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中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組組織專家組，基于2012年的《中國成人失眠診斷與治療指南》，回顧2012年1月至2017年8月新發(fā)表的文獻資料，結合國內失眠診療實踐的現(xiàn)狀，于近日推出了指南的更新版本。 對比前版指南，本指南的更新點包括： 1. 更新了失眠分類和診斷標準 2. 新增臨床評估相關推薦意見 3. 針對不同類型的患者提出具體的干預推薦意見 4. 根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見 臨床醫(yī)生可根據(jù)本指南，結合患者具體病情，評估潛在風險，實施個體化的精準醫(yī)學診療。 失眠的定義：指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。 主要癥狀：入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5 h），同時伴有日間功能障礙（包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等）。 分類：按病程分為短期失眠（病程<3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）。本版指南不再劃分原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠以及各種亞型。 臨床評估：包括病史采集、睡眠日記、量表評估、主觀評估和客觀評估等手段。 失眠診斷：慢性失眠和短期失眠需同時滿足下表中若干項診斷標準 失眠的診斷標準 表1 失眠的診斷標準 推薦意見 1. 如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記（I級推薦） 2. 診斷失眠時應關注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應的診斷（I級推薦） 3. 鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運動障礙時應進行多導睡眠監(jiān)測（PSG）檢查（I級推薦） 4. 失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時，應當同時進行PSG和多次小睡潛伏期試驗（MSLT）檢查（II級推薦） 5. 失眠患者接受合理干預后療效反應不理想時，應進行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙（II級推薦） 失眠的治療 心理治療：主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認知行為治療（CBT-I）。 藥物治療：短期療效已被臨床試驗所證實，但長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險，具體藥物見表2。 物理治療：光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法等，可選擇的補充治療方式有飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等。 中醫(yī)治療：歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學模式進行評估。 短期失眠患者應積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時積極處置失眠癥狀，在無法完成CBT-I時應早期應用藥物治療，避免病程遷延；慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎上應首選CBT-I，藥物治療慢性失眠缺乏符合標準的長程臨床對照研究。 關鍵在于把握獲益與風險的平衡，同時兼顧藥物獲取的容易程度、經(jīng)濟負擔以及患者主觀意愿上的依從性。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑郁藥物。 表2 臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物 推薦意見 1. 失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）： a. 首選non-BZDs（非苯二氮卓類藥物），如唑吡坦、右佐匹克??； b. 如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑； c. 添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）。 2. 長期應用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進行1次臨床評估（I級推薦） 3. 推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導下采用間歇治療或按需治療方式服用non-BZDs（III級推薦） 4. 抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療（I級推薦） 本質是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。心理治療通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和放松療法。 推薦意見 1. 睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預方式同時進行，不推薦將其作為獨立的干預方式實施（I級推薦） 2. 放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨立的干預措施或參與到其他的CBT-I之中（I級推薦） 3. 睡眠限制療法可作為獨立的干預措施或參與到其他的CBT-I之中（II級推薦） 4. CBT-I聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以發(fā)揮更好的效果（II級推薦） 表3 特殊人群治療的推薦意見 失眠的具體治療流程（見圖1）
圖1 失眠治療流程圖 （BZDAs：苯二氮卓類受體激動劑；non-BZD：非苯二氮卓類藥物） |
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