將病人置于沙灘椅位，上身抬高30°?；紓?cè)肩膀與手術臺邊緣部分重疊，前臂獨立包扎，保持其活動度，以便術中能自由活動。

使用一臺影像增強器時，應將其放置于患者頭部的后方，與手術臺緊鄰，這樣也可以通過傾斜設備來拍攝軸位片。

如果有所選擇，可以使用兩臺影像增強器、一臺按照前面描述的位置擺放(軸位像)，為拍攝前后位片，將另一臺設備擺放于患者的對側(cè)，類似于打股骨頸螺釘時的布局。

首先，將肱骨栓置于骨折端5cm處(圖3.5)。切取3cm的皮膚切口，銳性分離皮下組織，鈍性劈開三角肌纖維。此時將肱骨栓固定于肱骨干外側(cè)面中央。為了確保正確的外側(cè)安放位置，助手需保持上臂于旋轉(zhuǎn)中立位。用影像增強器檢查位置無誤后，將一枚1.2mm的克氏針穿過肱骨栓中央孔，然后鉆透肱骨干外側(cè)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。此時，在置入空心的中心螺釘前，應拍攝腋位片以確保導針位于肱骨干中央(圖3.6)。如果肱骨栓放置得過分偏前或偏后、則可能發(fā)生兩枚克氏針中的一枚不能進入髓腔，而是從肱骨干皮質(zhì)向外切出面不能打入肱骨頭骨折塊。然后，當中心螺釘?shù)膶п樥_置入后，使用空心鉆對肱骨干外側(cè)皮質(zhì)鉆孔，因為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)沒有完全鉆透，所以當鉆頭退出時導針不會移位。下一步就是用空心皮質(zhì)骨螺釘將肱骨栓固定在肱骨干上。

但是，這枚有多種長度可供選擇的中央螺釘開始不能固定太緊，因為2.5mm克氏針在穿過肱骨栓時在冠狀面的角度設定為35°，克氏針尖進入的點可以或多或少地做一些預先調(diào)整。一些病例中肱骨栓放置的位置離骨折端太遠，克氏針不能到達肱骨頭頂部。因此，肱骨栓的中央螺釘開始時不能擰得太緊，以使肱骨栓可以在冠狀位上傾斜。借此使得克氏針的目標點位獲得校準。

克氏針的導向套管置入安裝器械，通過在上臂外側(cè)戳兩個小口，推入套管肱骨干骨質(zhì)。將兩枚直徑2.5mm的克氏針置入套管，剛好在骨折下方打入肱骨干。如果兩枚克氏針以極平的角度進入肱骨外側(cè)皮質(zhì)，作為替代方案，可用2.5mm鉆頭鉆透肱骨外側(cè)皮質(zhì)，以防止克氏針尖沿肱骨干滑行，這樣可避免反復嘗試鉆孔。

這一步驟完成后，兩枚克氏針的目標方向必須準確確定：首先是在冠狀位，其次是在矢狀位。通過傾斜把持肱骨栓的裝置來確定克氏針尖在冠狀位上的最終位置(就像前面描述的)?？耸厢樇饨^對不能朝向關節(jié)盂，而是朝向肱骨頭頂點與關節(jié)盂上緣的中間，否則，一旦肱骨頭骨塊下陷獲得與肱骨干的接觸時，關節(jié)盂可能面臨著被穿透的克氏針劃傷的危險，導致在主動或被動活動時關節(jié)盂磨損。

至于矢狀位的方向，正如以上提及的將把持肱骨栓的中央螺釘放置于肱骨干正中央是非常重要的，如果置入正確，肱骨外上髁作為參照點應該位于露在套筒外面的克氏針尾的中點。

當兩枚克氏針尖部都剛好打入骨折端下方時(圖3.7)，就可以進行精準的復位了。根據(jù)作者的經(jīng)驗，像其他骨折一樣，肱骨近端骨折幾乎都可以根據(jù)肱骨頭位置分為內(nèi)翻和外翻型。此外，壓縮骨折也可與撕脫骨折區(qū)分開。下面的章節(jié)中，概述了根據(jù)上述觀點劃分的4種最常見骨折類型的手術方法，并詳細說明了需要用到的多種復位和固定技術。據(jù)此，幾乎全部的經(jīng)皮手法復位治療肱骨近端骨折的重要操作步驟都會描述。如果需要，它們也可聯(lián)合應用于與以下概述不同的骨折類型中。

