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附子6g，肉桂10g，黃芪30g，白術(shù)30g，茯苓15g，丹參30g，鱉甲12g，莪術(shù)12g，澤蘭12g，大腹皮30g，澤瀉12g，砂仁1 2g，郁金10 g，木香6g，白芍10g 加減：消瘦、口干咽燥者，加用生地12g，天花粉12g；齒鼻衄血者，加用茅根15g，茜草12g；煩熱口苦、便秘者，加用大黃10g，黃連10g。 方中以大劑量黃芪、白術(shù)、茯苓培補(bǔ)中州之氣，助脾之運(yùn)化。其中黃芪性甘溫純陽，一補(bǔ)諸虛不足，二益元?dú)?，三壯脾胃，為補(bǔ)氣之要藥。白術(shù)，味苦，性甘溫，歸脾胃二經(jīng)。《本草逢源》曰：“ 蓋白術(shù)得中官沖和之氣，補(bǔ)脾胃藥以之為君” ，其“ 雖苦，溫能燥，而亦滋津液，萬無傷陰之慮?！?《本草正義》。白術(shù)既能燥濕，濕去則脾自健運(yùn)，又能滋養(yǎng)胃陰，為健脾益胃之專劑；其“ 在氣主氣，在血主血” ，確為補(bǔ)中州之要藥也。茯苓，性甘能補(bǔ)脾，淡能滲濕，最適于脾虛水濕停聚之癥?！侗静菥V目》云：“ 茯苓? ? 逐水緩脾，生津?qū)?，平火止泄，除虛熱，開腠理。瀉膀胱，益脾胃，治腎積奔豚” ，其藥性平和，“ 利水而不傷正，補(bǔ)而不助邪” ，為利水滲濕之要藥。凡小便不利、水腫脹滿、痰飲內(nèi)停之證，無論屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí)，均可應(yīng)用。白術(shù)甘溫，健脾燥濕、益氣生血，偏于守中；茯苓甘淡滲濕，健脾止瀉。兩藥配用，守中有通，白術(shù)促進(jìn)脾胃運(yùn)化水濕，茯苓使水濕從小便而擊，相使為用，相得益彰。附子、肉桂味辛甘、性熱，補(bǔ)脾腎之陽氣又可制腎水，助腎化氣。附子藥性剛燥，走而不守，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火，被歷代醫(yī)家稱為“ 溫里回陽救逆的要藥” 。肉桂，補(bǔ)命門之火而引火歸元，又能溫通血脈，《本草匯》“ 肉桂祛寒邪而荊氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣” 。小劑量的附子、肉桂則取其少火生氣之意，又防其化熱傷津之弊，在方中共為君藥。附子辛熱回陽，“ 走而不守” ，入氣分回陽救逆；肉桂“ 守而不走” 入血分引火歸元，附子得肉桂則補(bǔ)命門。附子散寒，白術(shù)祛濕，附子與白術(shù)伍用散寒、祛濕之力增強(qiáng)。附子事熱、溫腎壯陽，教在里之寒水，茯苓甘淡滲濕，附子、茯苓相配有溫陽化氣利水之功。丹參、鱉甲、莪術(shù)、澤蘭活血化瘀，軟堅(jiān)消積?！侗静菥V目》謂：“ 丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也? ? 能破宿血也?！?，其為活血化瘀之要藥也，廣泛用于各種瘀血癥。丹參活血，黃芪補(bǔ)氣，二藥合用，氣旺血行，血行氣也旺，益氣活血，推陳出新之效。鱉甲，咸、寒，“ 主心腹徵瘕堅(jiān)積” 《本經(jīng)》，徐忠可認(rèn)為其可“ 入肝，除邪養(yǎng)正? ? ” 。鱉甲滋陰養(yǎng)血，散結(jié)軟堅(jiān)，丹參活血祛瘀；二藥合用，祛瘀不傷正，養(yǎng)陰不礙滯，相得益彰，有養(yǎng)陰活血，化瘀消痞之效。莪術(shù)，性辛溫，有行氣破瘀、消積止痛之功。《本草通玄》謂其“ 專走肝家，破積聚惡血，疏痰濕作痛” ，《圖經(jīng)本草》稱其為“ 今醫(yī)家治積聚諸氣為最要之藥” 。澤蘭苦辛微溫，活血祛瘀、利水消腫，“ 主大腹水腫” 。