功血治療過程中，基礎(chǔ)體溫可以協(xié)助醫(yī)生判斷療效，如果治療若干療程后基礎(chǔ)體溫仍呈單相，則需要繼續(xù)治療。
(三)
功血治愈后才能生育？
很多
功血患者同時(shí)存在
不孕的問題。在診治過程中需要了解患者的就診目的，是為了調(diào)整月經(jīng)周期，還是為了解決生育問題。如果只是單純?yōu)榱苏{(diào)整月經(jīng)周期是不需要促排卵治療的，如果是為了治療
不孕，則要考慮到促排卵治療，沒有必要等到
功血治愈后再生育。對(duì)于已有
子宮內(nèi)膜不典型增生的且希望生育的患者，應(yīng)該在孕激素治療過程中每3個(gè)月診刮一次，當(dāng)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化正常，積極促排卵治療。
功血指南中無排卵功血的治療要點(diǎn)解讀
全網(wǎng)發(fā)布：2012-12-29 20:50 發(fā)表者：
王亞平
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(一) 止血
有三種止血方法：性激素止血，刮宮，輔助治療。性激素止血包括三種方法：子宮內(nèi)膜脫落法(俗稱藥物刮宮)
、子宮內(nèi)膜修復(fù)法、子宮內(nèi)膜萎縮法。下面分述上述止血方法。
1. 性激素
1) 子宮內(nèi)膜脫落法
孕激素用在子宮內(nèi)膜脫落法，孕激素止血的機(jī)制是使雌激素作用下持續(xù)增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并有對(duì)抗雌激素作用，使內(nèi)膜不再增厚。停藥后子宮內(nèi)膜脫落完全，可起到藥物刮宮的作用，從而達(dá)到止血效果。
指南中描述：
子宮內(nèi)膜脫落法適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定者。用法如下：
① 黃體酮：20～40mg，肌肉注射，每日1次，×5天左右。
② 地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，每日2次，×10天。
③ 口服微?；型ㄧ鲗帲好咳?00mg～300mg，×10天
④ 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天
解讀:
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已表明孕激素控制月經(jīng)周期方面優(yōu)于其他藥物，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律或無排卵的患者服用孕酮應(yīng)該在10～12天。一般停用孕激素2～7天出現(xiàn)撤退性出血，如果未出現(xiàn)撤退性出血或持續(xù)不規(guī)則陰道出血，需要對(duì)診斷重新評(píng)估，包括是否存在早期妊娠，必要時(shí)行相關(guān)的內(nèi)科檢查。
指南中關(guān)于子宮內(nèi)膜脫落法的幾種方法中，肌注黃體酮和口服醋酸甲羥孕酮的方法較為常用，但對(duì)口服微?；S體酮和地屈孕酮的用法很多臨床醫(yī)生會(huì)有些陌生。
孕
激素口服活性較低，為了克服這個(gè)問題，提高孕激素在腸道的吸收，研制了微?；脑型苿?，優(yōu)點(diǎn)是它是一種天然的孕激素，缺點(diǎn)是半衰期短而且價(jià)格較貴。天然
制劑孕酮僅在微粉化后才能在消化道被吸收，口服200mg微粉化孕酮后2～4hrs，Cmax為13.4±3.6ng/ml。在小腸和首過肝臟時(shí)迅速代謝
為多種孕烷醇酮、孕烷二醇(酮)類物質(zhì)而失活，生物利用度僅為肌內(nèi)注射25mg孕酮的8.6%。半衰期為18.3±3.5hrs。20種代謝產(chǎn)物中有4種
能結(jié)合γ-氨基丁酸受體，引起鎮(zhèn)靜催眠的副作用”。微粉化孕酮還有經(jīng)陰道持續(xù)釋放的栓劑(crinone)，因存在“子宮首過效應(yīng)”，血藥濃度雖低于肌內(nèi)
注射途徑，但子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化效應(yīng)卻良好，缺點(diǎn)是可能有局部刺激反應(yīng)。
北京協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)58名孕激素缺乏的患者口服兩種劑量的黃體酮膠丸（琪
寧），對(duì)孕激素作用進(jìn)行比較?；颊咭蚤_放隨機(jī)法分為兩組，每組29名患者。一組服用琪寧300mg，每日一次，連服10天；另一組服用琪寧200mg，每
日一次，連服12天。服用300mg琪寧9天后，血清孕酮水平可達(dá)71.80nmol/L，服用200mg琪寧，血清孕酮水平可達(dá)42.05nmol
/L。早在20世紀(jì)80年代，協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)中國41名月經(jīng)周期正常的婦女進(jìn)行性激素的測(cè)定，黃體期峰值孕酮水平為50.41nmol/L。由此可見，每天
200mg琪寧基本可以達(dá)到治療目的，可根據(jù)患者的具體情況決定用藥方案。
地屈孕酮與孕酮結(jié)構(gòu)的比較，是一個(gè)最接近天然孕酮的結(jié)構(gòu)，所差的是6-7位原子之間多了1個(gè)雙鍵，9碳原子的氫由α→β，10碳原子甲基β→α，因此它是一個(gè)扭曲的孕酮的結(jié)構(gòu)，所以在結(jié)構(gòu)上最接近天然孕酮。
為探索地屈孕酮調(diào)經(jīng)止血的用法和效果，北京協(xié)和醫(yī)院2005年曾對(duì)6l例各類孕酮缺乏引起的
