失眠是常見(jiàn)的臨床疾病，你是否已經(jīng)規(guī)范掌握了其診治策略了呢？近期，來(lái)自美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Reynolds 教授在最新一期 JAMA 上發(fā)表了一篇文章，詳細(xì)描述了失眠應(yīng)當(dāng)如何診治，臨床實(shí)用性非常強(qiáng)，快來(lái)一起學(xué)習(xí)一下。

失眠是指睡眠時(shí)間或質(zhì)量不滿意，包括入睡困難、睡眠維持困難或早醒。失眠可導(dǎo)致患者十分痛苦，還可導(dǎo)致工作能力下降。這種睡眠障礙每周至少三晚出現(xiàn)且至少持續(xù)三月，并且無(wú)法用其他原因（如使用物質(zhì)、服用藥物或其他疾?。﹣?lái)解釋。

只有當(dāng)患者即使擁有足夠的睡眠時(shí)間仍出現(xiàn)上述特征時(shí)才可診斷失眠，這需與睡眠剝奪相鑒別，后者的病因與結(jié)局與失眠十分不同。

失眠常與其他睡眠覺(jué)醒障礙、精神疾病或內(nèi)科疾病共患病，這些均需要單獨(dú)的治療。

• 慢性失眠的原因多為神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的、生理及精神原因相關(guān)的覺(jué)醒增加，以及延長(zhǎng)的行為因素（如躺在床上的時(shí)間過(guò)多）等。

  
  

• 急性失眠是指符合除了持續(xù)時(shí)間以外的所有慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病可能具有不同的病因與特殊的治療干預(yù)方式。

失眠患者常經(jīng)歷多種睡眠癥狀，特殊的睡眠癥狀可能可幫助鑒別診斷：

• 入睡困難可提示睡眠時(shí)相延遲綜合征、不寧腿綜合征或焦慮癥；

• 睡眠維持困難可源于睡眠呼吸暫停綜合征、夜尿或疼痛；

• 早醒與睡眠時(shí)相提前綜合征及抑郁癥相關(guān)。

失眠的診斷依賴于患者及其家屬提供的病史。自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷及睡眠日記常有助于評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度，明確是否存在導(dǎo)致失眠的日常行為并監(jiān)測(cè)治療效果。

失眠嚴(yán)重指數(shù)及睡眠日記均是臨床常用的敏感性高的方法。兩種調(diào)查問(wèn)卷都可在 2～3 分鐘內(nèi)很快完成，在家或醫(yī)院門診均可完成。

美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦失眠的認(rèn)知行為療法（CBT-I）作為慢性失眠的首要治療措施，同時(shí)還推薦在 CBT-I 單獨(dú)使用無(wú)效時(shí)，臨床醫(yī)師及患者應(yīng)當(dāng)共同商討治療方案，包括選擇使用的藥物益處、潛在風(fēng)險(xiǎn)及花費(fèi)等。

CBT-I 是一種聯(lián)合多種行為及認(rèn)知干預(yù)方法的多模態(tài)療法，主要內(nèi)容包括教育（包括健康的睡眠行為及合理預(yù)期）、刺激控制法、限制躺在床上的時(shí)間及放松訓(xùn)練。

CBT-I 對(duì) 70% 至 80% 的患者有效，可明顯減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用。CBT-I 可由受訓(xùn)練的治療師開(kāi)展，患者也可根據(jù)在線程序（如 SHUTi、Sleepio 等等）進(jìn)行自我引導(dǎo)。CBT-I 對(duì)入睡時(shí)間、睡眠連續(xù)性、放松程度及睡眠時(shí)間均有不同程度效果。

簡(jiǎn)易失眠行為療法（BBTI）是由 CBT-I 衍生而來(lái)的另一簡(jiǎn)易方法。BBTI 單個(gè)療程包括 2 至 3 次患者門診或電話隨訪，該方法包括可提高睡眠固化的 4 項(xiàng)行為干預(yù)，即增加睡眠「導(dǎo)入」、強(qiáng)化睡眠周期性、減少覺(jué)醒并增加床與睡眠之間的關(guān)聯(lián)性。

