 摘要 闡述概括了脈診技術(shù)的起源及發(fā)展，總結(jié)了脈診從復(fù)雜繁瑣的全身遍診法逐漸發(fā)展完善為“獨(dú)取寸口”的演變過程，是眾多脈法的初步總結(jié)，為臨床應(yīng)用和研究脈診提供依據(jù)。 中醫(yī)理論認(rèn)為 人體“有諸內(nèi)者，必形諸外”，通過“望、聞、問、切”四診認(rèn)識(shí)人體的外在癥狀來診斷疾病是中醫(yī)診斷的特色如《素問·脈要精微論》中曰：“診法何如…切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”四診中之脈診則最能體現(xiàn)中醫(yī)的診察特色《診宗三昧》曰：“天地有災(zāi)，莫不載聞道路；人身有疾，莫不見諸脈絡(luò)，故治疾猶要于測(cè)脈也。”回顧歷代重要醫(yī)學(xué)古籍中的脈診技術(shù)，能系統(tǒng)的再現(xiàn)脈診技術(shù)逐步發(fā)展完善的過程，為臨床工作者提供脈診技術(shù)學(xué)習(xí)參考。 1 脈診起源 現(xiàn)在所用的脈診實(shí)際上是古人經(jīng)絡(luò)檢查方法的一個(gè)重要組成部分。在以扁鵲脈法和《內(nèi)經(jīng)》脈法為代表的古代脈法中，脈診最初來源于對(duì)經(jīng)絡(luò)的綜合診察，如今的“獨(dú)取寸口法”是從遠(yuǎn)古的遍診經(jīng)絡(luò)法最終發(fā)展完善而成，其間經(jīng)歷了幾百年不斷地發(fā)展、創(chuàng)新的漫長(zhǎng)歷程。 脈診方法最早源于扁鵲脈法的經(jīng)絡(luò)診察，從古代文獻(xiàn)記載來看，扁鵲的脈診之法實(shí)為全身經(jīng)絡(luò)檢查，其脈法多從經(jīng)絡(luò)述及，如有三陰、三陽的脈位描述，與經(jīng)絡(luò)學(xué)說中三陰經(jīng)、三陽經(jīng)相吻合，如《扁鵲陰陽脈法》對(duì)脈象的描述：“少陽之脈，乍小乍大，乍長(zhǎng)乍短……太陽之脈，洪大以長(zhǎng)，其來浮于筋……厥陰之脈，沉短以緊，動(dòng)搖至三分。 厥陰之脈急弦，動(dòng)搖至六分已上，病遲脈寒，少腹痛引腰，形喘者，死?！贝藭r(shí)的診法尚未明確提出目前認(rèn)為的狹義的脈診法，其部位未局限于某處。 而在《內(nèi)經(jīng)》中亦有脈診經(jīng)絡(luò)診察之法，這種全身經(jīng)絡(luò)診察方法明顯不同于扁鵲脈法?！秲?nèi)經(jīng)》中具有豐富的脈法內(nèi)容，是脈學(xué)形成發(fā)展的重要典籍。 此時(shí)的脈法已有三部九候法，但仍然是對(duì)經(jīng)絡(luò)全身遍診法的簡(jiǎn)化，如《素問·三部九候論》曰：“上部天，兩額之動(dòng)脈；上部地，兩頰之動(dòng)脈；上部人，耳前之動(dòng)脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。 下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也；下部人，足太陰也……”亦即十二經(jīng)脈的診察，且十二經(jīng)脈診法、人迎寸口診法、三部九候診法，其診脈的位置都在有關(guān)的經(jīng)絡(luò)上，這說明了脈診來源于診察經(jīng)絡(luò)。 古代的脈診之法如扁鵲脈法因來源于診察經(jīng)絡(luò)，因此不僅包括診“脈動(dòng)”（即候氣，診經(jīng)脈，其深而難見），尚包括診絡(luò)、診皮（此兩者浮于體表，而無脈動(dòng)）等，后兩者乃是“察顏觀色”，成為望診的一部分，在《內(nèi)經(jīng)》之前的脈診法其實(shí)是望診與切診的“捆綁合診”［1］。 2 分類 2. 1 《內(nèi)經(jīng)》脈法 《內(nèi)經(jīng)》記載了豐富的脈診方法，這些脈法不僅所取部位不同，而且各自具有取義上的不同，包括：十二經(jīng)脈診法、三部九候診法、人迎寸口診法、尺寸法等。
十二經(jīng)脈診法即取手足三陰、手足三陽十二經(jīng)脈循行部位中較為浮露的一部分作為診“脈動(dòng)”的診脈方法，如太淵：肺，寸口；陽溪：大腸，手合谷上；陰郄：心，神門內(nèi)；太溪：腎，踝里旁穴；太沖：肝，足大趾上跗；勞宮：色絡(luò)，掌心；沖門：脾，腹下前股溝縫。通過診察十二經(jīng)脈的脈動(dòng)，可以推知全身臟腑功能及氣血運(yùn)行情況，是一種比較詳細(xì)但又繁瑣的脈診方法。
三部九候診法見于《素問·三部九候論》，是通過人體上、中、下三部九處動(dòng)脈的比較，以某脈之大、小、疾、遲、寒、熱及陷下之變，來診察九臟的情況。 三部九候法的出現(xiàn)是對(duì)十二經(jīng)脈診法的簡(jiǎn)化過程，通過此種診法仍能較全面的了解全身狀態(tài)，屬于遍診法的范疇，其可診五臟病脈，如“肺脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，當(dāng)病唾血……至今不復(fù)散發(fā)也。肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆……”可診斷五臟之絕，如“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪……沖陽絕者，死不治”等。
