編者按

? 錢家鳴教授

撰寫 | 錢家鳴 楊紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科）

編輯 | 柳海霞

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最早認識腸道感染時，學(xué)者們期望所有腸道疾病都能用腸道感染來解釋。然而在疾病認識的漫漫征途中，后來又認識了缺血性腸病、藥物性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道淋巴瘤、自身免疫性腸病和其他系統(tǒng)疾病的腸道表現(xiàn)等。我們對疾病的認識在不斷變化，從無知到有知，從了解到深入。當(dāng)我們認識了越來越多的疾病后，反而難于鑒別診斷，如“腸結(jié)核和克羅恩病”“克羅恩病和腸淋巴瘤”“腸道感染和潰瘍性結(jié)腸炎”“潰瘍性結(jié)腸炎和缺血性腸病”“乳糜瀉和自身免疫性腸病” “自身免疫性腸病和腸道淋巴瘤”等。這些腸道疾病臨床癥狀相似、內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)相似，病理變化也缺乏特異性表現(xiàn)。臨床醫(yī)生在鑒別診斷中感到困惑、在誤診和漏診中艱難前行。如何讓臨床醫(yī)生從疾病的現(xiàn)象認識到疾病的本質(zhì)，最精準的武器就是運用臨床思維。我國消化界先輩張孝騫教授這樣解讀臨床思維的概念：“臨床思維就是對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷和推理等一系列的思維行動，以認識疾病本質(zhì)。這既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療?！逼渚柙谟冢阂皇侨婧娃q證；二是發(fā)展和變化。用一個病例來解讀這段話的內(nèi)涵：患者，女，17歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛和發(fā)熱6個月入院?；颊呗圆〕?，反復(fù)發(fā)作，血常規(guī)中白細胞和中性粒細胞增高，應(yīng)用抗菌藥不能很好地控制病情反復(fù)，血培養(yǎng)、便培養(yǎng)陰性，末段回腸、結(jié)腸多發(fā)潰瘍和糜爛，診斷考慮不除外炎癥性腸病，在全面和辯證的分析中，追問得知半年前曾有學(xué)校食堂集體食物中毒事件，確定組織內(nèi)有革蘭陽性桿菌生長，考慮利斯特菌可能性大。應(yīng)用抗菌藥后患者臨床癥狀和結(jié)腸鏡表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。在該病例的診斷過程中，充分體現(xiàn)了“全面和辯證”與“發(fā)展和變化”的臨床思維精髓。從臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，要不斷提出疑問才能避免走過多的彎路，要學(xué)會在病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查中求真，在文獻中求真，在臨床分析總結(jié)中求真，才能更準確地獲取疾病本質(zhì)。因此“質(zhì)疑和求真”也是臨床思維中不可缺少的精髓之一?？傊裱瓏鴥?nèi)外規(guī)范的共識意見指導(dǎo)臨床，如“炎癥性腸病診治共識”“炎癥性腸病合并機會感染共識”等，要以嚴謹、踏實的態(tài)度對待臨床工作，以求證、思辨、發(fā)展、完善的思維對待每一個病例，才會讓臨床工作越來越精彩。