增加關(guān)聯(lián)性的方法有：

• 減少床上時(shí)間與實(shí)際睡眠時(shí)間之間的差距；

• 不論睡眠如何，每天在同一時(shí)間起床；

• 有困意才上床；

• 如未能入睡則不要一直躺在床上。

通過(guò)睡眠日記及每周的電話隨訪或電子郵件交流來(lái)監(jiān)控患者的改善情況。只要睡眠更加固化，患者則可通過(guò)逐漸增加在床上的時(shí)間來(lái)尋找睡眠持續(xù)性與總體時(shí)間之間的平衡。

藥物最適宜用于急性失眠患者（小于 3 月），對(duì)于慢性失眠患者應(yīng)當(dāng)考慮為認(rèn)知行為療法的替代治療。

所有藥物在控制失眠中的證據(jù)等級(jí)都很低，缺乏高證據(jù)等級(jí)的研究。美國(guó) FDA 批準(zhǔn)的失眠處方藥物包括：

• 苯二氮卓類與苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）

• 褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺

• 三環(huán)類抗抑郁藥及食欲素受體拮抗劑 suvorexant

雖然苯二氮卓類及 BzRAs 類藥物的安全范圍相對(duì)廣，但其相關(guān)的不良反應(yīng)包括順行性遺忘、復(fù)雜的睡眠相關(guān)行為、跌倒、認(rèn)知功能損害、呼吸抑制及失眠癥反彈也需警惕。

為了避免日間嗜睡，半衰期短的藥物較作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物更有優(yōu)勢(shì)。使用方案為每周間斷服用 3 至 4 次可減少藥物毒性，并且要避免長(zhǎng)期使用。

其他失眠藥物的適用范圍

• 多塞平（3～6 mg）對(duì)睡眠維持性失眠更合適，可幫助對(duì)使用苯二氮卓類與 BzRAs 類藥物有禁忌的患者。

  
  

• Suvorexant 可改善睡眠維持性失眠癥狀，一些證據(jù)顯示患者耐受良好。

  
  

• 雷美替胺最適合用于入睡性失眠。

  
  

• 盡管抗組胺藥物（如苯海拉明與多西拉敏）為 FDA 推薦用于失眠的藥物，但針對(duì)其效力與安全性的證據(jù)很少。

• 還有許多其他常用于治療失眠但缺乏有效性與安全性評(píng)估證據(jù)且未得到 FDA 批準(zhǔn)的藥物，包括小劑量鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥（如曲唑酮與米氮平）等。

  
  

• 鎮(zhèn)靜性抗精神病藥物（如奧氮平與喹硫平）僅被推薦用于存在相應(yīng)精神疾病診斷者。

  
  

• 補(bǔ)充與替代藥物，如褪黑素與纈草根，也缺乏足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。
  

臨床指南提示失眠有規(guī)范的診治方案（如表 1 所示），還強(qiáng)調(diào)了目前藥物治療的支持?jǐn)?shù)據(jù)均有效。雖然治療規(guī)范方案為有序的步驟，但臨床醫(yī)師可跟俊患者的需求與個(gè)體化差異調(diào)整順序。

表 1 失眠的程序性治療策略

失眠為相當(dāng)常見(jiàn)的臨床癥狀，其評(píng)估包括患者與家人提供的詳細(xì)病史，必要時(shí)使用簡(jiǎn)明的量表評(píng)估嚴(yán)重性及相關(guān)的日常行為。失眠的首選治療為認(rèn)知行為療法。若使用藥物治療，應(yīng)當(dāng)選擇短效制劑，且應(yīng)與患者共同商討方案。

參考文獻(xiàn)：

Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017 Nov 28;318(20):1973-1974.