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宋新娜，馮艷 青島大學(xué)附屬毓璜頂醫(yī)院 青島大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 加速術(shù)后康復(fù)理念是通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)。良好的營養(yǎng)狀況有利于患者減輕分解代謝，改善臨床結(jié)局，是加速術(shù)后康復(fù)的重要組成部分。術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)篩查和評估，對存在營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。但是在判斷營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)或方法上存在一定爭議，而且執(zhí)行情況也不樂觀?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充因其操作方便、易于管理、并發(fā)癥少、患者依從性好，已經(jīng)成為營養(yǎng)干預(yù)的首選途徑，術(shù)前至少持續(xù)7～10天。術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充不但使術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者因此獲益，對于術(shù)前體重下降的消化系統(tǒng)腫瘤患者，即使沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良也可以獲益。盡管免疫營養(yǎng)的作用已被證實(shí)，而且圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營養(yǎng)已成為共識，但是在等氮、等熱卡的情況下，術(shù)前免疫營養(yǎng)相對于通用配方營養(yǎng)的優(yōu)勢受到質(zhì)疑。目前沒有免疫營養(yǎng)的最佳組合和配方，而且普通配方制劑也含有一定的免疫營養(yǎng)成分，所以在術(shù)前營養(yǎng)制劑的選擇上要根據(jù)實(shí)際情況而定。 通訊作者：宋新娜，songxinna@163.com 原文參見：腫瘤代謝與營養(yǎng). 2017;4(3):359-363. 基于加速術(shù)后康復(fù)理念，良好的營養(yǎng)狀況對患者的康復(fù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而營養(yǎng)狀況的評估、營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施是必要的內(nèi)容。隨著特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的規(guī)范和推廣，口服營養(yǎng)補(bǔ)充在營養(yǎng)干預(yù)中的優(yōu)勢和作用被越來越多地認(rèn)識，且已經(jīng)成為加速術(shù)后康復(fù)實(shí)踐中改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)康復(fù)非常重要的一種治療手段。本文就術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充在加速術(shù)后康復(fù)中的條件、時(shí)機(jī)、用法、效果等進(jìn)行簡單綜述。 加速術(shù)后康復(fù)的理念是1997年丹麥學(xué)者Kehlet【1】首次提出的，即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證實(shí)有效的一系列措施，優(yōu)化圍手術(shù)期處理、減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。營養(yǎng)不良是影響術(shù)后并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。良好的營養(yǎng)狀況有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持免疫功能、減輕分解代謝和瘦體組織丟失、改善臨床結(jié)局，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義【2,3】。在加速術(shù)后康復(fù)管理流程中，有關(guān)營養(yǎng)的措施包括術(shù)前營養(yǎng)篩查和評估、對有營養(yǎng)不良的患者給予營養(yǎng)干預(yù)、術(shù)前口服含碳水化合物的飲料、術(shù)中輸液的控制、術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食等【4,5】。 外科患者入院就診的目的不是為了糾正營養(yǎng)不良，所以臨床實(shí)踐中即便是為了減輕手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激、改善營養(yǎng)代謝、加速康復(fù)而對患者實(shí)施營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)干預(yù)，執(zhí)行情況也不樂觀，干預(yù)的條件標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)的時(shí)機(jī)、干預(yù)的內(nèi)容等仍存在爭議。對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，目的是初步評判患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，對有營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，這是各國推薦的流程【6,7】。目前廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002），常見的營養(yǎng)評估內(nèi)容或工具包括：體重丟失量、體重指數(shù)（BMI）、去脂肪體重指數(shù)（FFMI）、主觀整體評定（SGA）、患者主觀整體評定（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）、生化指標(biāo)如血白蛋白等。