老年口腔疾病負(fù)擔(dān)重，加強(qiáng)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)控制和防治可促進(jìn)全身健康，提高生活質(zhì)量。老年人群因其特殊生理變化，在疾病治療決策上與其他人群既存在共性，也具有獨(dú)特的診治角度和理念。

　　我國(guó)已步入人口老齡化社會(huì)，2005年60歲及以上人口占人口總數(shù)的11%，約為1.44億人，其中65歲以上人口約為1億人，占人口總數(shù)的7.7%。第3次全國(guó)口腔疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，35~44歲和65~74歲的老年人患齲率高，充填率低，78.9%~91.7%齲齒未得到及時(shí)治療。隨著年齡增加，齲活躍性增加，65~70歲老年人根面齲患病率為57%，根面齲指數(shù)為4.0~5.8，齲補(bǔ)牙面數(shù)(DFS)為5.9~6.3，60%~70%的充填物需要替換或發(fā)生繼發(fā)齲。老年人群牙周疾病患病率高，牙齦出血和牙結(jié)石發(fā)生率分別為97.3%和88.7%，牙周炎發(fā)生率為70%~90%。老年口腔疾病負(fù)擔(dān)重，加強(qiáng)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)控制和防治可促進(jìn)全身健康，提高生活質(zhì)量。老年人群因其特殊生理變化，在疾病治療決策上與其他人群既存在共性，也具有獨(dú)特的診治角度和理念。

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　　1.1微創(chuàng)牙科治療

　　微創(chuàng)牙科治療(minimalinterventiondentistry，MID)的主要內(nèi)容有觸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期診斷、再礦化、微創(chuàng)窩洞預(yù)備以及生物性材料的使用等。

　　1.1.1齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　齲風(fēng)險(xiǎn)是指發(fā)生齲病的可能性，包括新發(fā)齲和繼發(fā)齲。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理可指導(dǎo)臨床醫(yī)生的治療決策。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有以下幾個(gè)方面：(1)系統(tǒng)因素:特定人群、居住環(huán)境、疾病及用藥情況、年齡、遺傳因素以及生理變化等;(2)行為危險(xiǎn)因素：飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生、吸煙、吸毒和情緒壓力等;(3)局部危險(xiǎn)因素：唾液流率降低、菌斑滯留、牙周生物型、探診出血和牙體結(jié)構(gòu)異常等，直接參與疾病的發(fā)生發(fā)展。個(gè)體行為風(fēng)險(xiǎn)因素可通過加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教和口腔個(gè)人維護(hù)進(jìn)行控制和降低。局部危險(xiǎn)因素管理策略包括機(jī)械性菌斑控制、抗菌和再礦化制劑、清潔細(xì)菌滯留區(qū)，消除直接相關(guān)的齲風(fēng)險(xiǎn)因素等。

　　1.1.2再礦化和滲透治療

　　齲病是牙體硬組織脫礦和再礦化失衡的結(jié)果，使用再礦化劑治療早期齲或非成洞齲損可使脫礦靜止或被逆轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)早期非成洞齲的微創(chuàng)治療。常使用含氟制劑如氟保護(hù)漆、氟化物涂膜、含氟牙膏以及其他天然藥物如原花青素等。氟化物對(duì)牙面生物膜的作用深度依賴于制劑類型和作用時(shí)間，建議使用高濃度氟保護(hù)漆(22600ppm;5%氟化鈉)進(jìn)行早期齲治療。此外，酪蛋白磷酸肽-無(wú)定形轉(zhuǎn)鱗酸鹽復(fù)合體(CPP-ACP)也具有促進(jìn)再礦化的作用，但持續(xù)時(shí)間較短。

