這個冬天，席卷全國的流感疫情風暴可謂是讓無數(shù)家長焦頭爛額。按說流感也算常見病、多發(fā)病，但正在大力推廣的家庭醫(yī)生好像并沒起什么作用，負責提供基本醫(yī)療服務的社區(qū)衛(wèi)生中心也門庭冷落，就只看到各大醫(yī)院兒科排起長隊，醫(yī)生供不應求，患者怨聲四起。這到底是哪兒出了問題？

幾日前，中心主任朱恒鵬老師接受了央視新聞的采訪，深入剖析了此次公共衛(wèi)生事件的成因，并提出了應對策略。在中國，流感應對本不應如此棘手，問題的根源還是要從現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的身上找，歡迎大家參與討論。

這次流感當然不是一個好事,如果從另一方面解讀,它暴露了現(xiàn)行醫(yī)療服務體制存在很大的問題——基層醫(yī)療的服務能力非常薄弱，在解決常見病、多發(fā)病方面的業(yè)務能力是萎縮的。流感對于中國人來說不是一個大病，每年都會有流感爆發(fā)，除了體弱多病的老人得流感會致命；對于其他人來說，流感也許會耽誤工作，但不會致命。這樣一個常見病、多發(fā)病，應該是基層醫(yī)生能夠應對的，但這次的集中爆發(fā)一方面說明我們基層醫(yī)生太弱，無力應對流感疫情；另一方面也暴露出兒科醫(yī)生的嚴重短缺，事實上，即便是二三級醫(yī)院也很難應對這種集中的流感爆發(fā)。

二三級醫(yī)院的兒科很薄弱。兒科醫(yī)生的短缺是最近幾年經(jīng)常被報導的事件，它的原因說起來很簡單，就是兒科醫(yī)生的收入嚴重偏低。很多科室都很辛苦，在辛苦程度一樣的情況下，如果兒科收入偏低，大部分醫(yī)生就不愿意到兒科了。公立醫(yī)院醫(yī)生的合規(guī)收入由四個部分組成，前三項是：崗位、薪級和津補貼，這三項國家有統(tǒng)一的制度，差別都不大。第四項是“績效工資”，通俗地講叫“獎金”。雖然在不同醫(yī)院、不同地區(qū)“績效工資”有一定的差異，但在醫(yī)院內(nèi)部的差異也不大，因為公立醫(yī)院院長給不同的科室確定獎金時，是按照級別、年資等確定的。因此兒科的績效和其他科室比如心血管內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科相比，差別并不大。一般來說，如果兩位醫(yī)生有同樣的年資，他們之間的獎金差別很小。就是說兒科醫(yī)生從院長那里拿到的錢，不管是崗位薪級、津補貼，還是績效，差距都不大，兒科的收入不應該偏低，那么收入偏低體現(xiàn)在哪？這就是一個我們不愿意說，但又不得不說的問題。

現(xiàn)在公立醫(yī)院不少醫(yī)生的主要收入不是院長發(fā)的這四項，而是回扣和紅包。紅包一般是外科大夫拿，可以理解為在醫(yī)療服務定價偏低，手術費太低的情況下，患者對醫(yī)療技術的一個自愿補償，有一定的合理性；回扣則主要來自于藥品和耗材，比如心血管支架，骨科用的鋼板、鋼釘?shù)取Ｋ幤泛秃牟牡幕乜垡话愫芨?，這導致不同的科室拿到的回扣差別很大，比如心內(nèi)、骨科、腫瘤內(nèi)科的回扣很高。因此手術多，藥品耗材用得多的科室，醫(yī)生的實際收入就明顯高。

