一、分類

1．病因?qū)W分類：

根據(jù)病因，TBM和EDAC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性TBM和EDAC是指遺傳因素導(dǎo)致幼年時(shí)期氣道發(fā)育異常，可與各種綜合征或先天性畸形并存，如Mounier－Kuhn綜合征、Ehler－Danlos綜合征等^[3,4]。而大多數(shù)TBM和EDAC患者為繼發(fā)性，主要病因是氣道炎癥、氣道機(jī)械性操作損傷等(表1)^[5]。

2．形態(tài)學(xué)分類：

形態(tài)學(xué)分類是基于支氣管鏡下表現(xiàn)或影像學(xué)檢查情況，以呼氣末氣道管腔的狹窄形態(tài)來(lái)進(jìn)行評(píng)估及分類，具體可分為5種^[2]。(1)動(dòng)態(tài)氣道塌陷：呼氣相氣道膜部向管腔內(nèi)正常膨出；(2)過度動(dòng)態(tài)氣道塌陷：呼氣相氣道膜部向腔內(nèi)凸起使氣道橫截面積減少50%以上；(3)新月形氣管支氣管軟化：軟骨環(huán)的病理性塌陷，氣道前壁軟骨軟化，管腔呈月牙形改變，矢狀位氣道直徑縮短嚴(yán)重；(4)劍鞘樣氣管支氣管軟化：側(cè)壁的軟骨軟化，管腔呈劍鞘樣，冠狀位氣道直徑縮短嚴(yán)重；(5)混合型軟化：氣道前壁和側(cè)壁均向氣道腔內(nèi)塌陷。

3．FEMOS分類：

Murgu和Colt^[6]提出了一套相對(duì)復(fù)雜的分類方法，涵蓋5個(gè)方面，以求分型的全面性。首次將功能評(píng)估考慮在內(nèi)，更有利于預(yù)后的判斷。這種分類方法依據(jù)管腔通暢程度和患者的癥狀來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸及評(píng)判治療效果維持情況等。也用于不同治療策略之間的比較。包括5個(gè)方面：功能評(píng)估(F)、管壁病變程度(E)、形態(tài)學(xué)(M)、病因或起源(O)和氣道塌陷程度(S)。

二、病理及病理生理

中央氣道由前部的軟骨環(huán)和后部的膜性結(jié)構(gòu)組成，兩者正常比值約為4.5∶1。病變可導(dǎo)致氣道壁及膜部的結(jié)構(gòu)變化，繼而引起反復(fù)的損傷和病態(tài)性修復(fù)，包括管壁黏膜損傷、缺血及缺氧導(dǎo)致組織壞死、炎癥造成氣管軟骨基質(zhì)形成異常、小氣道阻塞、胸腔壓力改變及彈性纖維萎縮等病理改變，進(jìn)而導(dǎo)致氣道軟骨環(huán)支撐力下降和(或)膜部松弛。由此產(chǎn)生的病理生理變化為：管腔狹窄導(dǎo)致管腔內(nèi)產(chǎn)生氣體渦流，氣道分泌物清除障礙；氣道阻力增加，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而致肺過度充氣，胸腔內(nèi)壓力增加，順應(yīng)性下降，呼吸功耗增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致氣胸、縱隔氣腫等^[7,8]。

三、臨床癥狀

該類型患者臨床癥狀無(wú)特異性。常表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染，甚至窒息死亡等。當(dāng)胸腔外氣管軟化時(shí)可聞及吸氣相氣道呼吸音改變；若病變位于胸腔內(nèi)，呼吸音改變則出現(xiàn)在呼氣相。由于大部分中央氣道在胸腔內(nèi)，呼氣相氣道軟化或塌陷占該病變的大多數(shù)。因此，呼氣相呼吸音改變多見。

四、診斷

僅依靠臨床表現(xiàn)，TBM和EDAC難以與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等其他呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別，有時(shí)常把前者誤診為后者而被認(rèn)為是'難治性'疾病^[9,10,11] ，特別是兩者同時(shí)存在時(shí)。研究結(jié)果顯示，支氣管哮喘合并TBM和(或)EDAC的發(fā)病率為31%^[12]，慢性阻塞性肺疾病合并TBM和(或)EDAC的發(fā)病率為9.4%^[13]。目前診斷TBM和EDAC的方法和手段包括：肺功能檢查、影像學(xué)及支氣管鏡檢查等。結(jié)合癥狀和體征而懷疑患者存在氣道軟化時(shí)，首選的常規(guī)檢查方法是肺功能和影像學(xué)檢查。然而，目前診斷TBM和EDAC的金標(biāo)準(zhǔn)仍是支氣管鏡檢查^[4]。