人迎寸口診法是一種對(duì)比診法。人迎是指足陽明胃經(jīng)循行所過的喉結(jié)旁頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，反映體表及十二經(jīng)脈之陽的情況，即所謂 “人迎候陽 ”；寸口是指手太陰經(jīng)循行所過的手腕后橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，反映內(nèi)臟及十二經(jīng)脈之陰的情況，即所謂 “寸口候陰”［1］。人迎寸口脈法即通過比較人迎與寸口兩處的脈動(dòng)以概括疾病的陰陽、表里、虛實(shí)等，具體方法是陽經(jīng)以人迎大于寸口為盛，小于寸口為虛；陰經(jīng)以寸口大于人迎為實(shí)，小于寸口為虛，如《靈樞·終始》云：“持其脈口（即寸口）人迎，以知陰陽有余不足，平與不平?！比擞缈诿}法是《內(nèi)經(jīng)》中的主要脈法，應(yīng)用此種脈法可以辨別陰陽、疾病的虛實(shí)，同時(shí)可以測(cè)知十二經(jīng)脈的虛實(shí)。 在《內(nèi)經(jīng)》中此種脈法較多的應(yīng)用于針灸的臨床治療，通過對(duì)比人迎寸口的脈象盛衰，可對(duì)經(jīng)脈進(jìn)行補(bǔ)虛瀉實(shí)，達(dá)到治療疾病的目的。
尺寸診法即診寸口脈與察尺側(cè)膚相結(jié)合的方法，實(shí)為望診與切診的“捆綁合診”。 如《素問·論疾診尺》曰：“尺膚滑而澤脂者，風(fēng)也；尺膚澀者，風(fēng)痹也……尺膚寒，其脈小者，泄，少氣也”；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“善調(diào)尺者，不待于寸；善調(diào)脈者，不待于色。 能參合而行之者，可以為上工，上工十全九；行二者，為中工，中工十全七；行一者，為下工，下工十全六。”可見察尺、診脈，古人都很重視。 2. 2 《難經(jīng)》脈法 《難經(jīng)》是古代醫(yī)經(jīng)之一，全書共八十一難，其中關(guān)于診脈的部分占全書的四分之一，體現(xiàn)了對(duì)脈學(xué)的重視。它首先提出了“獨(dú)取寸口”的脈診方法。 根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，最早提出“獨(dú)取寸口”的理論是《素問·五臟別論》關(guān)于“氣口何以獨(dú)為五臟主”的論述，但診法中并未有“獨(dú)取寸口”之法。但《難經(jīng)》開篇即提出“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？ 然：寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也”。 本書不僅涉及了寸口脈的長(zhǎng)度問題，還提出了寸、關(guān)、尺的概念，自此脈診開始應(yīng)用三指診法，其簡(jiǎn)便的操作及理論上的創(chuàng)新，使“獨(dú)取寸口”得到推廣，但此時(shí)的寸、關(guān)、尺仍沒有與臟腑相關(guān)聯(lián)。 2. 3 《傷寒雜病論》脈法 《傷寒雜病論》進(jìn)一步分出了寸、關(guān)、尺及浮、中、沉的取脈法，可用來診斷三焦病變。即寸脈診上焦病變，關(guān)脈診中焦病變，尺脈診下焦病變。此外，仲景還涉及到跗陽脈診脈法、少陰脈診脈法、寸口跗陽脈診脈法等脈法。 仲景的寸口診法主要體現(xiàn)在： ①陰陽為綱。如：“問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大浮數(shù)動(dòng)滑，此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！本唧w表現(xiàn)在，脈象、診脈部位、氣血營(yíng)衛(wèi)、浮沉幾方面分陰陽。 ②尺、寸合參。如“尺寸俱浮者，太陽受病也，當(dāng)一二日發(fā)”，“尺寸俱長(zhǎng)者，陽明受病也，當(dāng)二三日發(fā) ”，“尺寸俱弦者，少陽受病也，當(dāng)三四日發(fā) ” 等。 ③脈象論述多于脈位。如“其脈沉者，榮氣微也。其脈浮，而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也 ”，“脈浮而緊，按之反芤，此為本虛 ”，“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，五苓散之”等。 這些條文僅反映了疾病的脈象但未提及診脈的部位，有觀點(diǎn)認(rèn)為這正體現(xiàn)了仲景脈法的一個(gè)特點(diǎn)，即脈法以 “陰陽 ”為綱，其中的“脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”中的陰陽正為“尺寸”部位［3］。此外，仲景脈法還有脈與四時(shí)相應(yīng)、因人辨脈及脈、證、治并舉的特點(diǎn)，其脈法因以“陰陽”為綱，與《脈經(jīng)》中的脈法大不相同。 2. 4 《脈經(jīng)》脈法 《脈經(jīng)》是我國(guó)第一部脈學(xué)專著，為西晉·王叔和所編撰，該書總結(jié)了以前的脈學(xué)成就，第一次規(guī)定了脈名、脈形，完成了對(duì)寸、關(guān)、尺的位置及其與臟腑之間的聯(lián)系，并將脈象進(jìn)一步與病證相結(jié)合，是中醫(yī)脈診學(xué)上的里程碑，自此脈學(xué)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。