兒科的悲催之處在于：第一、藥品很少，兒科醫(yī)生也不敢輕易給兒童過度用藥，耗材也少，高值耗材尤其少；第二、兒科手術很少，因為兒科90%的病都是常見病、多發(fā)病等小病。這兩點導致兒科醫(yī)生無紅包和回扣可拿，因此實際收入很低。從實際收入看，假如三甲醫(yī)院的院長一年給兒科主任醫(yī)師的薪資有40萬，心內(nèi)、骨科、腫瘤內(nèi)科的主任醫(yī)師也是拿四五十萬，差別不大。但如果考慮紅包和回扣，那些熱門科室的收入就能達到兒科醫(yī)生的三倍、五倍、甚至十多倍，這么大的差異，難怪沒人愿意當兒科醫(yī)生了，以上是從醫(yī)生的角度講，這里強調(diào)一點，不是所有的醫(yī)生都有紅包和回扣，低年資醫(yī)生很少。從醫(yī)院的角度講，因為兒科沒有多少手術、藥品和耗材，兒科醫(yī)院不賺錢，所以醫(yī)院也不熱心發(fā)展兒科。除了綜合性的二三級醫(yī)院國家要求必須設兒科，其他醫(yī)院并不愿意設兒科，即便設了兒科，也不是醫(yī)院的發(fā)展重點，比如在很多地區(qū)的三甲醫(yī)院，你會看到一塊牌子，上面寫著“晚上九點以后，兒科沒有門診”。這反映了我們的定價體系存在問題——同樣的技術，為什么兒科不賺錢？“醫(yī)療服務價格定價偏低”這個話很對，但是為什么定價偏低？能不能提高一點服務價格？

當然應該提，但是很難。因為公立醫(yī)院醫(yī)生是“鐵飯碗”，有國有事業(yè)編制身份，有統(tǒng)一的人事薪酬制度，所以公立醫(yī)院醫(yī)生的收入跟醫(yī)療服務價格并不掛鉤?！拌F飯碗”意味著“大鍋飯”，收入低，你要想拿高收入，就得自己去市場上闖蕩，要擔失業(yè)的風險；又想拿鐵飯碗，又想有高收入，天下沒有這種好事。這就帶來另外一個話題——通過提高醫(yī)療服務價格給醫(yī)生漲錢是不現(xiàn)實的。而且我們的國有單位工資是聯(lián)動的，舉個例子，比如現(xiàn)在在職醫(yī)生的合法收入是20萬，我們給他漲到50萬行不行呢？可以，醫(yī)生很辛苦，漲到50萬也合理。但是如果給在職醫(yī)生大幅度漲工資，退休的醫(yī)生會不會要求提高退休金呢？肯定會。那么退休的公務員、退休的老師、退休的軍人和警察要不要求漲退休金？肯定也要求。國有單位之間存在著工資攀比，一個群體提高工資，另外的群體就必須提高；在職職工提高工資，退休職工就必須提高退休金。所以從這個角度看，在保持醫(yī)生是“鐵飯碗”、是公職人員的情況下，醫(yī)生的合法收入沒法顯著提高，這也解釋了二三級醫(yī)院的兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)象——合法的收入不能提高，灰色的收入拿得太少。

基層這件事說起來很尷尬，咱們這一輪醫(yī)改的目標是保基本、強基層、建機制，但是我們采取了一個錯誤的方式，我們把基層醫(yī)生的收入全包起來了，就是財政全額撥款、收支兩條線。現(xiàn)在基層醫(yī)生的工資是政府全額包的，像北京、天津這樣的發(fā)達地區(qū)，社區(qū)醫(yī)生一年的收入大約在十萬，而在一些欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生院，編制內(nèi)醫(yī)生的年收入也能達到5萬。