1．肺功能：

鑒于TBM、EDAC的發(fā)病機(jī)制及部位不同，肺功能檢查結(jié)果也有所不同。TBM是中央氣道起支撐作用的軟骨環(huán)軟化或損傷而引起的氣道壁支撐力降低所致，因此肺功能測(cè)量結(jié)果通常顯示與TBM嚴(yán)重程度成比例的梗阻。流速－容積環(huán)的特點(diǎn)是呼氣流速峰值低，隨后流速迅速下降。肺功能可提供支持氣管軟化的診斷數(shù)據(jù)，但并不具有確診性的價(jià)值。而EDAC是呼氣相氣道膜部過度向氣道腔內(nèi)凸起的一種病理形態(tài)，氣道塌陷的嚴(yán)重程度與肺功能指標(biāo)(如FEV₁占預(yù)計(jì)值%)并不呈正相關(guān)^[14,15,16]。對(duì)于EDAC，有學(xué)者提出可在塌陷部位的管腔內(nèi)進(jìn)行氣道壓力測(cè)量來(lái)進(jìn)行判斷^[17]。

2．影像學(xué)檢查：

隨著CT成像技術(shù)的不斷提高，胸部CT檢查是診斷TBM和EDAC的常規(guī)選擇和重要方法，可以及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)氣道軟化的患者。通過吸氣末與呼氣末中央氣道形態(tài)的動(dòng)態(tài)對(duì)比，可以觀察到TBM和EDAC氣道狹窄的變化情況，對(duì)測(cè)量呼氣相成像后最狹窄部位氣道橫截面積具有特別的意義，對(duì)于制定合理的治療方案及隨訪也有重要的指導(dǎo)價(jià)值。目前研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)CT掃描診斷TBM和EDAC與進(jìn)行支氣管鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性有較高的一致性^[18]。國(guó)外研究結(jié)果顯示其準(zhǔn)確度最高可達(dá)97%，而國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究數(shù)據(jù)為89%，因此可以作為替代支氣管鏡檢查的一種無(wú)創(chuàng)性方法或良好補(bǔ)充。為了更精確地獲取數(shù)據(jù)及降低誤診率，一些學(xué)者建議應(yīng)該在呼吸周期中的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(吸氣末、呼氣末和動(dòng)態(tài)呼氣)進(jìn)行CT掃描^[19,20,21]。

3．支氣管鏡檢查：

支氣管鏡檢查是診斷TBM和EDAC的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于通過病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查考慮為TBM和EDAC的患者，在無(wú)禁忌證的情況下均應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。鏡下不僅能直接觀察到狹窄部位、氣道黏膜病變、狹窄程度等，而且可以在直視下進(jìn)行活組織檢查或通過超聲支氣管鏡引導(dǎo)對(duì)管腔外病變進(jìn)行穿刺活檢并進(jìn)行定性診斷。與硬質(zhì)支氣管鏡相比，可彎曲支氣管鏡下更容易觀察到患者呼氣時(shí)氣道管腔內(nèi)狹窄及塌陷的情況?？梢栽谄届o呼吸、用力呼吸、咳嗽、頸部前屈或后仰等不同狀況下顯示氣道軟化情況。鏡下常表現(xiàn)為劍鞘樣或月牙形氣道、膜部增寬、皺襞，用力呼氣時(shí)管腔塌陷狹窄明顯，嚴(yán)重時(shí)管腔幾乎完全閉塞等。病理情況下鏡下以呼氣相膜部凸向管腔且致氣道管腔狹窄程度>50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，50%～70%為輕度，70%～90%為中度，91%以上為重度^[5]。

4．其他檢測(cè)方法：

對(duì)于氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)以便于氣管軟化的篩查；若漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性，則考慮存在上氣道梗阻，應(yīng)排除或確立是否存在氣管軟化的情況^[22]。而對(duì)于懷疑存在胃食管反流導(dǎo)致或加重TBM和EDAC的情況，建議進(jìn)行食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，必要時(shí)針對(duì)反流性食管炎進(jìn)行有效的治療，有助于緩解TBM和EDAC氣道炎癥反應(yīng)^[23]。

五、治療

TBM和EDAC的治療原則取決于患者的癥狀、氣道狹窄的程度、范圍及病因等^[2]。許多TBM和(或)EDAC患者是偶然發(fā)現(xiàn)的，如無(wú)明顯癥狀，則無(wú)需治療。對(duì)于有癥狀的患者則需要采取個(gè)體化治療原則，在積極查找病因的同時(shí)應(yīng)根據(jù)受益與風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)制定治療方案。目前的治療方案包括：基礎(chǔ)治療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、氣道內(nèi)支架置入、外科治療等。

1．基礎(chǔ)治療：

基于其病因及并發(fā)癥或合并癥等情況進(jìn)行相關(guān)的治療，以達(dá)到控制癥狀的目的^[1,2]。對(duì)于合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)按照全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議(GINA)或慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GLOD)及我國(guó)的治療指南進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)治療。如繼發(fā)于復(fù)發(fā)性多軟骨炎，治療則以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、氨苯砜等治療為基礎(chǔ)。合并胃食管反流時(shí)則選擇抑制胃酸分泌的藥物或手術(shù)治療等。

