（左起：馬力教授、余科達教授、陳前軍教授、

聶建云教授）

聶建云教授：關(guān)于淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者經(jīng)新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢由陽轉(zhuǎn)陰者，是否可避免腋窩清掃，到目前為止我們有很多臨床證據(jù)，有的認為可避免腋窩清掃，也有的認為即便陰性也應行腋窩清掃。會議開始的投票結(jié)果顯示有55%的與會者支持反方觀點（應當避免腋窩清掃），而44%的與會者支持正方觀點（需行腋窩清掃）。接下來請各位專家分別表達一下他們對這個問題的看法，首先請反方陳前軍教授闡述。

陳前軍教授：經(jīng)過梳理證據(jù)之后，我個人的觀點是有選擇地避免腋窩廓清，在臨床實踐中是比較合理的。首先，在Z1071研究中如果進行前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的控制，如雙染法、前哨淋巴結(jié)活檢數(shù)目≥3枚，新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率可以得到很好控制，對于這類人群用前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃已逐漸成為部分指南與共識的標準的腋窩處理模式。一些專家投票支持進行腋窩廓清的依據(jù)主要是因為諸多臨床研究中新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率并未達到臨床臨床能夠接受的10%的閾值，但我個人認為這個閾值設定的邏輯是有問題的，前哨淋巴結(jié)假陰率10%的閾值來源NASABP-B32研究，B32研究控制10%以下假陰性率的基礎是淋巴結(jié)信息指導輔助治療很重要，而新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢所提供的信息其臨床指導價值要遠遠低于NASABP-B32研究，因為對于一個新輔助化療后的患者其許多治療已經(jīng)不再依賴于淋巴結(jié)信息，如放療與關(guān)鍵性的系統(tǒng)治療。所以用NASABP-B32研究的10%假陰率閾值來衡量新輔助后并不公平。

其次，即使那些新輔助化療后前哨淋巴結(jié)陽性患者，我們也并不應該認為腋窩清掃是理所當然的。新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)的處理某種程度上可以借鑒NASABP-B04研究。為什么可以借鑒NASABP-B04研究?在Z1071研究中，經(jīng)過前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩殘留陽性淋巴結(jié)的概率40%左右， NASABP-B04研究腋窩淋巴結(jié)陰性組腋窩淋巴結(jié)殘留也是40%左右，且該研究并未接受系統(tǒng)治療，這些特點與新輔助后很相似。NASABP-B04研究顯示腋窩放療對局部腫瘤控制可以替代腋窩廓清。但這一觀點容易受到質(zhì)疑的是NASABP-B04研究40%的陽性淋巴結(jié)并非像新輔助后的腋窩殘留的陽性淋巴結(jié)，后者是經(jīng)過新輔助化療篩選的，其是“慣犯”，而NASABP-B04研究中的陽性淋巴結(jié)是“初犯”，但是這一反對意見有一點是不合理的，即“慣犯”只能是針對化療而言，而不是放療，對于放療，其仍然是“初犯”。因此，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢后用腋窩放療替代腋窩廓清是可行的。腋窩清掃與腋窩放療即使在現(xiàn)代，其帶來的嚴重不良反應仍然有很大區(qū)別， AMAROS試驗對并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示，腋窩放療的不良反應更少，放療組患者治療后1年和5年淋巴水腫的發(fā)生率更低，術(shù)后并發(fā)癥也更少。所以，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢后，用腋窩放療替代腋窩廓清是利大于弊。