丹參、莪術(shù)、澤蘭合用，祛瘀以行水，利水以活血，水血并調(diào)，平和中正不傷氣血。因澤蘭除能通行肝脾、祛瘀通經(jīng)之外，還有行水之功，其氣味清香，故對于痞塊、腹水最為適宜。澤瀉性寒、味甘淡，“ 其功尤長于行水” 《本草衍義》，其既“ 瀉伏水” 《本草蒙筌》，又“ 逐膀胱三焦停水” 《名醫(yī)別錄》水液之停伏，咎由肺、脾、腎三臟之功能失調(diào)，乃體內(nèi)有余之水濕。以澤瀉利水，正如《藥品化義》所云：“ 以此清潤肺氣，通調(diào)水道，下輸膀胱? ? 則脾氣自健，能利水道，令邪水去” 。澤瀉配茯苓、白術(shù)、肉桂則取其五苓散之意，如《醫(yī)方集解》認(rèn)為五苓散有利水瀉熱作用，可通治諸濕水腫，澤瀉利水作用最強(qiáng)，茯苓次之，相伍則利水滲濕作用相須而加強(qiáng)，使小便通利，水有去路；白術(shù)健脾化氣利水；肉桂溫化膀胱以利小便。共奏溫陽化氣利水滲濕之功。大腹皮味辛，性微溫，配澤瀉、茯苓利水消腫，配木香、砂仁行氣導(dǎo)滯。砂仁、郁金、木香芳香化濕行氣，脾惡濕，“ 土愛暖丙喜芳香” 。砂仁辛溫，芳香化濕、行氣醒脾；木香辛行、苦泄、溫通，善通行脾胃之滯氣也，《本草綱目》云：“ 木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣” 。木香如與活血藥為伍，能加強(qiáng)活血藥的活血化瘀止痛作用；與逐水利尿藥相配，可增強(qiáng)其利水之功能。郁金性苦寒、味辛，歸心、肝、膽經(jīng)，據(jù)《本草備要》載郁金有“ 行氣解郁、泄血、破瘀” 之功，入氣分能疏肝行氣解郁，入血分可活血祛瘀止痛。其與丹參、澤蘭、莪術(shù)相伍則能活血破瘀止痛；與木香、砂仁相伍則能行氣解郁，共為佐使藥也。白芍味苦、酸、甘，性微寒，為使藥，有“ 補(bǔ)血、泄肝、益脾、斂肝陰” 《本草備要》之功。在此其功用有四：一配桂附，調(diào)和陰陽，剛?cè)嵯酀?jì)，防其傷陰之弊；二柔肝緩急止痛；三利小便以行水氣；四斂肝陰，養(yǎng)肝血，清肝熱，平抑肝陽。綜觀全方，以溫陽益氣健脾為主，兼以活血化瘀、祛濕行氣、利水，標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施，切合病機(jī)。使腎氣充、脾胃健，氣行血活、瘀血去，腹水自消。 1、病因病機(jī) 肝硬化腹水屬中醫(yī)“ 臌脹” 、“ 單腹脹” 、“ 水蠱” 、“ 單腹蠱” 等病范疇，文獻(xiàn)記載最早見于《靈樞· 水脹篇》。本病的病因多為酒食不節(jié)、情志所傷，以及黃疸、積聚所致肝郁乘脾、肝脾久病傷腎，致肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)停于腹中。本病的病理變化主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、陽虛、陰虛、血虛等，其標(biāo)實(shí)主要為氣滯、血瘀、水飲、痰濕等發(fā)病因素。 現(xiàn)代許多醫(yī)家多認(rèn)為本病的基本病機(jī)為肝郁脾虛，累及于腎，氣血水互結(jié)。劉氏等認(rèn)為其病因?yàn)楦腥疽叨?；病久不愈，又使脾氣損傷；飲食不節(jié)，損傷肝腎，使患病之肝臟雪上加霜。其病機(jī)則多形成肝郁脾虛、肝腎陰虛( 或氣陰兩虛) 、氣滯濕阻血瘀、痰瘀交結(jié)，十分復(fù)雜。王氏等認(rèn)為鼓脹的成因不外血瘀、氣滯、水停之端，其水之所以停于腹腔，瘀血為主要矛盾。其病位在肝、脾、腎三臟，性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以脾氣虛、脾胃氣陰兩虛、肝腎陰虛多見；標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、水停多見。