　　釉原蛋白-殼聚糖(CS-AMEL)水凝膠具有預(yù)防、修復(fù)和治療缺陷釉質(zhì)的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，CS-AMEL水凝膠對(duì)循環(huán)pH條件下形成的酸蝕和齲損修復(fù)具有顯著效果。樹脂滲透治療可抑制齲損進(jìn)展，是治療早期白堊色齲損的微創(chuàng)方法。滲透治療采用低黏度光固化復(fù)合樹脂滲透進(jìn)入釉質(zhì)脫礦孔隙，形成抗酸屏障，避免氫離子擴(kuò)散，減少或終止齲病進(jìn)展，可獲得良好的美學(xué)修復(fù)效果。

　　1.1.3微創(chuàng)去齲

　　傳統(tǒng)低速去齲產(chǎn)生壓力震動(dòng)和熱刺激等，可激發(fā)疼痛。高速渦輪機(jī)可同時(shí)去除感染和非感染牙本質(zhì)>過度預(yù)備窩洞，削弱牙體組織強(qiáng)度。

　　激光、化學(xué)機(jī)械去齲法及微創(chuàng)車針可實(shí)現(xiàn)齲洞的微創(chuàng)預(yù)備。Carisolv?含有次氯酸鈉和氨基酸成分與變性牙本質(zhì)膠原蛋白鏈相互作用，結(jié)合特殊手用器械去除齲壞組織，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)去齲。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛，不用麻醉，易于接受，不足為耗時(shí)、費(fèi)用高以及需要特殊器械等。此外，其他化學(xué)機(jī)械去齲成分如GK-101和Caridex等因費(fèi)用高、需要特殊器械、具有氯味，也不是非常有效的替代選擇。

　　近來(lái)，一種新的化學(xué)機(jī)械去齲成分Papacarie(R)可克服以上缺點(diǎn)，是一種替代傳統(tǒng)去齲方式的更佳手段，可減少患者去齲過程中的疼痛和緊張，同時(shí)Papacarie的抗菌效力與Carisolv相近。Er:YAG激光通過為熱-機(jī)械消融選擇性去除齲壞組織，減小光斑直徑，可增加組織傳送能量的脈沖頻率(Hz)，脈沖頻率越高，熱-機(jī)械消融作用越強(qiáng)。

　　1.1.4窩溝封閉

　　窩溝封閉可防止細(xì)菌定植，預(yù)防齲病，使窩溝點(diǎn)隙非成洞釉質(zhì)齲靜止，常用材料為復(fù)合樹脂和玻璃離子窩溝封閉劑。樹脂窩溝封閉劑預(yù)防咬合面齲的效果優(yōu)于含氟涂漆，口內(nèi)存留時(shí)間比低、中黏度玻璃離子封閉劑長(zhǎng)。傳統(tǒng)光固化高黏度玻璃離子封閉劑預(yù)防牙本質(zhì)齲的效果最佳。玻璃離子和復(fù)合樹脂封閉劑進(jìn)行窩溝封閉3年后，脫落率分別為55.3%和93.8%:3°]。隔濕條件不佳時(shí)，推薦使用高黏度玻璃離子封閉劑。

　　1.2根面齲治療

　　研究表明，高氟牙膏(5000PPm)對(duì)根面齲的防治優(yōu)于普通含氟牙膏(1100~1450ppm)，有效降低根面齲指數(shù)(RCI)。家用氟化胺/氟化亞錫牙膏和漱口液、診室用洗必泰或氟化氨銀涂漆(4次/年)、洗必泰-麝香草酚涂漆(Cervitec)(4次/年)可有效減少根面齲的發(fā)生和發(fā)展。臨床可結(jié)合齲失補(bǔ)根面數(shù)(DMFRS/DFRS)、病變表面質(zhì)地(硬/軟)、RCI等指標(biāo)評(píng)估根面齲風(fēng)險(xiǎn)和治療后改善情況。

