腿腫也就是下肢水腫的主要原因有：（1）下肢淋巴水腫；（2）下肢靜脈曲張；（3）下肢深靜脈功能不全；（4）下肢深靜脈血栓形成；（5）心肝腎功能不全；（6）感染。當(dāng)下肢出現(xiàn)水腫時我們應(yīng)一一鑒別，其中最最重要的是判斷腿腫是否由于下肢血栓形成所致。

下肢深靜脈血栓主要由靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血液流變學(xué)改變所致。靜脈是血液回流的通道，血栓形成后，血栓堵住了通道，血液不能回流，只能囤積于下肢，導(dǎo)致下肢腫脹。同時，血栓在靜脈內(nèi)還可以形成靜脈炎，加重患肢脹痛。要區(qū)分腿腫是否由血栓所致并不困難，下肢靜脈血管的超聲多普勒檢查即可確診。

當(dāng)確診為下肢靜脈血栓形成后，絕對不能按摩患肢，因為靜脈血回流到心臟后會進(jìn)入肺部來完成氧氣的交換，按摩擠壓下肢容易使血栓脫落，隨血流流經(jīng)心臟，最后“卡”在肺動脈里面，導(dǎo)致肺動脈的血流受阻，引發(fā)咳嗽、胸悶等癥狀，甚至窒息死亡，這就是醫(yī)學(xué)上所說的肺栓塞。據(jù)統(tǒng)計，60％以上的肺栓塞乃下肢深靜脈血栓所致，而嚴(yán)重的致命性的肺栓塞大概占1％～5％。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢突然腫脹時，應(yīng)立即臥床休息，盡量避免劇烈運動，特別注意不要按摩患肢。一旦出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)時，應(yīng)警惕是否已經(jīng)發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即送醫(yī)院急救。

明確診斷，依靠超聲

上面已談到要搞清下肢腫脹的原因，確定是否有血栓以及初步判斷血栓的部位，最快速、無創(chuàng)的方法是深靜脈彩色多普勒超聲。超聲檢查除了能了解靜脈內(nèi)有無血栓外，還可以了解下肢靜脈的直徑大小、血流情況、血流的速度和方向以及下肢靜脈瓣膜的功能狀況，對下肢靜脈疾病有很高的診斷價值。有些醫(yī)院使用靜脈造影檢查，也有一定的的診斷價值。靜脈超聲檢查現(xiàn)已較為普及，一般縣區(qū)一級以上的醫(yī)院均可檢查。

抗凝溶栓，疏通血管

如果得了下肢靜脈血栓，最好的治療方法是抗凝溶栓。一般來說，新鮮血栓溶栓效果較好，陳舊性血栓溶栓效果較差。所謂新鮮血栓指的是發(fā)病時間在兩周之內(nèi)的血栓，時間太長血栓變得陳舊并與血管壁粘連緊密時，溶栓治療的效果就不會太好了。溶栓治療有2種方法：一為全身溶栓，即通過靜脈將溶栓藥物注入體內(nèi)，藥物將全身分布，逐漸將血栓溶解；二為經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓，即通過介入的方法將導(dǎo)管置入到血栓處，通過導(dǎo)管局部注入溶栓藥物來達(dá)到溶栓的目的。全身溶栓的主要優(yōu)點是操作方便快捷，基本無創(chuàng)，既可治療下肢的血栓，也可同時治療已脫落到肺動脈的血栓；其缺點是需要的溶栓藥物劑量較大，而且在血栓局部的藥物濃度較低，溶栓效果較慢。導(dǎo)管溶栓的優(yōu)點是溶栓效果相對較好，所需藥物劑量相對較低，溶栓速度相對較快；但其缺點也是顯而易見的，如有創(chuàng)傷、并發(fā)癥相對多見、因血管內(nèi)操作導(dǎo)致的血栓脫落、費用相對較高、操作比較復(fù)雜、需要專用的設(shè)備等，在一般區(qū)縣一級的醫(yī)院作此治療有一定的困難。

并不是所有病人都可以進(jìn)行溶栓治療的，譬如：有凝血功能障礙者、對溶栓藥物過敏者、半年內(nèi)有腦血管意外或腦外傷以及進(jìn)行過顱腦手術(shù)者等均不宜行溶栓治療。