夏氏認(rèn)為肝硬化腹水主要是由脾虛或肝病傳脾，木賊土衰，運(yùn)化失職，堤防不固，水濕不能泄利，漸致水邪泛濫而成，從而形成氣、血、水三者相兼為患之病證。氣血水之為病，各有側(cè)重，其中以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，腹水乃標(biāo)中之標(biāo)。因脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛氣之生化無源，故氣虛。氣為血帥，氣虛則血無以帥行，脾虛中土不運(yùn)，則清陽不升，濁陰不降，壅滯中州，腫勢更增。氣血水三者又相因?yàn)榛迹瑲庋恍袆t水濕難化，反之水飲內(nèi)停又進(jìn)一步加重血瘀。然三者之根本在于脾虛，肝硬化腹水形成后，治療時要始終注重培補(bǔ)脾胃，以助中官之運(yùn)，通陽氣，布津液，散水邪。方氏等認(rèn)為肝硬化腹水初期病變在氣分，以肝郁氣滯為主，病久則病邪進(jìn)入血分，以淤血內(nèi)結(jié)為重，久之肝病犯脾，導(dǎo)至脾氣虛弱，運(yùn)化失司，終至水濕停蓄而為浮腫、腹水。因此，其病理機(jī)制，大致可歸納為肝郁血淤、脾虛水停。高氏等認(rèn)為腎陽虛衰是疾病的根本，該病病程較長，水為陰邪，易傷陽氣，還有失治誤治，使之脾腎陽氣損傷；腎陽不足不能化氣行水，脾陽虛弱，不能運(yùn)化水濕；氣滯、瘀血、水停又是因虛致實(shí)之標(biāo)癥。胡氏等認(rèn)為本病大都屬陽傷及陰，或素體陰虛，或因出血過多，或因過用攻下逐水而致陰津俱傷。因?yàn)槟I藏真陰而寓真陽，腎陰虧虛，調(diào)節(jié)水液代謝功能也受影響，也可導(dǎo)致津液不能輸布，產(chǎn)生水液潴留，故亦養(yǎng)陰利水。馬氏等認(rèn)為其病因多為濕熱疫毒所致。濕熱既可自外感變，亦可由內(nèi)而生。外感濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕熱熏蒸肝膽而致肝臟受損。 2、辨證治療 1）疏肝理氣健脾消水法 孫氏等認(rèn)為肝硬化腹水病機(jī)為肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，血脈瘀阻，故自擬復(fù)肝湯( 柴胡10g，赤芍10g，郁金10g，丹參12g，制鱉甲12g，白術(shù)12g，麥芽20g，黃芪20g，茯苓30g，大腹皮30g，澤瀉15g，豬苓15g，當(dāng)歸8g，陳皮4g，生甘草5g) ?，F(xiàn)代研究證實(shí)“，疏肝理氣藥物能減輕肝纖維化程度，降低肝膠原蛋白含量；益氣健脾藥物不僅能改善消化吸收功能，而且有利于白蛋白的升高，提高淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，并有誘導(dǎo)干擾素作用。 2）健脾活血利水法 古氏認(rèn)為肝病日久，脾虛日甚，氣行無力，水濕津液不得運(yùn)化輸布，壅阻隧道，瘀血閉阻脈絡(luò)，水源不能下注膀胱而結(jié)于腹中，采用健脾化瘀消水湯( 生黃芪60g，黨參30g，白術(shù)30g，茯苓20g，當(dāng)歸12g，丹參30g，枸杞20g，醋莪術(shù)12g，醋鱉甲15g，炮山甲1 0g，牽牛子10 g，炒小茴12g，葶藶子20g，陳葫蘆20g，炒白芥子12g，炒杏仁15g，檳榔18g，雞內(nèi)金30g) 。張氏治療采用健脾消臌湯( 由黨參、豬苓、白術(shù)、黃芪、大腹皮、白茅根、澤蘭、益母草、丹參、綿茵陳、甘遂、澤瀉組成) ，必要時結(jié)合基本西醫(yī)治療肝硬化腹水。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣健脾藥能增加肝糖原、提高血清白蛋白、減少肝細(xì)胞變性壞死?