　　1.3充填材料進(jìn)展

　　常用窩洞充填材料有復(fù)合樹脂、玻璃離子以及樹脂玻璃離子結(jié)合體。玻璃離子材料常用的有GlasionomerFX-II型超強(qiáng)型玻璃離子、ChemFil型玻璃離子、FX-II型玻璃離子、GCFujiVn玻璃離子和銀粉玻璃離子等。樹脂玻璃離子結(jié)合體DiracAP具有獨(dú)特的親水性、良好的生物相容性、長(zhǎng)效釋放氟離子等特點(diǎn)，適合根面齲窩洞充填。研究表明，流體樹脂墊底聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)可減少微滲漏的發(fā)生。

　　EMBRACEWetBond是一種流體復(fù)合樹脂，是首款專為牙頸部充填設(shè)計(jì)的濕黏結(jié)樹脂，適用牙頸部隔濕較為困難的病例，與牙體形成化學(xué)微機(jī)械結(jié)合，不需要黏結(jié)劑和牙本質(zhì)酸蝕處理，可釋放氟離子，具有良好的美學(xué)特性。

　　 2牙髓根尖周病治療進(jìn)展

　　2.1牙髓活力檢測(cè)

　　傳統(tǒng)牙髓活力檢測(cè)方法不能直接反映牙髓活力狀態(tài)。目前，新型牙髓活力檢測(cè)方法通過檢測(cè)牙髓血流量(pulpalbloodflow，PBF)等指標(biāo)，可直接、客觀地反映牙髓狀態(tài)。

　　2.1.1脈搏血氧測(cè)定法

　　脈搏血氧測(cè)定法(pulseoximetry，P0)是評(píng)估牙髓活力的有效和客觀方法。脈搏血氧測(cè)定探針由1個(gè)光電探測(cè)器和2個(gè)發(fā)光二極管(LED)構(gòu)成，分別發(fā)射紅光(640mn)和紅外光(960nm)，并進(jìn)入血管組織。氧化/去氧化血紅蛋白吸收紅光和紅外光的量不同，導(dǎo)致光電檢測(cè)器信號(hào)差異，通過數(shù)據(jù)采集分析系統(tǒng)計(jì)算牙髓血流脈率和血氧飽和度，直觀評(píng)價(jià)牙髓狀況。

　　2.1.2激光多普勒檢測(cè)法(laserdopplerflowmetry，LDF)

　　LDF是一種半定量、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，通過檢測(cè)牙髓血流反映牙髓活力狀況。由一束紅外(780~820nm)或近紅外光(623.8nm)，通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至牙髓，被移動(dòng)的紅細(xì)胞和固定組織細(xì)胞散射。前者散射光子可出現(xiàn)多普勒頻移，而后者不出現(xiàn)，采集數(shù)據(jù)并分析從而判斷牙髓活力。該技術(shù)影響因素較多，技術(shù)敏感性高。

　　2.2根管治療

　　2.2.1機(jī)用鎳鈦器械

　　臨床常用鎳鈦預(yù)備器械包括ProFile、ProTaper、S3、Mtwo、K3和Waveone等。新型器械如自適應(yīng)銼(SAF，self-adjustingfile)對(duì)根管形態(tài)的適應(yīng)性更好，為中空設(shè)計(jì)，根管預(yù)備同時(shí)進(jìn)行恒壓沖洗。SAF預(yù)備后根管冠1/3無(wú)玷污層表面為100%，根中1/3為80%，，根尖1/3為65%。SAF需要用手用K銼疏通至20號(hào)才能使用，在根管清理成形方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。根管鎳鈦器械結(jié)合顯微鏡使用可減少根管遺漏，幫助尋找鈣化根管口，提高根管治療成功率。同時(shí)使用CBCT影像學(xué)檢查可輔助疾病診斷和根管治療，也可作為治療愈合檢測(cè)指標(biāo)。

