作者：李匯文  王淑敏  王金銳

到醫(yī)院看病，如果有頭暈、頭痛、頭部異響，肢體運(yùn)動(dòng)不靈，偏癱失語(yǔ)等情況，或者有高血壓、糖尿病、高脂血癥等情況，常常會(huì)被要求進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。那么頸動(dòng)脈超聲檢查的血管有哪些？做頸動(dòng)脈超聲有什么意義呢？

1.頸動(dòng)脈超聲檢查包括哪些血管？

主動(dòng)脈弓到上胸部從右向左分出3個(gè)大分支，它們分別是右側(cè)頭臂動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。右側(cè)頭臂動(dòng)脈分出右側(cè)頸總動(dòng)脈和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。兩側(cè)的頸總動(dòng)脈上升到下頜角水平分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈在頸部無(wú)分支，供應(yīng)顱內(nèi)。頸外動(dòng)脈發(fā)出多條分支，供應(yīng)頸部顏面及頭皮。椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的主要分支之一，在頸部無(wú)分支，進(jìn)入顱內(nèi)后匯合成基底動(dòng)脈，供應(yīng)大腦后1/3。因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)入顱腔后，在大腦底部形成動(dòng)脈環(huán)互相吻合，所以頸部血管單根的重度狹窄或閉塞，對(duì)腦部的血液循環(huán)可能沒(méi)有明顯的影響。頸外動(dòng)脈的分支和顱內(nèi)也存在一些吻合，在有些時(shí)候這些吻合支可以開(kāi)放，向顱內(nèi)供血。

超聲可以檢查頸部動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓發(fā)出的開(kāi)口到進(jìn)入顱腔之前的所有節(jié)段。

2.頸動(dòng)脈超聲檢查包括哪些內(nèi)容？

超聲要觀察頸動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和走形，有沒(méi)有解剖變異，有些變異是引起腦血管癥狀的原因。要觀察頸部血管內(nèi)膜的連續(xù)性，有沒(méi)有增厚，有沒(méi)有形成斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)，是否引起了局部血管的狹窄等。斑塊容易在血管開(kāi)口或者分叉的部位形成。用彩色多普勒來(lái)顯示血流的方向和血流的性質(zhì)，判斷血流是不是向顱內(nèi)流動(dòng)，是平穩(wěn)的血流還是出現(xiàn)了不正常的亂流、漩渦。還可以用血流顏色的變化，幫助發(fā)現(xiàn)B超沒(méi)有顯示的血管狹窄。對(duì)于B超顯示不清的血管，還可以用彩色多普勒幫助顯示血管的走形方向。最后用頻譜多普勒，測(cè)量血流的速度和方向，對(duì)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)的血流異常區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)血流的速度和頻譜特征來(lái)判斷動(dòng)脈狹窄的程度。

3.頸動(dòng)脈超聲檢查需要做哪些準(zhǔn)備？

做頸動(dòng)脈超聲檢查之前不需要空腹、憋尿等特殊準(zhǔn)備。但血管超聲檢查除了要評(píng)估血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜厚度等信息，還要測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)信息。所以最好不要在空腹?fàn)顟B(tài)下檢查，適當(dāng)飲水、進(jìn)餐后，讓身體處于正常的生理代謝狀態(tài)，才能反映正常的血流動(dòng)力學(xué)信息。

4.超聲檢查頸部血管的優(yōu)勢(shì)與不足

和CT血管成像、MRI血管成像、數(shù)字減影血管造影相比，超聲是無(wú)創(chuàng)檢查，也不需要注射藥物來(lái)幫助顯像。超聲儀器體積小，可搬動(dòng)，對(duì)于重癥患者，超聲可以到床旁進(jìn)行檢查。超聲可以進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，可以通過(guò)測(cè)量血流速度和頻譜形態(tài)的變化，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)分析來(lái)判斷血管病變。超聲對(duì)于大部分斑塊的觀察，更加直觀。而且超聲檢查的費(fèi)用要少的多。但是超聲所成圖像較模糊，檢查是分節(jié)段進(jìn)行的，不能形成直觀的整體圖像，有時(shí)外行不能理解圖像。對(duì)醫(yī)師的技術(shù)依賴性強(qiáng)，有些血管的顯示，頻譜的分析，需要高年資的醫(yī)生才能完成。