月經(jīng)失調(diào)患
者采用地屈孕酮治療1～6個(gè)周期，共計(jì)129個(gè)周期。功血止血組平均為周期第23.71天，功血調(diào)經(jīng)組平均為周期第24.8l天起始用藥，稀經(jīng)、閉經(jīng)則各
為第52.2天、第127.3天。56例(91.8%)劑量皆為20mg/d，10天。第2～6個(gè)周期的68個(gè)周期中，起始日為平均周期第15～23天閉
經(jīng)組為平均周期第61.6天。為減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，27周期(39.71%)日劑量減少為10mg，用藥10天。結(jié)果：除2例雌激素水平過低而無反應(yīng)
外，96.7%的病例98.4%的周期在停藥后平均4.13天都出現(xiàn)平均持續(xù)6.37天的撤退性出血。7例功血出血期患者順利止血。除上述5個(gè)月經(jīng)第11
起始周期外，其余周期撤血都在停藥5～7天之間出現(xiàn)，持續(xù)6.17±1.4天。20mg/d，10天組與10mg/d，10天組停藥撤血日與撤血持續(xù)天數(shù)
差異無顯著性。
2) 子宮內(nèi)膜修復(fù)法
雌激素應(yīng)用于子宮內(nèi)膜修復(fù)法，大劑量雌激素可迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。
指南中描述：
子宮內(nèi)膜修復(fù)法用法如下：
①苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2～3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從6-8
mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。
②結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時(shí)內(nèi)開始服用口服避孕藥。
③結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2mg/次，口服，4～6小時(shí)1次，血止3日后按每3日減量1/3。
解讀：
在應(yīng)用子宮內(nèi)膜修復(fù)法治療功血的過程中，應(yīng)注意減量原則，即每次減量不超過原用量的1/3。因?yàn)闇p量過大，會(huì)有出血情況發(fā)生。即使按照每三天減量1/3逐漸減量的原則，也可能發(fā)生出血，則需按減量前的劑量服藥。在指南中提到苯甲酸雌二醇和結(jié)合雌激素的用藥方法，
但目前市場(chǎng)已無結(jié)合雌激素，苯甲酸雌二醇也少見，所以在今后的指南中可以將這部分內(nèi)容刪除。目前常用的藥物為補(bǔ)佳樂。雌激素療法在血色素增加至100g/L以上或患者可以承受一次月經(jīng)樣出血后，不能直接停用雌激素，必須加用孕激素撤退。
3) 孕激素內(nèi)膜萎縮法
指南中描述：
高
效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)，首劑量5mg，每
8小時(shí)一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg。 持續(xù)用至血止后21日停藥，
停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。
解讀：
婦康片為19-去甲睪酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不適用于青春期患者。因?yàn)槟壳氨茉兴幵诠ρ闹委熤袘?yīng)用得比較普遍，所以婦康片在臨床治療中用得越來越少。但在很多基層醫(yī)院沒有更多的藥物可選擇時(shí)，此法仍在應(yīng)用。
在指南中描述：
用藥方法及用藥劑量根據(jù)不典型增生的程度而有區(qū)別。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥。各作者報(bào)道的激素用量不一致。以醋酸甲羥孕酮（MPA）為例，量小者每日僅10～30mg，量大者每日200mg～400mg～800mg，多數(shù)每日應(yīng)用250mg～500mg。也可使用醋甲地孕酮每天40mg～160mg口服，或18甲基炔酮每天1mg～3mg，或己酸孕酮250mg肌注，每3～7天注射1次。
解讀：
孕
激素內(nèi)膜萎縮法在臨床中也經(jīng)常用于治療子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜增生是一種子宮內(nèi)膜的病理改變，是一種器質(zhì)性疾病。但是這種器質(zhì)性疾病又通常是由內(nèi)分泌紊亂
造成的，其中雌激素起到了關(guān)鍵作用，而形成了子宮內(nèi)膜增生之后，又可以造成子宮不規(guī)則出血，形成月經(jīng)紊亂，這種亦因亦果的關(guān)系，正是婦科內(nèi)分泌疾患的特
征。目前，孕激素治療子宮內(nèi)膜增生的劑量尚未統(tǒng)一。
俞梅等分析對(duì)不典型性子宮內(nèi)膜增生患者孕激素治療平均治療達(dá)緩解時(shí)間為3～11個(gè)月。在
Wheeler等的研究中治療時(shí)間為9個(gè)月，其發(fā)現(xiàn)治療7～9個(gè)月后若仍表現(xiàn)細(xì)胞不典型增生，最后的治療也沒有很好地改善。輕度不典型增生一般對(duì)藥物反應(yīng)
好，療效快，3～6個(gè)月病變可消退，妊娠率高。中、重度不典型增生，特別是重度不典型增生，對(duì)藥物反應(yīng)較差、較慢，6個(gè)月后病變才有好轉(zhuǎn)或消退，停藥后還