大家可能認為基層醫(yī)生的工資被全額保障是一個好事。但接下來的問題是，既然給你全額發(fā)工資了，你就要保證他干活。于是基層醫(yī)生要干12個公共衛(wèi)生項目，比如給老年人定期做家訪、做體檢，進行慢病管理、健康教育，提供婦幼保健等，這12項任務又細分成上百項具體內(nèi)容。那么怎么證明他干了呢？就要進行考核，讓他們填表，這導致基層醫(yī)生大量的工作陷入填表中。比如近兩年推行的家庭醫(yī)生，醫(yī)生上門和服務人群進行簽約時需要簽紙質(zhì)合同。你可以算一下，按我們國家的規(guī)劃，一個基層醫(yī)生服務1000人口，一個醫(yī)生上門，看合同，簽約，返回，這得花一個多小時吧？這么算下來，基層醫(yī)生還有時間接待剛才我們說的流感患者嗎？更糟糕的是，即便基層醫(yī)生花了大量時間去填表，這個工作還是太繁重了，他們不僅要給每個服務的社區(qū)居民建立紙質(zhì)的健康檔案，還要把紙質(zhì)檔案錄入到電腦里，另外一些具體的工作項目，像婦幼保健、兒童體檢等，都要填表。實際上，他們沒有精力真正做完這些工作，所以只好在報表上造假。此前我講很多社區(qū)大夫在“假干活”，后來，一個社區(qū)的主任給我打電話說：“朱老師你說的不對，我們不是假干活，我們是干假活；假干活不累，干假活很辛苦的”。這解釋了前兩天出現(xiàn)的所謂“5億老百姓有了家庭醫(yī)生”的虛假成績單，你想想這一年內(nèi)完成5億份家庭醫(yī)生簽約任務是多大的工作量？除了造假還有什么辦法？

這還導致了另外一個現(xiàn)象——真正有臨床技術的，能夠給老百姓看病的社區(qū)大夫不愿意干這種活。就像他們自己所說，如果天天做這些報表，用不了一年兩年，他們的醫(yī)術就全部荒廢了。所以，凡是有能力的醫(yī)生都流失了，他或者出去單干了，更多的則被二三級醫(yī)院挖走了，留下的醫(yī)生忙于填報表，當真正的流感疫情來了，這個事情就暴露了——實際上基層能看病的醫(yī)生很少了，留下的醫(yī)生看不了病。我為什么要講得這么細呢？因為這反映了我們過去醫(yī)改政策一個很大的問題，旱澇保收保工資，好像是好事。但是為了防止你偷懶，給你設定了任務；為了保證你完成任務，就對你考核；為了應對考核，就讓你填報表，這最終導致了你沒精力，沒能力干活。

其實看國際經(jīng)驗，這個事情說起來很簡單。在世界范圍內(nèi)，凡是醫(yī)療服務體系做得好的國家，都有一個很好的社區(qū)醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療隊伍。其中做得最成功的是英國，他們有一個全科醫(yī)生隊伍，或者叫家庭醫(yī)生。英國的全科醫(yī)生完成了90%的門診、急診和日間手術，在這90%中只有10%轉(zhuǎn)診到了醫(yī)院。所以英國老百姓的常見病、多發(fā)病、小病和日間手術80%多都是由社區(qū)醫(yī)療隊伍完成的。

但是我要強調(diào)一下，英國家庭醫(yī)生隊伍的成功有幾個關鍵的制度安排：第一、英國的全科醫(yī)生診所絕大多數(shù)都是私人診所，按中國人的說法是“個體戶”。按照英國的說法“全科醫(yī)生是私人執(zhí)業(yè)的獨立簽約者”，他也和政府簽合同，但不會考核得那么細。比如我來提供這個社區(qū)的醫(yī)療服務，社區(qū)的居民誰愿意讓我當家庭醫(yī)生，誰就和我簽約。只要簽約了，政府就會支付我一個人頭費，而該居民的門急診和小病的費用都從這個人頭費里出。如果他的病我看不了，我會把他轉(zhuǎn)診到醫(yī)院去，人頭費會支付醫(yī)院看病的部分費用。這么安排的目的是讓家庭醫(yī)生盡可能把患者留下，這樣人頭費就歸我了；如果我把他轉(zhuǎn)到醫(yī)院去，我得掏錢，這是防止推諉。但是也有可能出現(xiàn)另一種情況，我不擅長治療患者的這個病，但我為了省錢拒絕轉(zhuǎn)診，這就耽誤了患者的病情，于是有另一個制度安排來防范這種情況，這就是家庭醫(yī)生由患者自己選擇。比如說，我是家庭醫(yī)生，今年你和我簽約了，政府把你的人頭費給我了，那你今年的常見病、多發(fā)病都由我負責；但如果我無法治療你的病，卻為了省錢拒絕給你轉(zhuǎn)到醫(yī)院，你對我不滿意，明年你就不和我簽約了，我也就拿不到這份錢了。