；钛幖饶芨纳莆⒀h(huán)，增強(qiáng)肝內(nèi)血液循環(huán)和增加肝臟血流量，從而減少病變部位的缺血，改善肝臟營養(yǎng)及氧氣供給，防止肝細(xì)胞壞死，加快病灶的吸收和修復(fù)；又能促進(jìn)肝纖維組織溶解，對肝細(xì)胞的修復(fù)及新生有一定作用；且可促進(jìn)肝糖原與蛋白質(zhì)的合成。 3）溫陽健脾行水法 李氏認(rèn)為‘’溫?zé)崴帯饻赝ㄑ}、透達(dá)三焦作用，使水液得以運(yùn)行，周流全身，減少并消退腹水，遂用溫陽行水( 黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉10g，制附子10g，干姜10g，桂枝10g，大腹皮30g，漢防己15g，冬瓜皮30g，車前子30g) 。官氏運(yùn)用溫陽利水法( 黃芪30g，茯苓30g，豬苓30g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，車前子30g( 包煎) ，白術(shù)10g，澤瀉10g，制附子10g( 先煎) ，干姜10g，桂枝10g，防己15g) 。根據(jù)中醫(yī)“ 血得寒剛凝，得溫則行” 的理論，溫陽利水法，可擴(kuò)張血管改善肝臟及胃腸道的微循環(huán)，改善血液動力學(xué)狀態(tài)，有利于腹水及水腫體液返回血循環(huán)，增加組織器官的血流量，從而改善了組織器官的病變和功能，減少了肝腎綜合征，低鉀等并發(fā)癥，降低了病死率，臨床使用溫陽藥物時可能會發(fā)生“ 上火” ，重者甚至出血，但在觀察中發(fā)現(xiàn)用藥后此類現(xiàn)象很少發(fā)生，與對照組無明顯差異，且溫陽利水法療效鞏固，遠(yuǎn)期效果較好。 4）益氣健脾利水法 張氏等認(rèn)為肝硬化腹水的病機(jī)為肝郁血瘀，脾受其制。水惟畏土，其制在脾，脾虛不能制水而受木克，則水失所制而妄行。故擬扶正消水方( 炒白術(shù)30g，生黃芪15g，茯苓、澤瀉、大腹皮、赤白芍各10g，青、陳皮各5g，紫丹參30g) 。邵氏認(rèn)為脾虛水泛是肝硬化腹水發(fā)病中的重要病機(jī)，采用自擬健脾利肝湯( 黃芪15g，黨參30g，白術(shù)20g，茯苓20g，澤瀉12g，草蔻12g，厚樸12g，大腹皮20g，車前子15g，三七6g，甘草6g) ?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明” ” ：白術(shù)、黨參、茯苓能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，提高白蛋白水平，防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，其中白術(shù)增加白蛋白，糾正白、球蛋白倒置作用明顯，并有顯著持久的利尿作用，可促進(jìn)鈉的排泄。 5）活血化瘀利水法 閻氏認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是肝硬化腹水的病理基礎(chǔ)，而水濕停留是本病患者的主要痛苦所在，故臨床上需積極解決這一主要矛盾，擬活血利水方( 澤蘭15g，水紅花子15g，生黃芪15g，雞內(nèi)金15g，防己12g，土鱉蟲9g，茯苓30g，三棱9g，醋莪術(shù)9g，仙人頭30g，川牛膝12g，王不留行12g，砂仁9g，生姜皮3g) 。盧氏運(yùn)用活血化瘀兼利水法( 桃仁20g，紅花5g，三棱15g，莪術(shù)15g，赤芍15g，丹皮12g，茯苓15g，車前子15g（包），甘草5)。