但是有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不意味著存在營養(yǎng)不良，不同的評估工具側(cè)重點(diǎn)不同，迄今為止并沒有被廣泛接受的營養(yǎng)狀況評估的最佳指標(biāo)或組合。 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）建議采用以下標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)前存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)【6】：6個月內(nèi)體重丟失>10%～15%，體重指數(shù)<18.5，主觀整體評定達(dá)到C級，血清白蛋白<30g/L（排除肝腎功能障礙）。若患者存在上述至少1項(xiàng)就應(yīng)該暫緩手術(shù)，接受10～14天的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)。英國和法國也都制定了術(shù)前重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)【3,8】，同ESPEN指南推薦的內(nèi)容大同小異，特別補(bǔ)充指出70歲以上患者的體重指數(shù)<21、進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%超過10天作為術(shù)前接受營養(yǎng)干預(yù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 2015年ESPEN就營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識【9】：（1）體重指數(shù)<18.5；（2）無意識體重丟失（無時(shí)間限定條件下）>10%或3個月內(nèi)丟失>5%；結(jié)合體重指數(shù)，70歲以下體重指數(shù)<20，70歲及以上體重指數(shù)<22；或者去脂肪體重指數(shù)降低，女性FFMI<15，男性FFMI<15。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單，不包括生化指標(biāo)和主觀判斷，不僅適用于外科患者，也適用于其他醫(yī)療環(huán)境的患者。 加速術(shù)后康復(fù)的執(zhí)行過程中，因?yàn)橐幌盗袃?yōu)化處理措施的實(shí)施，創(chuàng)傷應(yīng)激的程度在減輕，較低的體重指數(shù)并不能成為術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，在這種情況下，基線營養(yǎng)狀況危重程度的判斷可能不同于傳統(tǒng)方式，而且部分超重肥胖人群存在的較高的體重指數(shù)可能會掩蓋瘦體組織丟失【4】，而骨骼肌減少會對手術(shù)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。在對65歲以上老年患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，在眾多的營養(yǎng)評價(jià)工具或標(biāo)準(zhǔn)中，只有術(shù)前體重丟失和血白蛋白水平這兩個評價(jià)指標(biāo)同術(shù)后的結(jié)局相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前6個月內(nèi)體重丟失≥10%是術(shù)后并發(fā)癥的重要的預(yù)測因素，而其他評價(jià)工具或指標(biāo)如體重指數(shù)、飲食攝入情況、MNA等相關(guān)性并不顯著【10】。一項(xiàng)納入42，483例結(jié)直腸腫瘤患者的多中心研究，將術(shù)前營養(yǎng)不良評估作為術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在術(shù)前6個月內(nèi)體重丟失>10%、體重指數(shù)<18.5、血清白蛋白<35g/L這三項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)中，三者同術(shù)后死亡率都相關(guān)，但只有低蛋白血癥能預(yù)測術(shù)后所有的并發(fā)癥，且它同住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系最為密切。所以術(shù)前低蛋白血癥是最有效的營養(yǎng)不良評價(jià)工具和臨床結(jié)局的預(yù)測因素【11】。另一項(xiàng)研究顯示，外科腫瘤患者術(shù)前體重丟失>10%同術(shù)后并發(fā)癥沒有明顯相關(guān)性，術(shù)前低白蛋白水平是術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素【12】。 針對指南推薦的營養(yǎng)篩查及干預(yù)的執(zhí)行情況，對瑞士和澳大利亞醫(yī)院總共175個外科中心進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：只有20%的被調(diào)查中心能夠?qū)ξ改c手術(shù)患者履行常規(guī)的營養(yǎng)篩查，依從性差的原因主要是經(jīng)濟(jì)因素（49%）及住院限制（33%）。術(shù)前進(jìn)行篩查的占49%，給予營養(yǎng)干預(yù)的占23%，營養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間從3天（占33%）到5天（31%）甚至7天（20%）不等。從2003年起，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分被ESPEN正式推薦，但是只有14%的調(diào)查中心在應(yīng)用。研究表明，盡管多數(shù)中心意識到良好的營養(yǎng)狀況能減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，但是外科醫(yī)師仍不愿意根據(jù)指南的建議常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)干預(yù)【13】。 