所以，英國通過三個機制安排來保證社區(qū)大夫好好干活。第一、社區(qū)大夫是個體戶，就是私人執(zhí)業(yè)，他要靠他的醫(yī)術和服務吸引患者；第二、社區(qū)居民有自主選擇權(quán)，誰的服務好，他就和誰簽約；第三、通過人頭費的方式，控制費用上限，一個患者一年人頭費比如說是800英鎊，所以今年在我這看病的費用從這800英鎊里面出，如果患者轉(zhuǎn)到醫(yī)院我還要出錢，這樣總費用就控制住了。當然，這個費用設計是比較科學的，不同的年齡段、不同情況的患者，他的人頭費是不一樣的。年輕患者低，而老年人，特別有老年病的，人頭費會高一點。所以通過這三個機制，個體執(zhí)業(yè)、競爭、人頭費封頂，來保證醫(yī)療費用既能控制，又能使醫(yī)生積極地干活。

英國的這個體制從二戰(zhàn)之后開始發(fā)展，用了70來年的時間加以完善，其他國家和地區(qū)普遍沒有這么完善，比如說日本、以及中國香港和臺灣，但是他們的門急診也是80%以上由診所來完成的。日本的診所99%是私立的，臺灣的診所97%是私立的，而香港可以說滿大街都是診所，特別是中醫(yī)診所。所以各國的數(shù)據(jù)都表明，作為家庭醫(yī)生，作為最靠近老百姓的診所，作為為老百姓治療常見病、多發(fā)病、流感的醫(yī)生，都是以私人執(zhí)業(yè)，以個體診所的形式存在的，他們通過優(yōu)良的服務，以及相對合理的價格來吸引患者。比如日本有大量的婦產(chǎn)診所，一個醫(yī)生帶著幾個護士就能完成接生的手術。當然有人會問這些診所可靠嗎？如何保障醫(yī)療服務質(zhì)量？實際上，這些國家和地區(qū)都不是通過控制診所數(shù)量來保障醫(yī)療服務質(zhì)量的，他們控制的是醫(yī)生的資質(zhì)。一個人想當醫(yī)生必須醫(yī)學院畢業(yè)，做過住院醫(yī)，通過臨床培訓，考到醫(yī)師執(zhí)照。如今在發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)生一般都是醫(yī)學博士，再加上住院醫(yī)培訓，一般得需要10年以上，這樣培訓出來的醫(yī)生的水平是可以放心的，因為醫(yī)生花了10多年的時間才拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，他們對于自己的品牌和聲譽是很愛惜的，在這種情況下，對于醫(yī)生開診所就不需要行政審批了。其實，政府只用把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理好，醫(yī)生開診所的時候會自然考慮老百姓的需求——哪里的老百姓多，哪里老百姓看病方便，他就在哪里開診所，因此這樣診所布局也很合理。