近年來許多研究表明，活血化瘀藥有改善結(jié)締組織代謝，改善肝內(nèi)微循環(huán)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，提高機(jī)體的防御能力，促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)及調(diào)節(jié)和維持機(jī)體的內(nèi)在平衡等作用。2 6）滋陰柔肝利水法 尤氏認(rèn)為肝硬化腹水晚期多以陰虛為本，肝為剛臟，體陰而用陽，治肝病需順其體用之性，注意柔肝養(yǎng)陰，采用一貫煎加減( 北沙參15g，麥冬10g，生地10g，當(dāng)歸10g，枸杞子12g，川楝子10 g，白芍12g，牡丹皮10g，丹參20g，豬苓、茯苓各15g，大腹皮15g，澤蘭、澤瀉各20g) 。王氏認(rèn)為肝硬化腹水往往病程較長，濕熱毒邪久羈，勢必傷陰耗血。加之腹水反復(fù)出現(xiàn)，屢用利尿藥和中藥滲利之品，不但水氣未去，反而陰氣先傷，形成陰虛型腹水，采用滋腎利水法( 茯苓45g，車前子30g，赤小豆30g，肉桂3g，王不留行15g，仙人頭30g，澤蘭15g，枸杞15g，菟絲子30g，黃芪15g，女貞子15g，旱蓮草15g，砂仁6g) 。近來研究表明：柔肝養(yǎng)陰法對損傷性肝損害不但能起到減輕肝細(xì)胞壞死及變性和抑制纖維組織增生的作用，而且有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。 7）健脾益腎消水法 朱氏認(rèn)為肝硬化腹水總的病機(jī)為肝脾腎虧虛為本，水濕停滯、血瘀為標(biāo)，擬健脾益腎活血利水湯( 黃芪、薏苡仁、豬苓、茯苓、山藥、龜板( 先煎)各30g，丹參20g，熟地黃、澤瀉、郁金各15g，柴胡12g，人參、當(dāng)歸、枳殼、赤芍各10 g，白術(shù)9g) 。蔡氏等認(rèn)為肝炎后肝硬化腹水其病機(jī)乃肝、脾、腎三臟俱病，治當(dāng)以扶正固本為法：黨參30g，生黃芪30g，生白術(shù)30g，茯苓30g，豬苓30g，生地30g，枸杞子12g，懷牛膝1 5g，山茱萸10 g，鱉甲15g，大腹皮15g，葫蘆瓢30g，車前子30g( 包煎)， 枳殼10g，炒谷芽、炒麥芽各15g，實(shí)驗(yàn)研究表明：補(bǔ)腎藥是調(diào)節(jié)下丘腦、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)、下丘腦一垂體一腎上腺一胸腺軸的有效手段。 8）清肝利濕行水法 洪氏擬清肝消水湯( 黃芩、焦山梔、枳實(shí)各10g，柴胡6g，平地木、澤瀉，大腹皮、馬鞭草、豬苓、茯苓各15g，車前草20g，生白芍12g) 。馬氏認(rèn)為肝硬化腹水病因多為濕熱疫毒所致。濕熱既可自外感變，亦可由內(nèi)而生，外感濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕熱熏蒸肝膽而致肝臟受損。采用中草藥( 平地木30g，茵陳15g，野葡萄根20g，仙鶴草30g，山梔10 g，金錢草30g，土茯苓20g，蒲公英20g，大黃根10g，黃芩20g，田基黃10g，車前草20g，鳳尾草30g) 。陸氏等 認(rèn)為頑固性肝硬化腹水后期本虛之中多有濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸內(nèi)之實(shí)證，故此時應(yīng)治宜清熱化濕、利水消腫，采用大橘皮湯隨證加減( 橘皮15g，滑石30g，茯苓15g，木香5g，檳榔15～30g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，肉桂5g，甘草5g，生姜10g) 。 |
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