患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，或者普通飲食無法滿足營養(yǎng)需求應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。口服營養(yǎng)補(bǔ)充配合常規(guī)飲食是外科手術(shù)患者接受營養(yǎng)干預(yù)最直接的途徑。相對于管飼營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，口服營養(yǎng)補(bǔ)充操作簡單，易于管理，價(jià)格便宜，并發(fā)癥較少；口服制劑的選擇性較為廣泛，患者的依從性好【14】。系統(tǒng)分析及大樣本對照研究顯示，口服營養(yǎng)補(bǔ)充能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間【15,16】。加速術(shù)后康復(fù)指南建議營養(yǎng)不良的患者圍手術(shù)期應(yīng)該給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充【17】。如果術(shù)前存在營養(yǎng)不良，口服營養(yǎng)補(bǔ)充從術(shù)前至少7～10天開始才能達(dá)到最佳效果【4】。 口服營養(yǎng)補(bǔ)充中通用標(biāo)準(zhǔn)配方的制劑含有多種常量和微量營養(yǎng)素，營養(yǎng)全面均衡，臨床使用最廣泛，但是目前關(guān)于術(shù)前用標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服營養(yǎng)補(bǔ)充對術(shù)后臨床結(jié)局的研究有限。Smedley等【14】進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照研究顯示，術(shù)前開始口服營養(yǎng)補(bǔ)充延續(xù)到術(shù)后持續(xù)進(jìn)行能夠明顯減少患者體重丟失和并發(fā)癥的發(fā)生，但是單純術(shù)前的口服營養(yǎng)補(bǔ)充并沒有明顯益處。原因可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)前通過普通飲食達(dá)到較高的能量攝入（平均每日超過1900kcal），而且體重指數(shù)平均在24.9以上，營養(yǎng)狀況良好。其他研究顯示，營養(yǎng)狀況良好的患者在術(shù)前給予通用配方的口服營養(yǎng)補(bǔ)充都未發(fā)現(xiàn)明顯益處【18,19】，但體重丟失明顯的患者術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充可能對降低手術(shù)部位感染有益【19】。 術(shù)前針對標(biāo)準(zhǔn)通用配方進(jìn)行的口服營養(yǎng)補(bǔ)充研究，多數(shù)采用的策略是每日通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充提供的能量約400～600kcal，持續(xù)時(shí)間至少10天。因?yàn)榧{入研究的患者術(shù)前營養(yǎng)狀況參差不齊，有些患者營養(yǎng)狀況良好，而且使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方不統(tǒng)一、所含蛋白質(zhì)的比例不明確，所以結(jié)果也不同。最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，術(shù)前沒有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤患者給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充同樣獲益【20】。把食管、胃腸道和腹部腫瘤患者納入加速術(shù)后康復(fù)管理流程，這些患者術(shù)前平均6個月體重下降6%～7%、血清白蛋白水平>35g/L。干預(yù)組經(jīng)過連續(xù)2周每日500kcal的術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充，明顯改善了患者的營養(yǎng)狀況、降低了術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。研究者認(rèn)為，消化道和腹部腫瘤患者普遍存在著體重下降的情況，而且是一個長期慢性的過程，在此過程中，患者機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，如果不加以控制將會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，從而影響患者的臨床結(jié)局。所以建議，即使沒有出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良，腫瘤患者術(shù)前出現(xiàn)體重下降就應(yīng)該常規(guī)口服營養(yǎng)補(bǔ)充，而且口服營養(yǎng)補(bǔ)充方便操作、依從性好，患者在院外就可以進(jìn)行。這個研究入選的是消化道、腹部腫瘤患者，營養(yǎng)狀況已經(jīng)受到了影響，只是沒有達(dá)到推薦的營養(yǎng)不良的程度或標(biāo)準(zhǔn)，所以需要更多該方面研究來支持此結(jié)論，見圖1。 圖1、加速術(shù)后康復(fù)實(shí)踐中的術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充 免疫營養(yǎng)在外科患者營養(yǎng)管理中的作用被很多研究證實(shí)并被指南推薦【6】。免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑是在標(biāo)準(zhǔn)制劑中添加ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或抗氧化營養(yǎng)素等。免疫營養(yǎng)在外科患者應(yīng)用的時(shí)機(jī)可以包括術(shù)前、圍手術(shù)期、術(shù)后，薈萃分析顯示圍手術(shù)期使用免疫營養(yǎng)能夠降低感染發(fā)病率、縮短住院時(shí)間【21】。