咱們現(xiàn)行的公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心的布局其實是衛(wèi)生部門坐在辦公室里想出來的，他們認為每個社區(qū)都有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，老百姓在家門口看病很方便。但是，老百姓實踐下來發(fā)現(xiàn)并不方便。為什么？大家早上八點半出門上班，公立社區(qū)中心的醫(yī)生也上班；大家下午五點半下班回家，醫(yī)生也下班回家了。這直接地反映出，政府想當然地搞區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，開設社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的方案并不契合老百姓的需要。診所和社區(qū)服務中心開在哪里應該讓醫(yī)生去觀察、去探索，有些醫(yī)生天生就具有市場敏銳性，比如為什么一些高檔診所開在寫字樓里？因為寫字樓有大量的人在工作，上班之余下樓就能看個病，是不是很方便？當然，有些醫(yī)生第一次開診所時門庭冷落，那他就關門，另尋位置，這不就是私立診所的好處嗎？有生意就干下去，沒生意就換位置。

我們現(xiàn)在也有一些水平不錯的公立社區(qū)中心，比如北京的德勝門社區(qū)中心、方莊社區(qū)中心、月壇社區(qū)中心，但是老百姓看病不一定方便。比如在我旁邊500米之內(nèi)就有一個三甲醫(yī)院，而這個社區(qū)中心離我超過1000米，我為什么要去社區(qū)？所以政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃思路要改一改，政府官員坐在辦公室里的想象，是趕不上老百姓的需求變化的。因為人口是流動的，特別在北京、上海這些大城市，有一句話叫“人戶分離”——你的戶口在朝陽，你卻在東城西城或者海淀工作。在這種情況下，政府按照戶口去規(guī)劃衛(wèi)生布局是不切合老百姓需要的，那政府能不能按照人口的實際流動進行布局呢？不能，因為人口的實際流動太大，政府趕不上，能夠趕上變化的是讓醫(yī)生自己開診所——哪的患者多，醫(yī)生就去哪里開診所。所以我們要放開醫(yī)生，讓他們自由執(zhí)業(yè)，只要醫(yī)生獲得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，他就可以自由地開辦診所、門診部、日間手術中心這些醫(yī)療機構(gòu)。當然政府要行使監(jiān)管職能。監(jiān)管說起來很簡單，像香港開診所的醫(yī)生，都會把自己的博士學位證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書掛在墻上，現(xiàn)在有二維碼了，你可以要求醫(yī)生在顯眼處放二維碼嘛，手機一掃就知道醫(yī)生真假。如果放開醫(yī)生讓他自己去選擇執(zhí)業(yè)地點，他會根據(jù)市場的需求去開門診部、診所和日間手術中心。這個地方的老年患者多，就會開擅長給老年人看病的診所；那個小區(qū)都是年輕人，小孩子比較多，吸引的就是兒科和婦科大夫，這樣的布局能夠隨著人口的變化、疾病譜的變化隨時調(diào)整。至于醫(yī)療費用也很簡單，咱們現(xiàn)在建立了全民醫(yī)保，醫(yī)保支付其實也做得不錯，我們可以仿效英國的按人頭付費機制，根據(jù)每個人的年齡、身體狀況確定人頭費。這個小區(qū)的老人多，人頭費高一點；年輕人多，人頭費低一點。這里我補充一點，剛才我提到社區(qū)大夫的工資由財政包了，財政還會給12項公衛(wèi)項目撥款，2018年的公共衛(wèi)生費用已經(jīng)漲到每個居民55塊錢了，家庭醫(yī)生也有費用，那我們完全可以把這些錢加到醫(yī)保中。比如說我是一個社區(qū)大夫，我在這兒開了診所，如果醫(yī)保把人頭費、公衛(wèi)費用、家庭醫(yī)生費用都給我，你今年的病我就包了。當然超出基本醫(yī)療服務的項目，比如你要做美容，做一些牙科項目，你就自己掏錢。為了防止有些人過度就醫(yī)，每次收個20元的自費掛號費控制一下。

