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心悸是臨床上的常見(jiàn)病，痰飲是導(dǎo)致心悸的一個(gè)重要因素，臨床上痰飲致悸的患者并不少見(jiàn)。許多心悸患者可以見(jiàn)到痰飲的病理過(guò)程，痰飲也往往可以加重心悸患者的病情。關(guān)于痰飲致悸的論述散見(jiàn)于歷代醫(yī)家的著作中，本文通過(guò)對(duì)痰飲致悸病機(jī)及治療方藥的論述追溯，形成痰飲致悸的“病機(jī)一治法方藥”體系，對(duì)于指導(dǎo)臨床上治療痰飲擾心型心悸具有重要的意義。 1.相關(guān)文獻(xiàn)源流探析 ①先秦兩漢時(shí)期有關(guān)痰飲致悸的論述，張仲景在《傷寒雜病論》中首創(chuàng)其說(shuō)，書(shū)中對(duì)痰飲致悸作了較為系統(tǒng)地論述。在《傷寒論》第356條中記載：“傷寒，厥而心下悸者，??當(dāng)服茯苓甘草湯”。論述了由于胃陽(yáng)不足，不能輸化水液，水停于心下，陽(yáng)氣被遏，水氣上逆于心則致心悸，并伴有四肢逆冷等癥。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中指出：“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣?！笔成偈蛊饣蛔?，飲多又使脾氣耗傷太過(guò)，以致脾氣轉(zhuǎn)化水飲不利，水飲停聚心下，重者可形成水氣，擾亂心神而驚悸，輕者可影響氣機(jī)，妨礙呼吸而短氣。 ②魏晉南北朝至宋金元時(shí)期在這一時(shí)期，痰飲致悸理論得到進(jìn)一步的發(fā)展。一些醫(yī)家提出了“心火惡水”的理論，如朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中指出“心虛而郁痰則耳聞大聲，目擊異物，遇險(xiǎn)臨危，觸事喪志，心為之忤，使人有惕惕之狀，是則為驚。心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸。”不僅提出驚悸病本為心虛，而且還提出了驚與悸的區(qū)別，即在驚者為痰，在悸者為飲。成無(wú)己之《傷寒明理論·悸》中云：“心悸之由，不越兩種，一者氣虛也，二者停飲也。其惡停飲者，由水停心下，心為火惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也?！彼未愌浴度驑O一病證方論》謂：“況五飲停蓄，閉于中脘，最使人驚悸，治屬飲家?！泵鞔_指出痰飲致病，患者最易出現(xiàn)驚悸的癥狀。 ③明清時(shí)期明清時(shí)期是痰飲致悸理論的成熟完善時(shí)期。林佩琴在《類證治裁》中根據(jù)病人的體質(zhì)對(duì)心悸的病因進(jìn)行辨證，提出了“驚悸多屬血虛與痰，瘦人多是血虛，肥人多是痰飲，的觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家對(duì)心悸的辨證又提供了一條新的依據(jù)。李用粹《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》謂：“有痰飲水氣乘心者，??其脈偏弦?！痹诒兄斓は獙?duì)痰飲致悸理論論述的基礎(chǔ)上，提出了痰飲水氣乘心患者的脈象應(yīng)該是偏弦的特點(diǎn)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》中提到“有其驚悸，恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫于甫睡之時(shí)，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸‘’。闡述了在夜間入睡之時(shí)突發(fā)驚悸多是由于痰飲所致。心臟屬火，在入睡之時(shí)，心陽(yáng)內(nèi)斂，痰飲之邪趁勢(shì)擾亂心神，而發(fā)生驚悸。 ④近現(xiàn)代時(shí)期今時(shí)之人，多嗜食肥甘，少于勞作，易致脾虛濕滯，濕聚痰生，痰濁痹阻胸陽(yáng)而發(fā)心悸。黃文東認(rèn)為心悸的發(fā)生，脈絡(luò)瘀阻是導(dǎo)致心動(dòng)悸、脈結(jié)或代的關(guān)鍵，可由心氣虛弱、陰血虧虛、痰濁擾心、瘀血阻滯等因素所致，認(rèn)為痰飲之邪在心悸的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著重要的位置。