣”是指墨染切緣處有DCIS或浸潤(rùn)性癌侵犯。且指南明確提出：所有浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)后的患者通過(guò)全乳放療都可以降低2/3的局部復(fù)發(fā)率，強(qiáng)調(diào)了保乳術(shù)后全乳放療的重要性。

同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)是保乳術(shù)后最常出現(xiàn)的問(wèn)題，早期乳腺癌再切除率可高達(dá)10～25%，且再切手術(shù)可能導(dǎo)致其他治療（如放療或化療）延遲，并給患者帶來(lái)心理壓力、二次手術(shù)傷害以及費(fèi)用增加等影響。正確選擇安全手術(shù)切緣可顯著降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率，以最大限度減少不必要的手術(shù)。

實(shí)際上，切緣無(wú)腫瘤累計(jì)很大意義上是病理學(xué)觀點(diǎn)。對(duì)于切緣選擇的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床手術(shù)中很難嚴(yán)格保證，臨床醫(yī)生在手術(shù)實(shí)踐操作中往往更傾向于切除范圍略大于腫瘤累及范圍。在降低保乳術(shù)后同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率、保證安全的同時(shí)，合理選擇安全手術(shù)切緣、避免過(guò)度治療以及保證術(shù)后乳腺外形完美是保乳手術(shù)的初衷及意義所在。近年來(lái)針對(duì)保乳手術(shù)切緣的研究成果，能幫助臨床醫(yī)生在手術(shù)中更合理的選擇切除范圍，更好地平衡了手術(shù)安全和乳房外形兩個(gè)目標(biāo)，有助于保乳手術(shù)方式的推廣。

關(guān)于乳房重建和放療的時(shí)機(jī)，目前已有較明確的指南。2017年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范及NCCN指南均指出，明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，建議考慮進(jìn)行延期重建或分期乳房重建。

當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴(kuò)張和植入物即刻重建時(shí)，建議先放置組織擴(kuò)張器，在放療開(kāi)始前或結(jié)束后更換為永久性假體。假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥。如果組織擴(kuò)張器置換為永久假體在放療結(jié)束后進(jìn)行，中國(guó)專家建議在放療后6個(gè)月左右，待放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露。因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴(kuò)張器和植入物的重建方法，而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是乳腺外科治療的重大進(jìn)展。前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢陰性的早期乳腺癌患者，可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），減小了手術(shù)范圍，避免了淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而針對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性患者是否選擇腋窩淋巴結(jié)清掃仍存在爭(zhēng)議。

對(duì)于腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，2011年SABCS上國(guó)際乳腺癌研究組首次發(fā)布了IBCSG23-01臨床試驗(yàn)的5年隨訪結(jié)果：在僅存在前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者中，不進(jìn)行ALND沒(méi)有對(duì)生存產(chǎn)生不利影響，這樣的患者不接受ALND可以消除手術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥。在2017年SABCS上更新了9.8年隨訪結(jié)果：對(duì)于無(wú)臨床腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤小于5cm、前哨淋巴結(jié)活檢示一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的早期乳腺癌患者：未接受ALND的患者，9.8年無(wú)病生存率為75%（95% CI 72%～81%）；接受ALND的患者，9.8年無(wú)病生存率為75%（95% CI 71%～79%）。中位隨訪時(shí)間9.8年的結(jié)論與5年隨訪結(jié)論完全一致：對(duì)于僅伴前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的cT1-2N0M0乳腺癌患者，腋窩清掃相比無(wú)腋窩清掃無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，兩組患者的無(wú)病生存率無(wú)顯著差異。

對(duì)于腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，ALND曾經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)的治療選擇。而2014年公布的ACOSOGZ0011試驗(yàn)和AMAROS試驗(yàn)結(jié)果均提示：對(duì)于伴有1～2枚SLN陽(yáng)性的乳腺癌患者，腋窩放射治療是可代替ALND的最佳選擇，可以在不影響無(wú)病生存率和總生存率的前提下提高患者的生活質(zhì)量；當(dāng)臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性或有超過(guò)2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，ALND是必不可少的。

2017年11月公布的第3版NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南中提出，對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，若穿刺病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需進(jìn)行ALND；若穿刺病理陰性，則進(jìn)一步行SLN活檢。對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，SLN活檢陰性或僅有微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，可不進(jìn)行ALND。對(duì)于SLN活檢宏轉(zhuǎn)移患者，若能同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)，也可不進(jìn)行ALND，即：乳腺腫瘤原發(fā)灶為T(mén)1或T2期；僅有1-2枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性；行保乳手術(shù)；保乳術(shù)后行全乳放療；未接受術(shù)前新輔助化療治療。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)2017年版乳腺癌診治指南與規(guī)范中，對(duì)于SLN活檢陽(yáng)性乳腺癌患者的腋窩處理方案作出以下建議。對(duì)于未接受過(guò)新輔助治療的臨床T1-2期、臨床SLN為陰性、但病理1~2枚SLN宏轉(zhuǎn)移且會(huì)接受后續(xù)進(jìn)一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者, 可免除ALND。對(duì)于接受乳房切除術(shù)的1~2枚SLN結(jié)宏轉(zhuǎn)移患者，如果ALND獲得的預(yù)后資料不改變治療決策、且患者同意不行ALND，腋窩放療可以作為ALND的替代治療。SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時(shí)，可不施行 ALND；SLN微轉(zhuǎn)移且后續(xù)僅行全乳切除無(wú)放療時(shí),腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。

近年來(lái)關(guān)于SLN陽(yáng)性乳腺癌患者的腋窩處理與預(yù)后研究結(jié)論的得出，對(duì)于臨床實(shí)踐有重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。對(duì)于僅有1或多枚SLN微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，放棄ALND可不產(chǎn)生不良結(jié)局，并可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和ALND術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于僅有1-2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，通過(guò)結(jié)合術(shù)后放療和綜合治療，也可選擇不進(jìn)行ALND。

專家簡(jiǎn)介

王海波教授

主任醫(yī)師，博士生研究生導(dǎo)師

青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療中心主任 

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺專業(yè)培訓(xùn)專家委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病分會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)乳腺整形分會(huì)常務(wù)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)乳腺分會(huì)副主任委員

山東省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌分會(huì)副主任委員

山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺、甲狀腺專業(yè)分會(huì)副主任委員

山東省醫(yī)學(xué)會(huì)外科專業(yè)分會(huì)乳腺學(xué)組副組長(zhǎng)

青島市醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺專業(yè)分會(huì)主任委員