2．機(jī)械通氣：

對(duì)于合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣是最佳的治療選擇。同樣也適用于存在呼吸衰竭或病情危急的慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘和復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者。從臨床觀點(diǎn)來(lái)看，無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以有效地改善呼吸困難、減輕咳嗽癥狀、減少氣道分泌物等。但在肺功能指標(biāo)的改善、控制氣道分泌物及肺不張、增加運(yùn)動(dòng)耐力等方面，其長(zhǎng)期獲益尚不明確^[24,25]。對(duì)于嚴(yán)重氣道軟化的呼吸衰竭患者，CPAP可作為初始治療或聯(lián)合治療的輔助措施，以確?？梢赃M(jìn)行支氣管鏡檢查和治療，治療壓力推薦為7～10 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa) 。

3．呼吸介入治療：

對(duì)于患有TBM和EDAC這一少見類型的氣道狹窄患者，主要的介入治療技術(shù)是置入氣道支架。目前臨床上常用的氣道支架有硅酮支架和金屬支架。對(duì)于該類型氣道狹窄，支架置入的短期效果是相當(dāng)明顯的。但不建議將金屬支架應(yīng)用于良性氣道塌陷狹窄患者。鑒于硅酮支架置入后容易移位的情況，Hohenforst－Schmidt等^[26]發(fā)明了經(jīng)氣管壁Berci針單點(diǎn)縫合外固定硅酮支架的方法，6個(gè)月隨訪支架在位良好。如果選擇外科手術(shù)，建議術(shù)前置入硅酮支架進(jìn)行預(yù)治療，有效時(shí)才可考慮外科手術(shù)。隨著生物材料學(xué)、醫(yī)學(xué)影像及計(jì)算機(jī)重建技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面的研究及應(yīng)用，3D打印的氣道支架已在動(dòng)物氣道軟化體內(nèi)置入成功并獲得良好效果，為我們提供了一種頗具發(fā)展前景的治療手段。

4．外科手術(shù)：

對(duì)于成年患者，手術(shù)治療方式包括氣道成形術(shù)和氣管切開術(shù)。氣道成形術(shù)所用材料包括骨芯片、瓷片、塑料假體及自體肋軟骨和硬腦膜移植等來(lái)重塑氣道管壁和固定氣道膜部。近年來(lái)，通過手術(shù)將聚丙烯網(wǎng)直接與氣管膜部縫合的方式，能增加氣道的韌性，明顯減輕患者癥狀，生活質(zhì)量和功能狀況得到改善^[27]。臨床上行氣管切開治療的不多，有學(xué)者采用T型管或Y型硅酮支架置入進(jìn)行姑息性治療。嚴(yán)重TBM動(dòng)物模型置入3D打印的可吸收氣道外固定模具，也可明顯改善癥狀并延長(zhǎng)動(dòng)物的生存時(shí)間^[28]。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)少數(shù)成年患者是由主動(dòng)脈血管畸形導(dǎo)致氣管軟化，選擇主動(dòng)脈固定術(shù)是有效的手術(shù)治療手段^[29]。

六、隨訪

胸部CT作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段可用于病情的隨訪。其中包括：保守治療時(shí)氣道穩(wěn)定性的評(píng)判、支架置入后氣道再狹窄及是否移位、開胸術(shù)后并發(fā)癥的判斷等。研究結(jié)果顯示，用支氣管鏡檢查來(lái)隨訪時(shí)，有些患者在鏡下表現(xiàn)為病情呈持續(xù)性進(jìn)展。由于成人TBM或EDAC多為繼發(fā)于其他疾病，因此患者生活質(zhì)量和功能障礙的評(píng)估可通過對(duì)原發(fā)疾病的相關(guān)評(píng)估間接獲知，這些評(píng)估通常涉及肺功能、6 min步行試驗(yàn)和卡氏(KPS)評(píng)分、圣·喬治評(píng)分等，但這些評(píng)估方法與氣道塌陷程度無(wú)明顯正相關(guān)性，且缺乏相應(yīng)的對(duì)照研究支持^[15,30]。

總之，成人TBM和EDAC是中央氣道狹窄的一種少見類型，病因復(fù)雜。其中先天性TBM和EDAC較少，大多為繼發(fā)性。氣道內(nèi)病變累及軟骨環(huán)、膜部甚至同時(shí)存在時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。由于癥狀不典型，往往難以在短時(shí)間內(nèi)明確診斷，容易誤診。支氣管鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，新的CT技術(shù)對(duì)疾病的診斷、病變精確量化和處理等有重要幫助，將成為良好的替代和篩查手段。由于缺乏大量隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)^[31]，目前尚無(wú)統(tǒng)一指南可循，治療仍以個(gè)體化治療為主。因此，需要我們對(duì)TBM和EDAC進(jìn)行更廣泛的關(guān)注和深入研究，進(jìn)而形成專家共識(shí)或制定指南來(lái)系統(tǒng)管理該類疾病^[32]。而難治性TBM或EDAC的相關(guān)研究則是氣道重建領(lǐng)域中一個(gè)重要的研究方向。