• 備注
  

在這種情況下、肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進入肱骨頭，而外側(cè)的骨膜完整，不會出現(xiàn)骨折分離，兩個骨折塊通常向前互相成角。完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。

• 復位和固定技巧

首先，嵌插的肱骨干可能需要重新能夠活動。為了達到這一點，常需施加足夠的軸向牽引，此時肱骨干維持在輕度外展位。同時，用大拇指在骨折部位前后向按壓，以糾正骨折端向前成角，在復位過程中，必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對位。一旦完成以上步驟，助手沿著預先已設定好的線路打入克氏針，即從骨折端以遠打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。

如果應用這種手法復位的方式不能將嵌插松解，則應通過切一小切口，放入一把起子翹起肱骨頭。小切口位于骨折端下方5cm。起子從肱骨干前方放入，到達內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)，緊貼骨質(zhì)滑行。維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。用這種方法實現(xiàn)滿意復位后，按照前面描述的方法打入克氏針。

• 備注

這些病例表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預示著'骨膜橋'的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉，肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位，而骨折端對側(cè)的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。

• 復位和固定技巧

術者一只手對肱骨干進行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側(cè)和背側(cè)的力、直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來，在肩峰下區(qū)域的上方的前內(nèi)1/3處做一小切口，放入一枚小半徑的骨鉤、將這個器械的尖部在岡上肌腱附著點處鉤入大結(jié)節(jié)。然后，通過牽引骨鉤、抵消來自肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位，一旦完成，將事先準備好的兩枚克氏針打入，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。

• 備注

如果大結(jié)節(jié)嚴重脫位(根據(jù)Neer分型中的三部分骨折)會出現(xiàn)由岡上肌的牽拉而導致肱骨頭內(nèi)翻。而此時，由于大結(jié)節(jié)的分離、其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴重，這種現(xiàn)象越明顯。因為所有的肱骨頭與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。因為所有三部分骨折塊彼此間非常的不穩(wěn)定，即便是有經(jīng)驗的醫(yī)生用此方法閉合復位也是一種挑戰(zhàn)。

• 復位固定方法

向外向后牽拉肱骨干，直到實現(xiàn)肱骨頭相對于肱骨干的位置恢復。維持復位，在肩峰下區(qū)域的前方通過一個小切口置入骨鉤，然后，將骨鉤尖鉤住小結(jié)節(jié)，通過牽拉骨鉤，在X線正位透視監(jiān)視下可見肱骨頭解除內(nèi)旋回到中立位，直到結(jié)節(jié)的輪廓顯示正確的旋轉(zhuǎn)位置。任何殘留的內(nèi)翻畸形都可通過外展肱骨干糾正。一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達到滿意的位置，打入兩枚克氏針，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。兩塊主要骨折塊的復位質(zhì)量也可通過在上肢外展80°時透視軸位片來檢查。

接下來，再次通過小切口插入骨鉤，切口位于肱骨頭橫向?qū)挾鹊那爸?/3交界處。骨鉤向后鉤住大結(jié)節(jié)，骨鉤放置好后，向前向下牽拉大結(jié)節(jié)，因為大結(jié)節(jié)總是在岡下肌的牽拉下向后方移位以及在岡上肌的牽拉下向頭端移位。一旦大結(jié)節(jié)通過上述方法復位，經(jīng)皮擰入2到3枚空心釘將其固定。螺釘理想的位置是，第一枚螺釘朝向肱骨頭方向，釘尾到達軟骨下骨，第二枚螺釘方向與第一枚分開，朝向尾端，釘尾穿透保留在肱骨干上的肱骨距，因為即使是松質(zhì)骨、這些區(qū)域也能或得良好的螺釘固定強度。