除了抗凝溶栓外，有少數(shù)患者還需要進(jìn)行手術(shù)取栓治療。由于術(shù)后血栓復(fù)發(fā)的幾率較高，所以并不是所有下肢靜脈血栓的病人都能夠進(jìn)行手術(shù)取栓的。那么，什么樣的情況下必須做手術(shù)呢？有少數(shù)血栓形成時，將患肢所有大大小小的靜脈全部阻塞，靜脈回流完全終止，致使患肢高度腫脹，并壓迫患肢的動脈，使得動脈供血出現(xiàn)障礙，患肢出現(xiàn)缺血缺氧發(fā)紫。此時患肢發(fā)涼，劇烈疼痛，我們在臨床上稱之為“股青腫”或“股藍(lán)腫”。此時患肢可能瀕臨壞死，應(yīng)及時手術(shù)取出血栓，消除腫脹，恢復(fù)血流，解除動脈的壓迫，緩解病情。

下肢血栓形成確診后，主要治療方法為溶栓和抗凝。溶栓主要有導(dǎo)管和全身靜脈用藥溶栓。必要時穿彈力襪預(yù)防下肢腫脹和由此引發(fā)的一系列病變，如：血栓形成后綜合癥。所謂“血栓形成后綜合癥”是指得過下肢深靜脈血栓形成以后，由于下肢靜脈回流出現(xiàn)障礙，或者血栓導(dǎo)致深靜脈瓣膜的功能受到影響，不能阻止靜脈內(nèi)的血液往小腿逆流（下肢靜脈血是自下往上流動的）。靜脈血會長期淤積在小腿，小腿皮膚的營養(yǎng)出現(xiàn)障礙，久而久之，小腿出現(xiàn)靜脈曲張、顏色變深變黑、皮膚瘙癢、反復(fù)感染。嚴(yán)重時出現(xiàn)難以治愈的皮膚潰瘍，我們常常稱之為“老爛腿”。

總之，腿腫不能小覷，可能是你的深靜脈出現(xiàn)“交通堵塞”了，不僅會引起腿的腫脹和疼痛，還可能導(dǎo)致遷延不愈成為“老爛腿”，甚至可能危及生命，應(yīng)該引起大家的高度重視！

去除原因，預(yù)防為重

由于許多血栓形成后不能得到徹底的根治，所以預(yù)防血栓形成顯得尤為重要。要預(yù)防血栓首先要知道什么樣的人群易患靜脈血栓。

經(jīng)典的理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流緩慢和血液濃度增高是引起靜脈血栓的3個主要因素。許多靜脈血栓起源于血流緩慢的部位，如小腿腓腸肌靜脈叢、靜脈瓣袋等，臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。除此之外，以下因素可能是血栓形成的誘發(fā)因素：

（1）年齡。深靜脈血栓可見于任何年齡者，但統(tǒng)計顯示，隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉內(nèi)靜脈血的淤滯較重，發(fā)病率較年輕人高。

（2）制動。我們常見到長期臥床的病人容易患血栓，在長途坐車或坐飛機(jī)旅行時，下肢活動減少，小腿肌肉收縮作用減少，靜脈血回流明顯減慢，從而增加了血栓發(fā)病的風(fēng)險。

（3）靜脈血栓史 。25％左右的急性血栓病人既往有過靜脈血栓病史，這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。

（4）惡性腫瘤。約有19％～30％的DVT病人合并有惡性腫瘤，其原因主要是惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性。

（5）手術(shù)。手術(shù)后血栓的高發(fā)病率顯示手術(shù)是血栓重要的易患因素，病人的年齡、手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間等都影響血栓的發(fā)生。

（6）創(chuàng)傷。機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，促使容易形成血栓。

（7）產(chǎn)后。產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，它與產(chǎn)后血液呈高凝狀態(tài)密切相關(guān)。產(chǎn)后的高凝狀態(tài)可使子宮內(nèi)胎盤剝離后能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血，但反過來有可能導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

（8）口服避孕藥。研究顯示服用避孕藥的育齡婦女并發(fā)血栓的幾率是不用避孕藥的8倍。

（9）中心靜脈插管。臨床上中心靜脈插管越來越多，使得血栓的發(fā)生率也相應(yīng)增高，尤其在上肢血栓的病人中有65％與中心靜脈插管有關(guān)。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。

（10）其他糖尿病、高脂血癥、肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是血栓的易患因素目前尚有爭論，它們可能不是獨立的易患因素，但這些病人易患血栓，可能與相伴的其他易患因素有關(guān)。

以上各種血栓易患因素中，絕大部分是血液成分改變呈高凝狀態(tài)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，因此血液成分改變成高凝狀態(tài)應(yīng)該是形成的最重要的決定因素。所以有以上情況者，應(yīng)特別注意血栓的預(yù)防。手術(shù)和創(chuàng)傷的病人除了慎用止血藥物并使用抗凝藥物外，應(yīng)該多活動下肢促使下肢血液加速流動，有條件時，可以使用。長途旅行應(yīng)經(jīng)常離開座位走動走動，避免血液在下肢淤積。

作者：蘇北人民醫(yī)院血管外科孫元

《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》

2017.08.21