　　2.2.2根管消毒

　　根管沖洗有助于清理根管預(yù)備殘留區(qū)、抑菌或殺菌、溶解有機(jī)碎屑、去除玷污層。常用根管沖洗液為0.50%~5.25%NaCIO、15%~17%EDTA、MTAD和0.2%~2.0%洗必泰等。此外，使用根管消毒輔助設(shè)備可減少根管內(nèi)細(xì)菌存留。EndoActivator次聲振蕩沖洗儀結(jié)合次氯酸鈉沖洗液可有效減少根管內(nèi)細(xì)菌。在側(cè)支根管沖洗更具優(yōu)勢(shì)，降低沖洗液超出根尖孔概率。Endovac系統(tǒng)是一種負(fù)壓沖洗設(shè)備，顯著減少根管內(nèi)殘留碎屑(包括根管峽區(qū))，減少根管預(yù)備后疼痛。光動(dòng)力學(xué)治療也可作為根管消毒方法，經(jīng)光敏活化后，光敏劑結(jié)合微生物表面，產(chǎn)生活性氧族，破壞細(xì)菌胞壁及其結(jié)構(gòu)。

　　2.2.3新型根管充填材料

　　比較3種根管封閉劑對(duì)根尖2、4、6mm的封閉性發(fā)現(xiàn)，EndosequenceBC和ResilonEpiphany水平向和垂直向根尖微滲漏低于AHPlus，提7K其封閉性優(yōu)于AHPiusA。ResilonEpiphany對(duì)根管具有良好的適應(yīng)性。EndosequenceBC具有良好的生物相容性和親水性，發(fā)生固化膨脹形成良好的封閉，固化前24hpH達(dá)到12.8，具有良好的抗菌效應(yīng)。iRootSP是注射型根管封閉劑，根尖微滲漏小，無(wú)凝固收縮，充填后根管pH升高，具有較強(qiáng)的抗菌作用，并釋放鈣離子。研究發(fā)現(xiàn)，AHPlus和iRootSP對(duì)糞腸球菌具有較高的抗菌能力。

　　2.3激光治療

　　常用激光有CO2激光、Nd:YAG激光、Er:Cr:YSGG激光，可用于根管預(yù)備、根管消毒和根尖切除。研究發(fā)現(xiàn)，2W15PPS激光照射可殺滅定植的念珠菌，推薦使用于頑固性感染根管。激光可去除根管玷污層和碎屑，開放牙本質(zhì)小管。Nd:YAG激光可減少根管系統(tǒng)75%~80%的細(xì)菌微生物，對(duì)糞腸球菌的清除率為97.12%~99.99%。根管再治療時(shí)使用Nd:YAG激光可軟化牙膠。Er:Cr:YSGG激光可用于根尖手術(shù)時(shí)根尖部預(yù)備，對(duì)比超聲預(yù)備法，可減少微裂和剝脫。目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明激光治療優(yōu)于其他治療，激光對(duì)彎曲根管的抑菌或殺菌能力尚須進(jìn)一步研究。

　　 3牙周治療進(jìn)展

　　3.1牙周非手術(shù)治療

　　3.1.1超聲治療

　　根面平整術(shù)后根面粗糙度和微裂多于磁致伸縮式超聲治療，根面粗糙度由低至高為壓電式超聲器械、磁致伸縮式超聲器械、手用刮治器械;根面牙本質(zhì)量去除由高至低依次為手用刮治器械、壓電式超聲器械和磁致伸縮式超聲器械。根面粗糙度對(duì)術(shù)后愈合無(wú)影響，可誘導(dǎo)根面牙骨質(zhì)形成。手用器械刮治后在根面形成玷污層，可減少術(shù)后敏感。超聲器械不能徹底去除根面內(nèi)毒素，不能獲得良好的根面組織再生，因此建議聯(lián)合使用超聲器械和手用器械。Vector?系統(tǒng)是一種新型超聲潔治器械，優(yōu)點(diǎn)是可減少治療疼痛。牙石去除效率依賴使用羥基磷灰石或碳化硅沖洗液，并在根面形成玷污層，減少術(shù)后敏感，可作為根面平整術(shù)的輔助手段。