余科達教授：我選的辯題是淋巴結(jié)陽性的患者新輔助化療以后，即便前哨淋巴結(jié)陰性也不能避免腋窩清掃，主要基于以下兩個原因。首先，免于腋清的邏輯基礎，不是化療后腋窩有沒有轉(zhuǎn)陰或者達到pCR，而是免于腋窩清掃和進一步清掃兩者的局控率是相似的。此前，為什么我們放心對前哨淋巴結(jié)陰性或1-2枚有限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的非新輔助患者敢于放棄腋清，因為NSABP-B32和Z0011等臨床研究發(fā)現(xiàn)，對這些患者行或不行腋清的DFS和OS是相似的，腫瘤區(qū)域控制率也接近，由此奠定了避免腋窩清掃的基礎。但在新輔助化療領(lǐng)域，很可惜至今都缺乏前瞻性隨機臨床對照研究比較淋巴結(jié)陽性患者新輔助后，前哨淋巴結(jié)陰性時，清掃或者不掃之間的差別；哪怕大樣本回顧性臨床報道也沒有。所以我認為，從循證醫(yī)學質(zhì)量的角度看，目前欠缺支持淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療以后，若前哨陰性可避免腋清的依據(jù)。支持免于清掃的醫(yī)生認為，陽性淋巴結(jié)通過新輔助化療，可以達到pCR，因此可以避免腋窩清掃。這在邏輯上是不通的，因為把pCR當做“治愈”來看待是過于樂觀的，CTNeoBC研究顯示，pCR患者10年的EFS也僅為75%左右，其預后只是“不錯”而非“完美”，將腋窩pCR與放棄腋窩清掃互為因果，安全性不夠扎實。

第二，當前大多數(shù)新輔助化療后是否規(guī)避腋清的可行性研究提出，新輔后通過提高雙失蹤和取多枚前哨，能降低前哨淋巴結(jié)的假陰性率，甚至認為新輔后前哨假陰性即便再高一點也沒有關(guān)系，因為Z0011等研究證實了即便腋窩有20-30%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最終腋窩的復發(fā)率僅僅1%左右。這些說法犯了一個錯誤，即忽視了非新輔助研究中術(shù)后治療對控制腋窩復發(fā)有重大影響。對于非新輔助患者，術(shù)后仍有放療、化療等輔助治療計劃，即使前哨淋巴結(jié)活檢存在較高假陰性率，有效的后續(xù)輔助治療仍可獲得滿意的腋窩局控率。但這種情況對于新輔助患者是不適用的，因為新輔患者基本不再接受輔助化療，也未必接受區(qū)域淋巴放療，此時，即便是10%的假陰性率仍需引起我們高度警惕。我們說，乳腺癌治療是一門系統(tǒng)治療和局部治療綜合的藝術(shù)，局部治療作減法，必然伴隨著系統(tǒng)治療作加法；而新輔助后若放棄腋窩清掃，縮小了手術(shù)，作了減法，卻沒有對應的系統(tǒng)治療作加法，那么降低腫瘤復發(fā)就不可能受到保障。

當然，因為是辯論，我們需要站在各自的立場上堅持我們各自的提法，但我個人也非常贊同陳前軍教授所說的，在真正臨床實踐中，我們要充分評估患者病情，實現(xiàn)個體化地避免腋窩清掃；而不加選擇、不做評估的情況下規(guī)避腋窩清掃是相當危險的。

馬力教授：盡管在辯論會上我是支持余教授的，但是我也贊同陳教授的很多觀點。目前關(guān)于腋窩淋巴結(jié)經(jīng)過新輔助治療之后由陽轉(zhuǎn)陰的患者，能不能避免清掃腋窩淋巴結(jié)？我認為這種做法是一種理想化的思路，那么未來可能隨著循證醫(yī)學證據(jù)的增多，這種做法在臨床上可以深入地開展。但是截止到目前為止，就我個人看來還是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)的，特別是缺乏關(guān)于DFS和OS的相關(guān)醫(yī)學證據(jù)。所以我還是認為應盡量選擇行腋窩淋巴結(jié)清掃，而對于選擇避免腋窩清掃的患者仍需謹慎對待，并與患者充分溝通。

聶建云教授：關(guān)于腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者新輔助治療以后如果淋巴結(jié)陰性到底要不要做腋窩淋巴結(jié)清掃，其實這個話題之所以成為一個辯論的話題，主要是因為它還是有一些爭議。在今天大會上，余科達教授用他比較嚴謹?shù)乃急婧捅容^縝密的邏輯，陳建軍教授用他比較淵博的知識和雄辯的口才給大家展示了每個觀點的合理和欠缺之處。事實上在臨床實踐中絕對性的選擇任何一方的立場都會有失偏頗。所以在我們還需要有更多的考量，既要遵從指南，也要考慮臨床數(shù)據(jù)，更多的還要考慮現(xiàn)實條件來進行選擇。所以最終我還是希望對于這樣一個問題，今后有更多的數(shù)據(jù)能夠給提供更有力的證據(jù)，在臨床實踐中能夠更好地為患者服務。