著名老中醫(yī)蒲輔周也認(rèn)為心律失常為痰飲所致，習(xí)用溫膽湯加減治療此病，收到良效。 2.病因病機(jī)與治療綜述 ①病因病機(jī)心悸之病，病屬本虛標(biāo)實(shí)，病位雖然在心，但與其他臟腑功能失調(diào)也有著密切的關(guān)系。中醫(yī)基礎(chǔ)認(rèn)為，痰飲致悸的形成與臟腑的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液的運(yùn)行輸布障礙有關(guān)，故七情內(nèi)傷、外感實(shí)邪、飲食失宜、臟腑虛衰以及失治誤治等原因引起的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液輸布障礙，均可導(dǎo)致痰飲擾心型心悸的發(fā)生。本文根據(jù)臟腑陰陽(yáng)的失調(diào)與氣血津液的運(yùn)行輸布障礙，將痰飲致悸的病因病機(jī)分為以下三類 1）心肺氣虛氣化不利《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中云：“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，皆為變也??有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心。”肺主通調(diào)水道，若肺氣不足，氣化不利，水液代謝運(yùn)行失常，失于布散，停而為痰為飲，或阻于胸中，心陽(yáng)不得布散，形成痰飲擾心型心悸，可癥見(jiàn)心悸氣短，頭暈乏力，動(dòng)則加重，咳逆，舌苔白脈虛而結(jié)代。 2）脾胃陽(yáng)虛水濕內(nèi)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺??”脾胃為后天之本，位居中焦，聯(lián)通上下，主受納腐熟、運(yùn)化水谷，氣血津液化生之源，胃為水谷之海，脾為胃行其津液，二者是水液代謝的重要臟腑。 張景岳明確地指出：蓋痰涎之化，本因水谷，使果脾強(qiáng)胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得流而為痰。此即“諸濕腫滿皆屬于脾”之謂也?！夺樉募滓医?jīng)》中云：“脾病則上母不寧”，脾屬土，心屬火，火生土，心為脾之母。若脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失職，制水無(wú)權(quán)，脾不能為胃行其津液，聚濕成痰，痰飲循經(jīng)絡(luò)上擾心神就會(huì)導(dǎo)致驚悸不安?？砂Y見(jiàn)心慌心悸，乏力，胸悶不舒，夜寐不安，脘悶納呆，痰多，四肢困重，舌體胖大，苔厚膩，脈滑。 3）心腎陽(yáng)虛水飲凌心腎主水，藏精，為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，為五臟陰陽(yáng)之本。正常生理情況下，心腎二者陰陽(yáng)互濟(jì)，君臣才能相安。腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦心陽(yáng)，心陽(yáng)不足，血脈失于溫煦，運(yùn)行不利，心失所養(yǎng)，同時(shí)腎陽(yáng)虧虛，制水無(wú)權(quán)，水氣上泛，水飲凌心，形成痰飲擾心型心悸?！?a style="text-decoration:none;" target="_blank">傷寒論》第82條云：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！蓖飧?a style="text-decoration:none;" target="_blank">傷寒，汗出不得法，損傷腎陽(yáng)，致水飲上逆凌心形成痰飲擾心型心悸。 在痰飲致悸的形成過(guò)程中，關(guān)系最密切的臟腑當(dāng)屬脾腎。脾腎陽(yáng)虛，可以導(dǎo)致心陽(yáng)不振，心失溫煦，心神不能自安，產(chǎn)生心悸；同時(shí)脾腎陽(yáng)虛還可導(dǎo)致陽(yáng)虛不能運(yùn)化水液，痰飲之邪上泛擾心，亦可形成心悸。