5.常見(jiàn)的頸部血管病變

（1）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，斑塊形成，頸動(dòng)脈狹窄、閉塞

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是頸動(dòng)脈超聲檢查最常見(jiàn)的現(xiàn)象。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜是頸動(dòng)脈靠近管腔內(nèi)的兩層膜，是脂質(zhì)容易沉積的地方。當(dāng)觀察到頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度≥1mm時(shí)，即診斷為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，當(dāng)內(nèi)中膜厚度≥1.5mm，或內(nèi)中膜局限性隆起厚度達(dá)到1.5mm以上時(shí)，就可以診斷頸動(dòng)脈斑塊形成。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)斑塊增生，厚到一定程度，會(huì)引起動(dòng)脈管腔的狹窄。輕度和中度的動(dòng)脈狹窄，對(duì)血流不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄會(huì)影響局部的血流動(dòng)力學(xué)，影響遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。當(dāng)動(dòng)脈由于斑塊堵塞、血栓形成、內(nèi)膜剝脫等原因?qū)е鹿芮粌?nèi)血流完全消失時(shí)，稱為頸動(dòng)脈閉塞，可以發(fā)生在頸動(dòng)脈的各級(jí)分支。當(dāng)發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈主干的急性閉塞，而顱內(nèi)沒(méi)有良好的血管吻合支時(shí)，則可以造成大面積的腦梗死。部分閉塞時(shí)間較久的患者，可以觀察到側(cè)枝血管形成。用彩色多普勒和頻譜多普勒可以減少對(duì)血管閉塞性病變的漏診。

頸動(dòng)脈斑塊，由于內(nèi)部所含脂質(zhì)成分，纖維組織以及鈣化成分的不同，可以分為低回聲斑塊、等回聲斑塊和強(qiáng)回聲斑塊；又可以根據(jù)斑塊內(nèi)部成分的均質(zhì)性，分為均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊。根據(jù)斑塊表面的完整性，還可以分為表面完整的扁平斑塊和表面不完整的潰瘍斑塊、水母斑塊等?，F(xiàn)在超聲造影也用來(lái)評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性，根據(jù)斑塊內(nèi)新產(chǎn)生的毛細(xì)血管的數(shù)量，分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。

兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)的主要是兩側(cè)大腦半球的血液。因此頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重病變，影響到腦部的血供時(shí)，產(chǎn)生的癥狀主要和人的感覺(jué)、認(rèn)知、情志、覺(jué)醒、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，例如肢體運(yùn)動(dòng)不靈，動(dòng)作笨拙，言語(yǔ)不利，記憶力減退，嗜睡等癥狀。

（2）雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不對(duì)稱，椎動(dòng)脈狹窄，閉塞

在人群中約有1/4-1/3的人兩側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑不對(duì)稱。較窄的一側(cè)可能血流速度比對(duì)側(cè)低，并且阻力指數(shù)有所增高，只要還在正常范圍，沒(méi)有明顯的臨床意義。因?yàn)樽祫?dòng)脈入枕骨大孔后會(huì)匯合成基底動(dòng)脈，所以一般兩側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱不會(huì)影響到顱內(nèi)供血。但是當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑小于2mm時(shí)，就診斷為生理性狹窄，當(dāng)頭部的某些動(dòng)作影響到正常側(cè)椎動(dòng)脈的血液供應(yīng)時(shí)，患者患者會(huì)有頭暈。

椎動(dòng)脈的病理性狹窄最常發(fā)生在椎動(dòng)脈開(kāi)口處，當(dāng)斑塊造成開(kāi)口的面積明顯變小時(shí)，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致局部的血流速度明顯增快，而狹窄部遠(yuǎn)端的血管的血流速度明顯下降。椎動(dòng)脈一般從第六頸椎橫突孔入椎間孔，到第一頸椎橫突孔出椎間孔，在整個(gè)走形中都可能因斑塊增生、內(nèi)膜剝脫或機(jī)械卡壓而發(fā)生狹窄。當(dāng)一側(cè)狹窄，而對(duì)側(cè)能夠供應(yīng)足夠的血流時(shí)，無(wú)明顯癥狀。如果雙側(cè)狹窄或一側(cè)狹窄、另一側(cè)閉塞，不能通過(guò)椎動(dòng)脈向基底動(dòng)脈供應(yīng)足夠的血液是，會(huì)因?yàn)樾∧X供血不足而產(chǎn)生眩暈為主的一系列癥狀。

（3）鎖骨下動(dòng)脈狹窄與椎動(dòng)脈盜血

右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈起自頭臂動(dòng)脈，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓。當(dāng)頭臂動(dòng)脈的重度狹窄或閉塞，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的重度或閉塞發(fā)生在椎動(dòng)脈開(kāi)口之前時(shí)都會(huì)影響到右側(cè)椎動(dòng)脈的供血，椎動(dòng)脈的壓力明顯減低。如果左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈是正常的，那么血流就會(huì)在椎動(dòng)脈匯合處部分由左側(cè)流向右側(cè)，從而導(dǎo)致左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流速度增快，右側(cè)椎動(dòng)脈的血流部分或完全反向，所盜來(lái)的血向鎖骨下動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端的管腔供血。這種現(xiàn)象稱為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血。反之，當(dāng)右側(cè)椎動(dòng)脈供血正常，而左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口之前的血管發(fā)生嚴(yán)重病變時(shí)，造成左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血。90%的鎖骨下動(dòng)脈盜血為左側(cè)。