可能再發(fā)，需要再次治療。
4) 復(fù)方短效口服避孕藥
目前口服避孕藥治療功血已經(jīng)被很多臨床醫(yī)生認(rèn)可，因?yàn)樗寡俣瓤?，適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，用法為每次1－2片，每8-12小時(shí)一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結(jié)束。
（二）調(diào)節(jié)周期
止血后的調(diào)節(jié)周期十分重要，因?yàn)闊o排卵型功血的原因是無排卵，而我們前期治療所采用的各種方法，無論是孕激素、雌激素還是口服避孕藥均無法使患者恢復(fù)排卵，患者將保持無排卵狀態(tài)。因而血止以后如放任患者，將很有可能再次發(fā)生無排卵型功血，止血后的調(diào)整周期十分重要。
指南中描述：
采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。
1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微?；型?00mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應(yīng)用3～6個(gè)周期。
2．口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。
解讀：
這
里需要解釋何為“酌情”。因?yàn)楣ρ颊咄∈份^長(zhǎng)，治療可能是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，所以這一點(diǎn)在患者就診時(shí)需要告知患者，否則很多患者認(rèn)為治療一兩次就
可治愈，月經(jīng)剛正常就停止治療，導(dǎo)致功血反復(fù)發(fā)作。“酌情”是指根據(jù)患者病情輕重決定治療的療程，如果第一次出現(xiàn)功血，且貧血不嚴(yán)重，可應(yīng)用3個(gè)周期。如
果反復(fù)發(fā)生功血，或貧血尚未糾正，可延長(zhǎng)至6個(gè)周期，甚至更長(zhǎng)。停藥后建議患者測(cè)量基礎(chǔ)體溫，如果基礎(chǔ)體溫雙相，則提示有排卵，如單相仍需繼續(xù)治療。如果
沒有條件測(cè)量基礎(chǔ)體溫，停止治療后1～2個(gè)月無月經(jīng)來潮，應(yīng)該繼續(xù)治療。由此可以看出，對(duì)病人的宣教很重要。
一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示患者服用含30ug炔雌醇的避孕藥，與基線比較月經(jīng)量可減少43%；兩項(xiàng)長(zhǎng)期病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者很少出現(xiàn)
月經(jīng)量多或貧血的狀況。除此以外，避孕藥的優(yōu)點(diǎn)包括避孕和減輕痛經(jīng)。所以如有需要避孕或痛經(jīng)較重的患者更為適合。突破出血的問題是患者不能堅(jiān)持服用避孕藥最常見的原因，這種情況大多發(fā)生在治療的最初幾個(gè)月，大于90%的患者的出血模式并沒有受此影響。
指南中描述：
3．雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹?，按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理。
4．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。
解讀：
由
于雌激素水平不足而不能出現(xiàn)撤退性出血，可采用雌、孕激素序貫法，例如：補(bǔ)佳樂1～2mg/日，連用21～28天后10～14天加用安宮黃體酮4～6
mg/日，停藥2～7天再開始一個(gè)新周期。但這種狀況極少或基本不可能出現(xiàn)在功血患者中，因而人工周期治療在無排卵型功血止血后的周期調(diào)整中基本不用。只
有對(duì)于鄰近絕經(jīng)的無排卵功血患者，存在有絕經(jīng)相關(guān)癥狀時(shí)，可酌情添加雌激素，以緩解癥狀。如果確實(shí)發(fā)生單用孕激素?zé)o法撤退出血的情況，要考慮是否已經(jīng)發(fā)生
卵巢功能衰竭。
左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)），左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)節(jié)育環(huán)在歐洲國家已經(jīng)應(yīng)用了10余年，近幾年在我
國也開始應(yīng)用于臨床，得到廣泛的認(rèn)可。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)為T形塑料支架，縱臂有19cm，內(nèi)含52mg
LNG儲(chǔ)庫，每天釋放20ug左炔諾孕酮，
原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。一次放置可維持5年有效。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥。使激素直接釋放進(jìn)入靶
器官，使用很低的日劑量。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)系統(tǒng)在宮腔內(nèi)主要發(fā)揮局部孕激素作用。對(duì)子宮內(nèi)膜有很強(qiáng)的抑制作用，使月經(jīng)出血量及持續(xù)時(shí)間減少，月經(jīng)血量