《脈經(jīng)》完成了獨(dú)取寸口法，明確了寸、關(guān)、尺的位置，發(fā)展了《難經(jīng)》“獨(dú)取寸口”的診療方法，如：“從魚際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口。從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸。寸后尺前名曰關(guān)，陽出陰入，以關(guān)為界”；“從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也。 從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也。 故分寸為尺，分尺為寸。 故陰得尺內(nèi)一寸，陽得寸內(nèi)九分，尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也”。 比較清楚地劃分了寸、關(guān)、尺的位置以及長(zhǎng)度，有利于建立與臟腑之間聯(lián)系，因此《脈經(jīng)》提出了左手寸、關(guān)、尺對(duì)應(yīng)心、肝、腎，右手寸、關(guān)、尺對(duì)應(yīng)肺、脾、腎（子戶、三焦），并確定了表里兩經(jīng)在同一位置上的對(duì)應(yīng)關(guān)系，后世醫(yī)家及著作關(guān)于寸關(guān)尺與臟腑之間關(guān)系的描述皆源于此。 《脈經(jīng)》還進(jìn)一步延續(xù)了仲景脈、證、治并舉的診療方法，具體分析了六脈的脈象變化及相關(guān)的證候治法，如：“寸口脈微而弱，氣血俱虛”，“尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液和，即自汗出愈……太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)其汗，表里俱虛，其人因冒”，均體現(xiàn)了脈、證、治并舉的特點(diǎn)。 《脈經(jīng)》通過收集古代文獻(xiàn)，梳理了脈法和脈理，使后人進(jìn)一步了解和認(rèn)識(shí)到脈證之間的聯(lián)系，更加重視脈診，本書成為后世醫(yī)家脈法研究的重要參考。至此，脈診完成了從 “全身遍診”復(fù)雜的診療過程向理論豐富而操作簡(jiǎn)便的“獨(dú)取寸口”的過渡并逐漸完善［4］。
古代醫(yī)家也曾使用“兩手診脈法”，但因述之較少，未成系統(tǒng)。現(xiàn)代許滔［5］采用兩手診脈法，先辨常脈所在的脈部，其他部脈再與此進(jìn)行比較，認(rèn)為此法使“各部脈所在臟腑的寒熱虛實(shí)一目了然……辨證思路清晰”［4］，比單手持脈法更能合理舍脈或舍證。此種脈診法是對(duì)寸口診法的靈活變通。 3 總結(jié) 脈診的發(fā)展源遠(yuǎn)流長(zhǎng)， 在經(jīng)歷了扁鵲脈法、倉(cāng)公脈法、 華佗脈法、仲景脈法等古代脈法 的理論發(fā)展以后，在此基礎(chǔ)上， 王叔和結(jié)合大量的臨床實(shí)踐并進(jìn)行 總結(jié)歸納，最終形成了較系統(tǒng)的脈法規(guī)范， 尤其是“寸口”診法成為后世醫(yī)家學(xué)習(xí)的典范。 當(dāng)然，每種脈法都有其不足之處，在原著中也有自相矛盾的地方，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了廣泛的考證，并取得了一定的認(rèn)識(shí)。 即便是《脈經(jīng)》也存在一些問題，如對(duì)第一次制定的 24 種脈名脈形的論述太過絕對(duì)，此外三部六脈分主臟腑的觀點(diǎn)也非絕對(duì)，現(xiàn)代醫(yī)家為此提出了諸多不同的見解，如目前的壽氏及許氏脈法從某種程度上突破了寸口脈法的臟腑定位，在一定程度上發(fā)展了《脈經(jīng)》理論，豐富了脈診技術(shù)，使脈診臟腑定位和臨床脈診思維辨證呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)。 本文原名脈診衍變探析 原載于山東中醫(yī)雜志2011年4月第30卷第4期P221-223—— ［參考文獻(xiàn)］ ［1］ 高建蕓 ，趙京生 ，孫英霞 ，等.應(yīng)用人迎寸口脈法的臨床意義 ［J］. 鐵道醫(yī)學(xué)，2001，29（3），161. ［2］ 鄭志杰 ，李志剛. 《傷寒論 》脈診探討 ［J］. 吉林中醫(yī)藥 ，2008，28（4）：235 ［3］ 趙恩儉. 中醫(yī)脈診學(xué)［M］. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：126. ［4］ 許滔. 兩手對(duì)比持脈法的臨床應(yīng)用［J］. 貴州醫(yī)藥，2005，29（9）：853. |
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