要點(diǎn)：腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的一種類(lèi)型。其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，只是其病變發(fā)生頸和腦動(dòng)脈。所以，膽固醇與腦梗死也密切相關(guān)。降低膽固醇也能減少腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

腦梗死是腦卒中的一種類(lèi)型，是一種令人談虎色變的兇險(xiǎn)疾病，俗稱(chēng)為腦中風(fēng)或簡(jiǎn)稱(chēng)中風(fēng)。腦卒中是全世界第二大死亡原因，但在中國(guó)已成為第一大死亡原因。由于本病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點(diǎn)，所以醫(yī)學(xué)界把它同冠心病、癌癥并列為威脅人類(lèi)健康的三大疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)平均每12秒就有一人發(fā)生卒中，每21秒就有一人死于卒中，嚴(yán)重危害我國(guó)中老年人的健康和生命。若以總?cè)丝?3億計(jì)算，我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例約200萬(wàn)人，每年死于腦卒中超過(guò)150萬(wàn)人。在存活的病人中，75%至80%會(huì)留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過(guò)四成。目前全國(guó)現(xiàn)有得過(guò)腦卒中后存活下來(lái)的人超過(guò)700萬(wàn)，每年腦卒中的直接醫(yī)療費(fèi)用約400億元人民幣。正因?yàn)樾蝿?shì)如此嚴(yán)峻，我國(guó)自2007年開(kāi)始，把每年的11月20日定為“卒中教育日”。

腦卒中由于供應(yīng)大腦的動(dòng)脈血管突然發(fā)生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。腦卒中分為兩種類(lèi)型：缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（圖17-1）。導(dǎo)致出血性腦卒中（俗稱(chēng)“腦溢血”）的主要原因是高血壓，而導(dǎo)致缺血性腦卒中（俗稱(chēng)“腦梗塞”）的首要原因是膽固醇水平升高所誘發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化。

圖17-1 出血性腦卒中和缺血性腦卒中

腦梗死是指突然發(fā)生的腦組織局部供血?jiǎng)用}血流灌注減少或血流完全中斷，停止供血、供氧、供糖等，使該局部腦組織崩解破壞。主要原因?yàn)椋孩賱?dòng)脈粥樣硬化所致血栓栓塞；②心臟來(lái)源的栓子所致腦栓塞；③各種原因引起的血管炎、血管損傷以及外傷等。腦梗死占腦卒中病人總數(shù)的70%-80%，主要包括腦血栓形成和腦栓塞（圖17-2）。前者由于腦動(dòng)脈系統(tǒng)中的粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織局部動(dòng)脈血流灌注減少或中止所引起的局部腦組織壞死。

圖17-2 腦出血、腦栓塞和腦血栓

動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的大腦動(dòng)脈包括基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。受累的腦動(dòng)脈呈不同程度的管腔狹窄，并可因繼發(fā)改變加重管腔狹窄甚至閉塞，由此導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，腦組織因長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生萎縮，表現(xiàn)為腦回變窄，腦溝變寬、變深，實(shí)質(zhì)變薄，重量減輕。如果腦動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，導(dǎo)致腦組織供血急性中斷，將造成局部腦組織梗死，梗死的腦組織（梗死灶）在頭部CT檢查下呈灰白色（圖17-3）。腦卒中常見(jiàn)預(yù)兆依次為：（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。（2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。（3）暫時(shí)性吐字不清或講話(huà)不靈。（4）肢體無(wú)力或活動(dòng)不靈。（5）與平時(shí)不同的頭痛。（6）不明原因突然跌倒或暈倒。（7）短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化。（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無(wú)力。（9）惡心嘔吐或血壓波動(dòng)。（10）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。（11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動(dòng)。（12）雙眼突感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事物。

圖17-3 腦梗死頭部CT片。

顯示的腦組織梗死灶

（虛線(xiàn)所圈的灰白色區(qū)域）。

對(duì)9項(xiàng)隊(duì)例研究和58項(xiàng)有關(guān)血膽固醇和腦卒中的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明LDL-C水平每降低1.0mmol/L，缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性下降15%（6%至21%），出血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性升高19%（10%至29%）?，F(xiàn)有的流行病學(xué)資料提示，血膽固醇水平與腦卒中之間存在復(fù)雜的非線(xiàn)性關(guān)系，且與不同亞型腦卒中的關(guān)系顯然不一樣。

