特殊類型高血壓的藥物治療一直是臨床研究的重點(diǎn)，2017年9月8日，長(zhǎng)安國(guó)際心血管病論壇的高血壓論壇上，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院牟建軍教授以“特殊類型高血壓的藥物治療策略”為主題作了詳細(xì)分析。

1、降壓藥的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化基本原則

降低血壓是減少心血管疾病的硬道理，降壓并維持達(dá)標(biāo)是高血壓治療的核心內(nèi)容。高血壓是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，鹽敏感性、神經(jīng)高反應(yīng)性、血管重塑及胰島素抵抗等機(jī)制均可導(dǎo)致高血壓，因此單藥治療高血壓的作用往往受到限制。根據(jù)腎素水平，國(guó)際Laragh法將降壓藥分為兩類——低腎素患者抗鈉-容量的“V”藥物（如利尿劑、鈣拮抗劑）和高腎素患者抗RAAS的“R”藥物（如ACEI、ARB、β受體阻滯劑）。鑒于實(shí)用性及方便性，降壓藥物多通過(guò)臨床特點(diǎn)來(lái)選擇容量依賴性或腎素依賴性藥物。個(gè)體化治療是其基本原則，對(duì)于高腎素及高交感活性患者，應(yīng)選RASI（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑；容量增高（高鹽飲食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者應(yīng)選擇鈣拮抗劑、利尿劑；而eGFR≤30 ml/（min·1.73m2）患者，袢利尿劑具有較好的治療效果。對(duì)于非透析腎功能不全、RASI受限患者，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量，并聯(lián)用β受體阻滯劑；肥胖患者可增加RASI劑量、利尿劑；以收縮壓升高為主的老年患者，鈣拮抗劑、利尿劑應(yīng)加量。

2、高鹽攝入－鹽敏感性高血壓：利尿劑／CCB+ACEI/ARB

鹽敏感性是指相對(duì)于高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高，是存在于人群中部分個(gè)體的一種血壓對(duì)鹽的遺傳易感性。鹽敏感者存在遺傳性鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，腎鈉排泄異常，具有腎臟鈉潴留傾向。研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性高血壓多屬低腎素容量依賴性高血壓，其藥物治療當(dāng)首選“V”類藥，即利尿劑和鈣拮抗劑。國(guó)際黑人高血壓學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出，利尿劑的利鈉縮容機(jī)制對(duì)鹽敏感性高血壓具有良好效果，特別適宜于鹽敏感高血壓的控制，包括老年患者。在日本已有證據(jù)證明在鹽敏感性高血壓患者中利尿劑可降低卒中發(fā)生率。鈣拮抗劑（CCB）也已被證實(shí)可有效降低高鹽患者血壓。RASS單藥使用具有劑量異質(zhì)性的特點(diǎn)，對(duì)高腎素人群的降壓效果好于低腎素人群，因此，對(duì)于低腎素患者，RASI+利尿劑／限鹽則比RASS單藥治療取得更好的效果。

3、肥胖相關(guān)性高血壓：RASS阻斷劑是首選

越來(lái)越多的證據(jù)提示，肥胖、胰島素抵抗、頑固性高血壓、慢性腎臟?。–KD）相互關(guān)聯(lián)。肥胖患者中，RAAS的異常激活可導(dǎo)致胰島素抵抗、交感神經(jīng)激活、免疫功能失調(diào)和腎臟水鈉平衡紊亂，共同導(dǎo)致心血管和腎臟功能障礙。針對(duì)此種現(xiàn)象，藥物當(dāng)首選RASS阻斷劑。另外，肥胖患者常伴有高容量，RAAS阻斷劑可聯(lián)用低劑量噻嗪類利尿劑或二氫砒啶類鈣拮抗劑進(jìn)行治療，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯有助于難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者血壓控制，此外，β受體阻滯劑不作為首選藥物，而腎臟去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）成為治療難治性高血壓的新方法。肥胖相關(guān)性高血壓伴胰島素抵抗情況出現(xiàn)時(shí)，除強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)減肥、控制飲食以外，還可使用改善糖耐量藥物進(jìn)行治療，如二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑。

4、睡眠呼吸暫停相關(guān)高血壓：優(yōu)先推薦 RAAS阻斷劑

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究發(fā)現(xiàn)阻塞性呼吸睡眠暫停與難治性高血壓有密切關(guān)系，國(guó)內(nèi)外指南將阻塞呼吸睡眠暫停列為繼發(fā)性高血壓主要原因。對(duì)于睡眠呼吸暫停相關(guān)高血壓的防治，當(dāng)首先治療引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，另外還需改變生活方式，如減肥、戒煙、戒酒、避免過(guò)于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起OSAHS的藥物、改仰臥位為側(cè)位睡眠等。此外，無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP）被認(rèn)為是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，而口腔矯正器適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者，外科手術(shù)也不失為一種較好的治療手段。RAAS阻斷劑對(duì)睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），對(duì)糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響，減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)，降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力，因此常被作為優(yōu)先推薦藥物。β受體阻滯劑可使支氣管收縮而導(dǎo)致呼吸道阻力升高，致夜間缺氧更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加重心動(dòng)過(guò)緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，可樂(lè)定可加重睡眠呼吸紊亂，從而加重OSAHS，故這兩類藥物不宜選用。睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者血黏度高，應(yīng)及早給予抗血小板治療。

5、副腎動(dòng)脈相關(guān)性高血壓：足劑量RAAS阻斷劑是關(guān)鍵

有研究認(rèn)為，副腎動(dòng)脈相關(guān)高血壓與局部腎臟組織相對(duì)灌注不足、缺血有關(guān)，而且患者血漿RAAS分泌增高、活性增強(qiáng)。因此在藥物治療上應(yīng)給以足劑量的RAAS阻斷劑（ACEI/ARB），也可聯(lián)合應(yīng)用CCB進(jìn)行治療。

6、慢性腎臟疾病高血壓：RAAS阻斷劑治療功不可沒(méi)

RAAS阻斷劑（ACEI/ARB）對(duì)腎衰發(fā)展延緩作用優(yōu)于其他降壓藥物，應(yīng)作為首選。RAAS阻斷劑的降壓療效呈劑量依賴性，足量的RAAS阻斷劑治療進(jìn)一步提高血壓達(dá)標(biāo)率，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加；而且充分阻斷RAAS，有效保護(hù)靶器官，給患者帶來(lái)更大臨床獲益和器官保護(hù)。為使血壓達(dá)標(biāo)一般需聯(lián)合治療，最佳聯(lián)用藥物為利尿劑或鈣拮抗劑。CKD患者應(yīng)用RASI監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)估GFR下降幅度進(jìn)行劑量調(diào)整。腎功能不耐受RAAS阻斷劑的非透析患者，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量，加用β受體阻滯劑。

來(lái)源/《門診》雜志