免疫營養(yǎng)應(yīng)用的時(shí)間應(yīng)該從術(shù)前7天持續(xù)到術(shù)后7天【22】。 術(shù)前免疫營養(yǎng)同普通膳食相比能降低感染的并發(fā)癥和住院時(shí)間，但是同標(biāo)準(zhǔn)配方的口服營養(yǎng)補(bǔ)充相比，在等氮、等熱卡的情況下，免疫營養(yǎng)并不能降低感染和非感染的并發(fā)癥和住院時(shí)間【23】。而標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑價(jià)格相對更便宜、更方便易得，成本和可獲得性是影響患者依從性的關(guān)鍵因素。盡管典型的免疫營養(yǎng)制劑是添加了精氨酸、魚油和抗氧化劑，但是很多標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中也含有較低濃度。免疫營養(yǎng)的理想濃度還沒有明確定義，一些標(biāo)準(zhǔn)配方可能含有一定治療濃度的免疫影響組分。Osland等【24】對胃腸惡性腫瘤擇期手術(shù)患者進(jìn)行的藥理免疫營養(yǎng)時(shí)間效果進(jìn)行薈萃分析，顯示同標(biāo)準(zhǔn)配方相比術(shù)前使用免疫營養(yǎng)并沒有因此明顯獲益。 但是另外一項(xiàng)針對胃腸腫瘤患者進(jìn)行的研究顯示，同標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，術(shù)前免疫營養(yǎng)能降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生爐，但是對住院時(shí)間并沒有明顯影響。最近發(fā)表的一個多中心前瞻性的隨機(jī)對照研究，是首個在加速術(shù)后康復(fù)管理方案中將免疫營養(yǎng)同標(biāo)準(zhǔn)通用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比較的研究【25】。入選的結(jié)直腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，按照加速術(shù)后康復(fù)方案接受結(jié)直腸切除手術(shù)，術(shù)前7天直到術(shù)后5天每日口服400ml腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。結(jié)果兩組在平均住院時(shí)間上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，免疫營養(yǎng)組相比標(biāo)準(zhǔn)組降低了并發(fā)癥的發(fā)生，主要是因?yàn)槊庖郀I養(yǎng)組減少了感染的發(fā)生率，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。但是兩組研究對象使用的制劑來源不同，免疫營養(yǎng)組制劑的配方不是簡單地在標(biāo)準(zhǔn)制劑的基礎(chǔ)上增加精氨酸、RNA、ω-3多不飽和脂肪酸，免疫組不但抗氧化營養(yǎng)素如維生素A、維生素C、維生素E、鋅、硒等的含量高于常規(guī)組，而且其他能量、蛋白質(zhì)和多種常量元素、微量營養(yǎng)素的含量普遍高，例如免疫營養(yǎng)組每日的能量大約600kcal、蛋白質(zhì)33g、鐵6.8mg，而標(biāo)準(zhǔn)組每日能量500kcal、蛋白質(zhì)25g、鐵5.6mg等。研究呈現(xiàn)出來的免疫營養(yǎng)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的結(jié)果，很難斷定就是免疫營養(yǎng)物質(zhì)發(fā)揮的作用，較高的能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)成分也會對結(jié)果造成影響。所以免疫營養(yǎng)的作用仍需更多的研究證實(shí)。 口服營養(yǎng)補(bǔ)充配合灌腸用于結(jié)腸鏡檢查，能達(dá)到腸道清潔排空的目的，還能避免水電解質(zhì)丟失，而且患者的耐受良好【26】。對于結(jié)直腸手術(shù)的患者，傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備在加速術(shù)后康復(fù)中不被提倡，術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充結(jié)合腸道準(zhǔn)備能減輕或彌補(bǔ)水電解質(zhì)的丟失【27】。低膳食纖維或少渣的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充，既能達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀況又有利于腸道清潔，當(dāng)然需要這方面的研究來證實(shí)。 綜上所述，依照加速術(shù)后康復(fù)的理念，術(shù)后的早期康復(fù)需要術(shù)前、術(shù)后良好的營養(yǎng)狀況，對外科患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估是必要的，存在嚴(yán)重營養(yǎng)狀況受損的患者，尤其是腫瘤患者，如果出現(xiàn)體重下降或血白蛋白降低就應(yīng)該及時(shí)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充。在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上，口服營養(yǎng)補(bǔ)充提供的能量至少400～600kcal，從術(shù)前至少7～10天開始。如果有條件，術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充可以在院外就開始，并且一直維持到術(shù)后出院后的一段時(shí)間。至于制劑的選擇，因?yàn)槟壳皼]有針對免疫營養(yǎng)配方的最佳組合，而且由于普通配方制劑也含有一定的免疫營養(yǎng)成分，所以選擇普通配方還是免疫營養(yǎng)配方要視具體情況而定。 參考文獻(xiàn)
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