腦動(dòng)脈比冠狀動(dòng)脈在一定程度上更能抵抗膽固醇所致的動(dòng)脈粥樣硬化。血脂異?；颊甙l(fā)生腦卒中可能不是直接由腦動(dòng)脈內(nèi)皮損害所致，而很可能是由腦動(dòng)脈近端支如頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)引起的栓塞。通過(guò)對(duì)750例院內(nèi)死者尸檢發(fā)現(xiàn)，腦梗死仍以腦內(nèi)較大動(dòng)脈(直徑0.2 -6mm)粥樣硬化為主，并且有不同程度的基底動(dòng)脈狹窄，這些病理改變與血清總膽固醇呈正相關(guān)。

一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)探討他汀類(lèi)藥物防治腦卒中的益處，觀(guān)察到他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀80mg/d）具有預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用。所以，他汀類(lèi)藥物是卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防降脂治療中的主要藥物，他汀類(lèi)藥物預(yù)防缺血性卒中獲益的趨勢(shì)與預(yù)防冠心病事件獲益的趨勢(shì)一致。

斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究經(jīng)過(guò)5.4年的隨訪(fǎng)治療，觀(guān)察到他汀治療組總膽固醇及LDL-C分別降低25%及35%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)辛伐他汀使腦卒中的發(fā)生率顯著下降。膽固醇與缺血復(fù)發(fā)研究是第一項(xiàng)將缺血性腦卒中和出血性腦卒中作為觀(guān)察終點(diǎn)的他汀臨床試驗(yàn)，研究表明患有心肌梗死并膽固醇低于6.22 mmol/L的患者接受普伐他汀治療后，經(jīng)5年隨訪(fǎng)，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降32%，且所有類(lèi)型的缺血性腦卒中均呈下降趨勢(shì)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)年齡65~75歲的1283例患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降40%；在576例絕經(jīng)后的女性患者中，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降56%；普伐他汀可使既往有冠狀動(dòng)脈再通的心肌梗死患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降39%。在這兩項(xiàng)研究中，接受他汀類(lèi)藥物治療的患者出血性腦卒中的危險(xiǎn)性沒(méi)有增加。大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用他汀藥物積極進(jìn)行調(diào)脂治療，使LDL-C降低極低，也沒(méi)有引發(fā)腦出血增加^[5]。

對(duì)16,704 例成人在急性缺血腦卒中而住院的患者進(jìn)行分析，所有患者均未接受過(guò)降脂治療，出院進(jìn)有4032(24%)患者接受了他汀治療，觀(guān)察出院后6個(gè)月時(shí)的臨床終點(diǎn)事件。結(jié)果表明，服用他汀組臨床事件發(fā)生率為5.1%,而未服用他汀組事件發(fā)生率為7.6%。該研究結(jié)果提示，盡住院期間早服用他汀進(jìn)行降脂治療可獲得顯明的臨床益處。

血脂異常的治療是腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。美國(guó)卒中學(xué)會(huì)關(guān)于缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防指南建議，在合并腦卒中危險(xiǎn)因素的人群中使用他汀類(lèi)藥物。然而，在中國(guó)腦卒中患者服用他汀者僅占24%。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療。

新近有一項(xiàng)以患者為中心研究評(píng)估中風(fēng)病人自我選擇和他汀治療的主要效果(PROSPER)的臨床終點(diǎn)研究結(jié)果表明，在住院時(shí)未使用他汀的缺血性卒中的老年患者中，出院后使用他汀與2年內(nèi)較低的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及大于近1個(gè)月的回家生活時(shí)間相關(guān)。中等強(qiáng)度他汀與高強(qiáng)度他汀治療的臨床療效相似。

降血膽固醇治療是腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。我國(guó)2016年修訂的中國(guó)成人血脂異常防治指南建議，針對(duì)缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防，在合并腦卒中危險(xiǎn)因素的人群中使用他汀類(lèi)藥物，必要時(shí)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。對(duì)于已患有腦梗死者，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化降膽固醇治療。