我剛才說這么多，是想表達一個很簡單的意思，有很多成功的經(jīng)驗可供我們借鑒，英國的經(jīng)驗就很好。有人跟我說英國太遠，而且不是一個地區(qū)，不是一個民族，不是一樣的文化傳統(tǒng)，我們不好學。那我們可以學一下日本，日本和我們相似性比較大；有人又說日本和我們也不是一個民族、不是一個文化，可能借鑒起來也有難度，那我們就學臺灣，臺灣和我們同文同種，它的醫(yī)療服務體系和大陸有很大的相似性，可以學的很多。當然在學的過程中，我們要根據(jù)自己的實際情況做一些改良。我個人覺得這個問題說難很難，中國醫(yī)改已經(jīng)進行八年了，政府投入了巨額資金，但老百姓看病還是不方便；但這個問題說不難也不難，總書記在十九大上有兩句話讓我印象很深：第一句話，“堅決破除一切不合時宜的思想觀念”。現(xiàn)在有人認為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不能私立，要財政養(yǎng)，這就是不合時宜的思想觀念；第二句話，“突破利益固化的藩籬”。什么叫利益固化？衛(wèi)生部門管著社區(qū)中心的財政撥款，管著社區(qū)中心的人員編制，管著社區(qū)中心的主任任命，這個權(quán)力說起來挺有當官的感覺，對吧？現(xiàn)在通俗地講，很嗨的。但是這種權(quán)力最后還是得放棄，畢竟發(fā)展到今天，要讓老百姓有獲得感，老百姓滿意我們才能長治久安。所以如果按照十九大的要求，破除一切不合時宜的思想觀念，突破利益固化的藩籬，我想這個改革其實也不難。

其實無論是對于流感還是慢性病，我剛才說的這套制度都有很大的優(yōu)勢。比如說，今年醫(yī)保把你們?nèi)业娜祟^費都給我了，那如果今年你們?nèi)叶嫉昧肆鞲?，我就會很辛苦，掙的錢就會減少。于是為了防范這個，我會提前做預防。作為一個醫(yī)生，冬天來了我就知道容易出流感，甚至能夠通過我的專業(yè)優(yōu)勢提前知道可能出現(xiàn)哪種流感，我會提前建議你們注射流感疫苗。比如我晚上看天氣預報，一看明天要降溫，我就會打電話給易患流感的人群，或者在微信群里提醒大家明天要降溫了，出門要加件衣服，建議老年人和孩子不要到人多的地方去。雖然家庭醫(yī)生這樣做展現(xiàn)出來的是對你我的關心，但是他也會得到利益，只要少一個人得流感，他的工作量就會下降，他的收入就會增加。慢病管理也是這樣的，如果一個老人得了慢病，比如說糖尿病、高血壓。假設他一年的醫(yī)藥費用是3千元，政府把這3千元錢給我了，說今年他的糖尿病高血壓就指這3千元錢，我是不是會定時提醒老人按時吃藥？這樣老人的病就不會日趨嚴重，控制得好，我的收入也就提高了。

我可以舉個自己的例子，我現(xiàn)在得了小病，比如感冒、頭疼腦熱，我不會去公立醫(yī)院，我找了兩家私營診所繳納會員費，一般一個門診是500塊錢，會員打8折，就是400塊錢。我可以提前預約，預約后去檢查最多等20分鐘，檢查的時候醫(yī)生一般會和你聊20分鐘。等我回家以后，醫(yī)生會定期給我發(fā)微信，問我吃藥的狀況，比如你感冒好了沒有？咳嗽是不是輕了？我在微信里和他描述一下癥狀，他會建議要不要調(diào)一下藥。你會想這些醫(yī)生為什么服務態(tài)度這么好？他們也是公立醫(yī)院出來的，其實就是機制變了。第一、他們是私營診所，要通過服務留住患者，我一年交幾千的會員費，每次去的話還要交錢，如果他沒有好的服務態(tài)度，肯定無法留住患者。再者，如果我今年沒得一點病，他的會員費就全賺了。我現(xiàn)在常用的那位醫(yī)生原先是北京一家部署醫(yī)院的，一位高年資的主治，30多歲的女大夫，感冒咳嗽她都可以看，服務態(tài)度特別好。醫(yī)生還是那個醫(yī)生，但如果你去公立醫(yī)院會有這種待遇嗎？別說等待時間短，更別說你離開醫(yī)院后還有人給你發(fā)微信，不斷地問候。但是我剛才說的費用高不高呢？其實不高，每年的會員費幾千塊錢，每次的掛號費四百，看似是不低，但他開藥很少，平均開藥不超過80塊錢，也就說一般花不到五百塊錢。公立醫(yī)院的掛號費雖然可能只有一百，但是北京的均次門診費用是多少呢？是五百、六百。如果均次門診費用是五百，我在私立醫(yī)院的掛號費是四百，吃了八九十塊錢的藥；而我在公立醫(yī)院掛號費只有一百來塊錢，卻吃了四百塊錢的藥，你說哪個好？ 

