中國(guó)約 60% 左右的乳腺癌患者為激素受體陽(yáng)性。無(wú)論給予怎樣的治療，都難以避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。內(nèi)分泌治療在晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌中有著重要的地位和作用。

那么，時(shí)至今日，晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療有著怎樣的規(guī)范，又取得了哪些進(jìn)展呢？本文試圖結(jié)合最新版中國(guó)乳腺癌治療指南及美國(guó) NCCN 指南，進(jìn)行梳理。

不是所有的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌都適用于內(nèi)分泌治療?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 2017 版》中指出，晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療有如下適應(yīng)證：

1. ER 和/或 PR 陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌；

2. 無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和/或骨軟組織轉(zhuǎn)移；

3. 復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般大于 2 年；

4. 原則上內(nèi)分泌治療僅適用于激素受體陽(yáng)性，但是激素狀態(tài)不明的患者或者是陰性的患者，如果臨床發(fā)展過(guò)程緩慢，可試用內(nèi)分泌治療。

這里需要明晰一個(gè)內(nèi)臟危象的概念。內(nèi)臟危象是指由癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及疾病快速進(jìn)展確認(rèn)的數(shù)個(gè)臟器功能異常。換句話說(shuō)，就是那些內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的部位多并由此而產(chǎn)生了臨床癥狀，需要快速解除癥狀，這種情況下首選的治療手段是化療。而對(duì)于那些腫瘤負(fù)荷不大的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移則優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療。

在乳腺癌的治療特別是內(nèi)分泌治療的情況下，對(duì)于月經(jīng)狀態(tài)的準(zhǔn)確把握是治療的前提和基石?？梢院敛豢鋸埖恼f(shuō)，不懂月經(jīng)狀態(tài)，出手便錯(cuò)。那么，關(guān)于絕經(jīng)的定義又是如何呢？

絕經(jīng)一般是指永久性月經(jīng)停止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少，滿足以下條件之一者，即可判斷為絕經(jīng)狀態(tài)：

1. 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；

2. 年齡大于等于 60 歲；

3. 年齡雖小于 60 歲，自然停經(jīng)大于等于 12 個(gè)月，在近一年未接受化療、三苯氧胺（TAM）、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)的情況下，F(xiàn)SH 和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；

4. 年齡小于 60 歲，正在服用 TAM 或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH 和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。

需要特別強(qiáng)調(diào)指出的是，正在接受 LHRH 拮抗劑/激動(dòng)劑的患者月經(jīng)狀況無(wú)法判斷?；熐拔唇^經(jīng)者即使化療后絕經(jīng)，也不能判斷為絕經(jīng)后狀態(tài)，化療或內(nèi)分泌或藥物去勢(shì)治療后絕經(jīng)的患者，需反復(fù)測(cè)定 FSH 和雌二醇水平，確認(rèn)為絕經(jīng)后狀態(tài)時(shí)方能運(yùn)用芳香化酶抑制劑（AI）。

由此可見，月經(jīng)的判定需結(jié)合患者的年齡、停經(jīng)的時(shí)長(zhǎng)、排除藥物的干預(yù)因素，并參考必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，方能得出準(zhǔn)確的結(jié)論，從而為內(nèi)分泌治療打下基礎(chǔ)。

既往輔助內(nèi)分泌治療的經(jīng)過(guò)是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再次選擇內(nèi)分泌治療的重要參考依據(jù)。臨床上，通常將輔助內(nèi)分泌治療 2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者稱為原發(fā)性耐藥；而將輔助治療 2 年后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移稱為繼發(fā)性耐藥。不同的耐藥機(jī)制將有不同的選擇策略。

絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者的選擇模式：

注：FUL 氟維司群；AI 芳香化酶抑制劑；TAM 三苯氧胺

對(duì)于絕經(jīng)前的晚期乳腺癌患者，在加用卵巢去勢(shì)的基礎(chǔ)上，同樣可參考上表模式來(lái)選擇藥物。

一直以來(lái)，TAM 和 AI 是乳腺癌內(nèi)分泌治療的兩大主流藥物。然而，近年來(lái)，隨著乳腺癌基礎(chǔ)研究的深入，特別是關(guān)于內(nèi)分泌耐藥機(jī)制的不斷發(fā)現(xiàn)，以 CDK4/6 抑制劑為代表的藥物逐漸走進(jìn)臨床。

在最近召開的美國(guó)圣安東尼奧乳腺癌大會(huì)上，Palbociclib 、Ribociclib 、Abemaciclib（俗稱三布）都發(fā)布了他們?cè)谝痪€或者二線內(nèi)分泌治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。可以毫不夸張的講，美國(guó)在激素受體陽(yáng)性乳腺癌方面，已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè) CDK4/6 的「新時(shí)代」。

當(dāng)然，因?yàn)樗幬锟杉靶缘脑?，這類藥物還需要在中國(guó)開展注冊(cè)研究，運(yùn)用到中國(guó)患者身上，可能還需要假以時(shí)日。但是作為一個(gè)乳腺癌的專科醫(yī)生，我們必須追綜到這些前沿的研究成果。

總之，既遵循指南和規(guī)范，讓病人得到合理的治療，又結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況，作出個(gè)體化的精細(xì)和精準(zhǔn)治療，才能使晚期乳腺癌的患者帶病延年！