減少甚至月經(jīng)過少或閉經(jīng)，又能使受精卵無法著床。血流時(shí)間縮短，抑制精子在輸卵管內(nèi)的活動(dòng)，抑制精子與卵子結(jié)合，使宮頸黏液變稠，精子與卵子難以結(jié)合。功
能性子宮出血病情易復(fù)發(fā)，口服藥物治療有局限性．左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療月經(jīng)過多有效且物有所值?？芍委熖匕l(fā)性月經(jīng)過多、無排卵月經(jīng)過多、繼發(fā)性月經(jīng)
過多等。
左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置入婦女體內(nèi)后的一個(gè)重要變化就是月經(jīng)模式的變化。尤其是放置后幾個(gè)月，經(jīng)常會(huì)有點(diǎn)滴出血，典型的月經(jīng)改變
有月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和經(jīng)期間不規(guī)則出血。放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后，最初3個(gè)月左右可能有經(jīng)期不規(guī)則或點(diǎn)滴出血，經(jīng)血量逐漸減少，痛經(jīng)減
輕；6月后經(jīng)量明顯減少(減少85％)
。研究顯示，部分婦女可發(fā)生閉經(jīng)，1年后閉經(jīng)發(fā)生率增加，可達(dá)20％以上，但是對(duì)全身內(nèi)分泌無明顯影響。國外研究顯示，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)一年后
對(duì)子宮和卵巢的體積無影響。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)引起的閉經(jīng)，并不等同于絕經(jīng)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)引起閉經(jīng)的作用機(jī)理是只是由于激素作用，抑制子宮
內(nèi)膜的增厚，是藥物對(duì)子宮內(nèi)膜的局限性抑制作用，是可逆的，對(duì)卵巢功能影響不大，卵巢仍能正常分泌激素，并不影響婦女的排卵。取出左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)
后，由于終止激素對(duì)宮腔的作用，婦女月經(jīng)功能可以很快恢復(fù)。
（三）手術(shù)治療
對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。
指南中描述：
子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下
子宮肌瘤。
指南附件2中描述：
子宮內(nèi)膜去除術(shù)可通過各種方法直接破壞子宮大部分或全部?jī)?nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，達(dá)到治療功血的目的。適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術(shù)的患者。
解讀：
子宮內(nèi)膜去除術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)20多年，有幾項(xiàng)超過6.5年的研究顯示臨床滿意率大約85%。在這個(gè)過程中，大約10%的患者進(jìn)一步行子宮切除術(shù)，還有10%的患者由于第一次手術(shù)失敗而再次行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。
子
宮內(nèi)膜去除術(shù)是指通過物理或化學(xué)的方法破壞或切除子宮內(nèi)膜及其下方的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制子宮的過度出血，使得月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。子
宮內(nèi)膜去除術(shù)發(fā)展至今，有第一代和第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)。第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)包括激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)，經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術(shù)，
滾球或滾筒電極電凝子宮內(nèi)膜去除術(shù)。第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，包括熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)，熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)，子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)
等。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，使得宮腔鏡檢查成為明確異常子宮出血原因的首選方法，在宮腔鏡直視下用環(huán)狀電極切除子宮內(nèi)膜，臨床已應(yīng)用20余年，技術(shù)相
對(duì)成熟，是當(dāng)前子宮內(nèi)膜去除最為常用的方法。