英國的機制很復雜，他會根據(jù)你的年齡、疾病狀況確定人頭費。比如人頭費最低的就是年齡在18歲到55歲的人，因為他們一般很少患病。再比如說有的老年人什么病沒有，費用就低；有的老年人有糖尿病、高血壓，人頭費就高。另外，這個機制很靈活。英國的全科醫(yī)生有全科醫(yī)生協(xié)會，分布在各個層面，政府按層級往下?lián)芸睢Ｕ茸鲆粋€總的預算，比如今年咱們拿出2000億英鎊，2000億中1200億用于住院、800億用于全科，這個預算要在議會通過，就確定下來。然后政府把全科的800億給全科醫(yī)生協(xié)會，具體怎么分由醫(yī)生說了算，因為協(xié)會的理事會長都是醫(yī)生選的。接下來，全科醫(yī)生協(xié)會把各地的分會召集起來分這八百億，具體有很多分錢的依據(jù)，比如歷史數(shù)據(jù)等。然后各地拿了再往下分，這叫醫(yī)生自治。就是說，總盤子由議會定，實際等于由老百姓定；然后醫(yī)生你自己談判，這個時候醫(yī)生沒法和政府討價還價，也沒法埋怨政府了。議會定了兩千億，這兩千億是老百姓的意見，你怎么會去和老百姓吵？然后全科的八百億在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)生群體之間分，分多少由醫(yī)生協(xié)會自己協(xié)商敲定。另外英國允許醫(yī)生提供增值服務，如果你覺得錢不夠，你可以開牙科、開美容診所，增加收費服務。

為了減少你沒事亂去，每一次要交點錢。英國很少，可能只要兩三英鎊。主要是有些退休的老頭老太太，沒事愛找醫(yī)生聊天。你們不要認為這是笑話，在臺灣，60%的家庭醫(yī)生都有過這種經(jīng)歷，大量退休的老頭老太太去找醫(yī)生聊天，這是很煩人的事。

就是我們前面說過的，第一他可能醫(yī)術不行，第二他沒有時間，也沒有激勵。按現(xiàn)在政府定的，家庭醫(yī)生每次上門服務只有八塊錢。如果他不上門，你自己去也一樣，這八塊錢是你出一塊，醫(yī)保出七塊，或者你出兩塊，醫(yī)保出六塊。費用很便宜，但他看不了病，你也很難信任他。我覺得，如果經(jīng)濟條件可以，可以找一些私營診所，我去的診所，門診費用比較高，但其實我今年就去了兩次。不去診所看，打電話、微信也都很方便，比如說我最近眼睛不舒服，我拍個照片發(fā)給他，他就看一看。如果需要買藥，他就直接讓你去藥店買。如果需要他來看，他就會問你哪天有時間。他們有些醫(yī)生是專職，還有些醫(yī)生是公立醫(yī)院出來偷偷兼職的。醫(yī)生醫(yī)術過硬，服務也很到位，這是私營診所的優(yōu)勢，對我們患者來說也是一個好的選擇。