　　3.1.2激光治療

　　根面平整術(shù)與超聲潔治不能徹底去除牙根凹面、根分叉、根面溝以及磨牙遠(yuǎn)中根面的細(xì)菌微生物。激光可去除根面細(xì)菌和炎癥組織，具有根面清創(chuàng)作用，有利于軟組織附著，獲得軟組織再生。Nd:YAG激光，1064mm波長(zhǎng)可去除深色齦下牙石，對(duì)正常健康組織沒有作用。Er:YAG激光可去除細(xì)菌微生物，滅活根面毒素，無(wú)玷污層產(chǎn)生，促進(jìn)牙周組織愈合，去除細(xì)菌微生物(尤其是伴放線放線桿菌)的能力優(yōu)于超聲潔治，效果可維持3個(gè)月。但高能量激光照射可導(dǎo)致熱損傷以及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)碳化和熔融，使用時(shí)要注意防護(hù)。

　　3.1.3光動(dòng)力療法(photodynamictherapy，PDT)

　　低能量激光活化光敏劑(甲苯胺藍(lán)O、亞甲藍(lán)和孔雀石綠)，從而結(jié)合靶細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧族，導(dǎo)致靶細(xì)胞氧化損傷。部分光敏劑可與特異波長(zhǎng)(630~670mn)激光協(xié)同破壞微生物，減少牙齦卟啉單胞菌和伴放線放線桿菌l56i。根面平整術(shù)與PDT聯(lián)用治療中老年人慢性牙周炎，可顯著降低牙周探診深度(基線水平的13.6%)，治療6個(gè)月時(shí)效果最顯著。PDT可作為根面平整術(shù)的輔助治療方法，推薦臨床聯(lián)合使用。

　　3.2牙周治療前沿

　　3.2.1牙周組織工程

　　目前牙周組織工程方法包括：(1)引導(dǎo)性組織再生聯(lián)用組織生長(zhǎng)因子;(2)引導(dǎo)性組織再生聯(lián)用硬組織移植聯(lián)用組織生長(zhǎng)因子;(3)硬組織移植聯(lián)用牙根表面生物修飾;(4)硬組織移植聯(lián)用組織生長(zhǎng)因子，此外牙周翻瓣結(jié)合骨支架或種植材料的使用、釉質(zhì)基質(zhì)蛋白、EDTA進(jìn)行根面生物學(xué)修飾等均可促進(jìn)牙周再生。引導(dǎo)性組織再生技術(shù)已用于治療牙周骨下缺損、累積根分叉的缺損和牙齦退縮等，牙周骨上缺損、兩壁骨內(nèi)缺損建議聯(lián)合使用支架材料。常用釋放系統(tǒng)有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/骨形態(tài)發(fā)生蛋白系統(tǒng)和血小板衍生生長(zhǎng)因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子系統(tǒng)，可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。新型生物活性材料PisPLLA聯(lián)合使用生長(zhǎng)因子、膠原、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7、羥磷灰石等可促進(jìn)牙周組織再生?。因此，智能化的生物材料及載藥系統(tǒng)的研發(fā)是牙周組織再生熱點(diǎn)。

　　3.2.2牙周炎疫苗

　　目前牙周炎疫苗主要針對(duì)牙齦卟啉單胞菌和伴放線放線桿菌。牙齦卟啉單胞菌的疫苗免疫成分包括牙齦素、菌毛和胞外小泡等。Choi等發(fā)現(xiàn)，伴放線放線桿菌菌毛肽抗血清可抑制微生物對(duì)唾液包被的羥磷灰石、頰黏膜上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的黏附。目前，有關(guān)伴放線放線桿菌疫苗的相關(guān)研究較少?？苟喾N微生物的疫苗研發(fā)是未來(lái)的發(fā)展方向。

　　通過微創(chuàng)牙科治療理念，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，同時(shí)使用新技術(shù)、新材料對(duì)老年人群常見口腔疾病進(jìn)行綜合治療，可促進(jìn)老年人群口腔和全身健康，降低疾病負(fù)荷。建立和完善老年口腔疾病防治體系和治療策略是老年口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展目標(biāo)。

　　來(lái)源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志2016年8月第9卷第8期