• 備注

在這種情況下，肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離非常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對于肱骨干無移位，可以推測內(nèi)側(cè)骨膜也會保持完整，這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要，此外，它也作為機械鉸鏈幫助復位。

• 復位和固定技巧

首先，肱骨頭與干骺端的嵌插要解除。為此，應向肱骨干施加輕度的軸向牽引。在肱骨頭中1/3處做一小切口，置入一把起子并引導進入骨折線，在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭，然后在外側(cè)翹起肱骨頭(圖3.8)。為了找到正確的切口進入點，用拇指和示指觸診肱骨頭橫向范圍、將肱骨頭大致分為前、中、后三部分，然后在X線透視下，翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復。

一些情況下，根據(jù)正位片上肱骨距部位的情況，肱骨頭相對于肱骨下可以向外或向內(nèi)移位，肱骨頭向一側(cè)偏移的情況下，起子需再次放置到肱骨頭骨折塊下方。然后，當肱骨頭被小心地翹起后，肱骨干維持軸向牽引，同時向外輕度牽拉。

如果肱骨頭與肱骨下在內(nèi)側(cè)重疊，則在前方做一小切口，將起子向肱骨頭方向沿肱骨干插入到達肱骨距部位。此時將肱骨頭翹起，并在對眩骨干施加軸向牽引過程中再施加向外側(cè)牽拉的力。需特別注意的是，這種操作實確保肱骨頭與肱骨干骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確復位，完成這些操作后，兩枚克氏針打入到肱骨頭軟骨下骨，以支撐固定肱骨頭(圖3.9)。

由于當骨膜完整時大小結(jié)節(jié)仍與肱骨干相連，在復位肱骨頭的過程中，僅僅通過施加在肱骨干上的縱向牽引就可以使這些骨塊自行部分復位。如果不行，通過肱骨頭前中3小切口將骨鉤置于岡上肌腱止點處，然后向前向下牽拉大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)復位后，用2～3枚螺釘固定，在此過程中，必須再次確定螺釘成功到達肱骨頭軟骨下骨和肱骨距皮質(zhì)骨(圖3.10)。

若合并小結(jié)節(jié)骨折并且移位，則在上肢外展70°位在軸位片透視引導下復位和固定。在軸位片透視監(jiān)視下，在小結(jié)節(jié)頂點上方偏前做一小切口，骨鉤通過此切口在肩胛下肌腱附著點抓住小結(jié)節(jié)。通過向外側(cè)牽引復位后，用一到兩枚螺釘固定(圖3.11)。當上肢外展接近70°時，在此操作過程中需特別注意保護血管神經(jīng)束。置入器械時必須始終緊貼骨頭，尤其是使用骨鉤時(圖3.12～圖3.14)。

應用這種半剛性的固定，使得隨后通過克氏針降低肱骨頭骨折塊的軟骨負荷成為可能，并且也已經(jīng)實現(xiàn)，它改善了骨折端的接觸，盡管也有可能導致肱骨頭被穿透。去除懸吊帶，開始物理治療前，可能需要將克氏針縮短以防止損傷關節(jié)盂。在這方面改進的一種植入物，NG型肱骨栓將來可能杜絕這個問題。然而，對于這種改良，除了可靠程度很高的生物力學結(jié)果外，還需要進一步的臨床研究。

必須承認，在一些嚴重脫位的四部分骨折，有時會提出這樣的問題：初期假體置換是否比嘗試重建更有優(yōu)勢。但就半肩置換而言，結(jié)果令人失望，主要原因是結(jié)節(jié)沒能夠充分愈合。相反，有報道指出反肩置換術后5年隨訪，結(jié)果顯著改善。盡管這些結(jié)果較好，在我們中心，選用關節(jié)置換對肱骨近端骨折進行初期治療僅在一些看起來獲得滿意的復位、愈合以及術后功能的機會非常渺茫的病例才會考慮。這種情況僅占肱骨骨折的5%。剩下的所有病例，只要肩袖完整、我們就選擇重建，因為實際上結(jié)節(jié)總縣能夠愈合，也給二期手術植入解剖型假體留下機會，反而可能會改善臨床結(jié)果。