臨床中必須真正掌握各類降壓藥的適應(yīng)證、禁忌證及降壓作用的特性，并全面了解每位高血壓患者的血壓變化規(guī)律、合并癥及并發(fā)癥的情況等，才能優(yōu)化地制定個(gè)體化降壓方案，最大限度地避免不合理用藥。

1、降壓藥應(yīng)用適應(yīng)證掌握不夠

常用降壓藥主要包括5類：鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、b受體阻滯劑。這5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物。

臨床中應(yīng)關(guān)注特殊人群用藥的適應(yīng)證。需要強(qiáng)調(diào)，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至是無法挽回的后果。有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥；2～3度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用b受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用b受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難；慢性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或APB可引起胎兒生長遲緩、羊水過少、或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用a受體阻滯劑可會(huì)導(dǎo)致立起時(shí)暈厥發(fā)作。

 

2、藥物聯(lián)合選擇不當(dāng)

同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@樣聯(lián)合不僅療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。當(dāng)然，也有例外，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利聯(lián)合。

b受體阻滯劑和ACEI可能由于b受體阻滯劑抑制腎素，而ACEI有阻斷RAAS作用，因此兩者無明顯協(xié)同降壓作用，一般情況下不推薦這種聯(lián)合，但對于高腎素型高血壓患者以及合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓病患者仍可選用。

ACEI和ARB由于RAAS的雙重阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷，還可能帶來更多心腦血管的保護(hù)作用。然而ONTARGET研究結(jié)果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年“加拿大高血壓指南”指出：除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治療)，一般不選用ARB與ACEI聯(lián)合方案。

b受體阻滯劑和利尿劑利尿劑激活交感神經(jīng)使心率增快的作用可被b受體阻滯劑拮抗，同時(shí)利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可以抵消b受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，因此曾是被推薦的聯(lián)合用藥。但最新研究顯示，b受體阻滯劑與利尿劑的合用由于對血脂和血糖代謝均有—定的不良影響，尤其對防治腦血管病的益處不及其他降壓藥物。在2010年“中國高血壓防治指南”提出這種組合應(yīng)在必要時(shí)應(yīng)用或慎用。在心衰等特殊情況下，這一組合適用；對于無特殊情況的高血壓患者，即使選用，也應(yīng)盡量用高選擇性的b受體阻滯劑與利尿劑的合用。

3、對利尿劑和b受體阻滯劑有偏見

2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表綜述指出，噻嗪類利尿劑會(huì)影響血脂、血糖：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，應(yīng)用第1年期間會(huì)升高5％～7％；而且與其他類型降壓藥相比，噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3％～4％。ACCOMPLISH研究也對利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多試驗(yàn)已證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲噠帕胺之間存在明顯不同。HYVET研究應(yīng)用吲噠帕胺獲得較好的臨床預(yù)后．與RAS阻滯劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中假如能恰當(dāng)注意、合理選擇、監(jiān)測不良反應(yīng)情況，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率，尤其對頑固性高血壓治療的作用不可替代。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用—效益比具有廉價(jià)優(yōu)勢，尤其適合我國國情，使用小劑量利尿劑安全、有效、可行。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)加用利尿劑。

目前，b受體阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一：LIFE和ASCOT結(jié)果為陰性；而HAPPHY、IPPPSH、STOP 2、INVEST、UKPDS結(jié)果為陽性；一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，b受體阻滯劑雖能降低血壓，但不能降低死亡率或主要心血管事件，療效與安慰劑相似，或不如其他類降壓藥。但Meta分析為有選擇地收集分析資料，結(jié)論不太可靠，而且納入的研究大多采用的是阿替洛爾，阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他b受體阻滯劑。英國高血壓協(xié)會(huì)2006年修訂其高血壓指南，把b受體阻滯劑從原先的一線降壓地位降為四線，而歐洲高血壓指南雖然認(rèn)為b受體阻滯劑作為降壓藥物使用時(shí)，特別是與其他種類降壓藥聯(lián)合治療時(shí)獲益有一定局限，但其在冠心病、慢性心衰以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢，所以仍應(yīng)將b受體阻滯劑作為高血壓的一線藥物。目前認(rèn)為：b受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓具有不可替代的療效：快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過速、房顫；冠心病，如心絞痛、心肌梗死后；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，如甲亢。建議應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、b1受體選擇性較高或兼有a受體阻滯擴(kuò)血管作用的B受體阻滯劑。

4、藥物劑量不合理或重復(fù)用藥

出于種種原因，許多降壓藥物的國產(chǎn)仿制品劑量偏低，如替米沙坦(40mg)、厄貝沙坦(75mg)、坎地沙坦(4mg)等。研究顯示，ARB降壓作用與劑量相關(guān)，且ARB對心血管的保護(hù)作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢。因此，為使患者的血壓達(dá)標(biāo)，以及提供更有效的靶器官保護(hù)，降壓藥物的國產(chǎn)仿制品往往需要加倍翻量，才是合理應(yīng)用。

5、忽視血壓變化

血壓在24h內(nèi)呈持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才有可能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的，因此提倡采用長效降壓制劑。通常推薦在早晨或上午服用長效降壓制劑一次。臨床上，常見患者早晨一次服用多種、足量長效降壓制劑的情況，但許多患者仍然會(huì)出現(xiàn)晨間或夜間血壓未被控制達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象。對于這些患者，應(yīng)完善24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓的結(jié)果，靈活調(diào)整服藥時(shí)間，可將部分降壓藥物改在下午服用。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整期待新的研究結(jié)果的闡述。

6、對降壓速度操之過急

事實(shí)上，除非是某些高血壓急癥才需要快速降壓，而大多數(shù)情況下，降壓沒必要非?？欤椒€(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式。血壓非?？焖俚叵陆担?huì)發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，如無力、疲憊和頭暈，不僅影響患者的依從性，而且缺血事件的發(fā)生率顯著升高，容易引發(fā)心臟病和腦卒中。尤其是老年患者，比較和緩地降低血壓可以避免體位性低血壓、跌倒等不良反應(yīng)以及缺血性心腦血管事件的發(fā)生。

降壓藥宜從小劑量開始，長效降壓藥物的最大療效量需要2～4周的時(shí)間，不能因?yàn)?/SPAN>2～3d內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2～3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。

7、忽略其他危險(xiǎn)因素

患者在降壓的同時(shí)也要充分考慮是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同時(shí)也要考慮是否已有并發(fā)癥發(fā)生，如心腎功能不全等。要綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮降壓。并注意調(diào)整生活方式，降低食鹽攝取量、增加高鉀和高鈣飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注意減肥和保持良好情緒等。