當(dāng)發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈盜血時(shí)，兩側(cè)的上肢的收縮壓相差應(yīng)該在15-20mmHg以上。隨意在日常測(cè)量血壓時(shí)，如果兩側(cè)上肢血壓相差大于20mmHg，就應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。盜血發(fā)生時(shí)一部分血液被分流去供應(yīng)患病側(cè)的上肢，所以向顱內(nèi)供血減少，患者常有小腦供血不足的癥狀。

（4）頸動(dòng)脈夾層

當(dāng)頸部血管受到暴力撞擊或者扭曲力量時(shí)，如系安全帶的駕駛員在遭遇車禍時(shí)頸部受到的劇烈剪切力，拳擊運(yùn)動(dòng)員頸部所受重拳打擊，手法不正確的頸部按摩等，都可能造成頸部動(dòng)脈的內(nèi)膜或內(nèi)中膜的破裂，并與血管肌層分離，血液進(jìn)入內(nèi)膜下，形成動(dòng)脈夾層。與正常血管相比，形成動(dòng)脈夾層以后的血管更容易破裂，并且內(nèi)膜剝離以后，血管腔的內(nèi)徑會(huì)有不同程度的變窄，甚至引起血管的閉塞。進(jìn)而引起相應(yīng)癥狀。

（5）多發(fā)性大動(dòng)脈炎頭臂動(dòng)脈型

多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一種原因不明的自身免疫性血管炎癥。主要發(fā)生于年輕女性。根據(jù)受累血管的不同分型。頭臂動(dòng)脈型主要累及頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，造成血管的狹窄和閉塞。與動(dòng)脈硬化的超聲表現(xiàn)不同的是，受累節(jié)段的動(dòng)脈管壁呈均勻性、彌漫性全層增厚，橫切面呈環(huán)狀，管腔明顯變細(xì)。病變節(jié)段與正常節(jié)段一般分界清晰，正常節(jié)段的外膜中膜一般呈漸進(jìn)性增厚向病變段過(guò)渡。

（6）頸部動(dòng)靜脈瘺

頸部銳器損傷，頸部動(dòng)脈、靜脈穿刺等，常常是造成頸部動(dòng)靜脈瘺的原因。動(dòng)脈和靜脈之間出現(xiàn)直接相通，高速的動(dòng)脈血直接流入靜脈。分流量較大時(shí)，靜脈回流到心臟的血液明顯增加，會(huì)出現(xiàn)心慌氣短的表現(xiàn)，而供應(yīng)腦部的血流減少也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。超聲表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺的近端動(dòng)脈的血流速度增快，瘺口處呈高速花色血流，血流的頻譜呈現(xiàn)毛刺樣。相應(yīng)的靜脈內(nèi)的血流向心回流的速度也增快，并且失去了靜脈血流隨呼吸變化的節(jié)律表現(xiàn)，呈現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)樣的頻譜。在動(dòng)靜脈瘺治療后得到有效的封堵，相應(yīng)動(dòng)靜脈恢復(fù)了正常的血流。更常見(jiàn)的是外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)分支與顱內(nèi)靜脈發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，此時(shí)超聲不能直接發(fā)現(xiàn)瘺管，只能靠動(dòng)脈血流頻譜的改變和靜脈血流的動(dòng)脈化來(lái)推斷顱內(nèi)存在瘺管。

心腦血管事件是我國(guó)乃至世界上導(dǎo)致患者致殘、致死的最主要原因。對(duì)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的患者，或出現(xiàn)過(guò)心腦血管事件的患者，頸動(dòng)脈超聲已經(jīng)成為國(guó)家腦卒中防治委員會(huì)推薦的檢查項(xiàng)目。因此，無(wú)論有基礎(chǔ)疾病，或者有家族史的患者，以及有煙酒嗜好等不良生活習(xí)慣的人群，都應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下，管理疾病的同時(shí)，按要求來(lái)進(jìn)行頸動(dòng)脈的超聲檢查。

參考文獻(xiàn)

1.溫朝陽(yáng), 主譯. 血管超聲經(jīng)典教程(第5版)[M]. 人民軍醫(yī)出版社, 2008, 6:85-133.

2. 劉明玲, 孫增強(qiáng), 路青, 等. 椎動(dòng)脈發(fā)育不全和局限性狹窄的 經(jīng)顱多普勒評(píng)價(jià)[J]. 國(guó)際腦血管病雜志, 2017, 25(1): 49-54.

3. 鄔冬芳, 何文, 張紅霞, 等. 超聲影像在頸動(dòng)脈夾層診斷中的特征分析[J].影像診斷與介入放射學(xué), 2016, 25(1): 55-59.

4. 王亞紅，李建初，劉 赫, 等. 多發(fā)性大動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈受累的超聲表現(xiàn)及活動(dòng)性評(píng)估[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 5(1)：81—87.

5. 李生, 李寶民, 張遠(yuǎn)征, 等. 創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的介入治療[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2007, 15(5): 354-357.