“邪之所湊，其氣必虛”，痰飲致悸的形成雖與各個(gè)臟腑的功能失調(diào)有密切的關(guān)系，但只有在心臟虧虛時(shí)，痰飲才能趁勢(shì)侵犯心神而導(dǎo)致心悸。 ②治療綜述痰飲致悸的治療大法，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》中已經(jīng)有了明確記載，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云“風(fēng)能勝濕”，論述了在治療痰濕為患時(shí)，多選用具有升發(fā)之性的風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，助陽(yáng)化濕；《金匱要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，為后世醫(yī)家所遵循。痰飲為陰邪，邪微可阻遏陽(yáng)氣，邪重則損傷陽(yáng)氣，“得溫則行，得寒則聚”，用以溫藥，陽(yáng)氣得充，則陰邪自散，水飲得化，血脈自如，諸癥得平。溫藥有辛溫、甘溫、苦溫之分，辛溫可以發(fā)越陽(yáng)氣、開(kāi)腠理、通水道，甘溫能補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)，達(dá)到溫陽(yáng)化飲，苦溫能燥脾土、助陽(yáng)化濕，三類溫?zé)崴幎伎梢灾委熖碉嫴 ８鶕?jù)臟腑病位與陰陽(yáng)氣血辨證相結(jié)合的原則，針對(duì)其不同的發(fā)病機(jī)制遣方用藥。 1）補(bǔ)益心肺利濕活血此法適用于心肺氣虛、氣化不利、聚濕成痰成飲擾亂心神之證，臨床上多用補(bǔ)肺湯或人參蛤蚧散化裁治療。方中可選用人參、黃芪為君藥，以健脾益肺，壯宗氣之源，宗氣盛則心脈通利；蛤蚧，《本草備要》中云：“補(bǔ)肺潤(rùn)腎，益精助陽(yáng)”，合用當(dāng)歸、熟地黃、五味子共益精血，并補(bǔ)而不滯，以養(yǎng)心肺之氣，為臣藥；蔥白、桑白皮通陽(yáng)利水、瀉肺行氣，配以調(diào)肺氣、寬胸膈之檀香，“血不利則為水”，再配以活血消瘀之桃仁、三七，標(biāo)本兼治，共為佐藥。 2）溫脾化飲寧心安神此法適用于脾胃陽(yáng)虛、溫化無(wú)力、飲停心下、痰飲致悸之證。多為素體脾胃陽(yáng)虛，脾臟無(wú)力運(yùn)化體內(nèi)津液，凝聚成痰成飲，擾亂心神，治宜溫脾化飲、寧心安神，方選茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加減。方中茯苓養(yǎng)心健脾、利水滲濕，桂枝溫陽(yáng)化氣，又可平?jīng)_降逆，兩藥相合，通陽(yáng)化氣，使痰飲之邪下行，而平心中怔忡之證；白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣，二者從中焦論治，以培土制水。四藥合用，辛甘化陽(yáng)，以化痰濕，正合“溫藥和之”之旨。 3）溫腎助陽(yáng)利水寧心此法適用于腎陽(yáng)虧虛，元陽(yáng)無(wú)法溫煦心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛不能制水，水飲上逆凌心之證。治宜溫腎助陽(yáng)、利水寧心，方選真武湯加減。方中炮附子溫助腎陽(yáng)，則水有所主，水飲得去；白術(shù)苦溫燥濕，培土制水；茯苓淡滲利濕，可以佐助白術(shù)健脾利濕；生姜辛溫宣散勝濕，助炮附子升陽(yáng)；芍藥活血利濕，也可佐制附、姜的燥烈之性。 中醫(yī)治療痰飲擾心型心悸，組方用藥?kù)`活、細(xì)致，不僅考慮主證，還結(jié)合兼癥、變證，辨證論治。歸納痰飲致悸的基本治療方法為溫陽(yáng)化飲，在選用藥物上多選用補(bǔ)陽(yáng)益氣寧心類藥物，再如活血行氣之藥，也是治療痰飲擾心型心悸的重要組成部分。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理，厘清了痰飲擾心型心悸的歷史發(fā)展脈絡(luò)，痰飲致悸的病機(jī)、治法方藥規(guī)律，對(duì)臨床治療痰飲擾心型心悸具有一定的指導(dǎo)意義。 |
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