宮血的治療

 功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱功血)是婦科常見病，發(fā)病率約占婦科門診患者的10%～15%。本病臨床可分為排卵功血和無排卵功血，以無排卵功血為多見，約50%發(fā)生在圍絕經(jīng)期。圍絕經(jīng)期功血是排除生殖器官的器質(zhì)性病變，圍絕經(jīng)期婦女因卵巢功能減退、內(nèi)分泌失調(diào)而引起的月經(jīng)周期、經(jīng)量發(fā)生不規(guī)則變化。由于卵巢逐漸不排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生，表現(xiàn)為閉經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生月經(jīng)樣出血或完全不規(guī)則出血，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，出血量多少不一，有的僅表現(xiàn)為血量多，經(jīng)期長(zhǎng)。由于長(zhǎng)期出血可造成不同程度貧血，其治療甚至以切除子宮為代價(jià)。導(dǎo)師金季玲教授自2003年以來采用中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功血72例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

    1  一般資料

    72例圍絕經(jīng)期功血患者，年齡在45～55歲，病程4個(gè)月～5年。其中26例曾用多種中西藥物治療,效果不佳，11例曾多次行刮宮術(shù)，4例系刮宮及輸血治療者。72例病人均在半年前做過診斷性刮宮，病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜過度增長(zhǎng)。經(jīng)婦產(chǎn)科和B超檢查，排除宮頸息肉、子宮肌瘤、生殖道感染、異常妊娠引起的出血，經(jīng)內(nèi)科檢查亦無血液病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腎炎、肝病等引起的子宮出血。

    2  治療方法

    2.1  中藥治療

    2.1.1  出血期治療  以補(bǔ)腎健脾、祛瘀止血為原則，采用固沖湯加減。方藥組成：茜草10g，海螵蛸20g，棕櫚炭12g，三七粉3g(沖服)，蒲黃炭10g(包煎)，白芍10g，鹿銜草15g，煅牡蠣12g，地榆炭15g，山茱萸12g，黃芪15g，白術(shù)10g，黨參15g。陰血虛者加五味子、阿膠，兼熱加側(cè)柏炭、黃芩炭，兼寒加炮姜、荊芥炭。

    2.1.2  血止后治療  以補(bǔ)腎健脾舒肝、養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為原則，采用二至丸合兩地湯加減。方藥：女貞子10g，旱蓮草20g，生地炭12g，玄參15g，麥冬12g，阿膠12g(烊化)，炒牡丹皮10g，焦梔子10g，枸杞子12g，白芍10g，地骨皮12g，鹿銜草15g，當(dāng)歸10g，山藥12g。腎陽虛加菟絲子、仙茅、淫羊藿，夜寐差加遠(yuǎn)志、酸棗仁。

    2.2  西醫(yī)治療  出血期用大劑量孕激素治療，即安宮黃體酮8mg，每6～8h 1次口服，血止后每3d減量1次，1次減原劑量的１／３，維持量6～8mg／d，連用20d后停藥，停藥3～7d月經(jīng)來潮。以后每次月經(jīng)周期的第15d開始服用安宮黃體酮8mg，連服10d停藥，3個(gè)月為1療程。大量出血者，聯(lián)合丙酸睪丸酮25～50mg肌肉注射。經(jīng)上述治療24h后血量未明顯減少，即行診刮術(shù)，術(shù)后同時(shí)服出血期方藥，血止后換藥。診刮后第15d以后每次月經(jīng)周期的第15d開始服用黃體酮8mg/d，連服10d停藥，3個(gè)月為1療程。

    輕度貧血者(血色素＜90g/L)需加補(bǔ)血藥，貧血較明顯者(血色素＜60g/L)輸新鮮同型血400ml，出血時(shí)間長(zhǎng)者予抗生素預(yù)防感染。

    3  結(jié)果

    3.1  療效標(biāo)準(zhǔn)  根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕。治愈:經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常，能維持3個(gè)月經(jīng)周期以上，或血止絕經(jīng)者。好轉(zhuǎn)：經(jīng)量、經(jīng)期、周期雖恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月經(jīng)周期，或經(jīng)量減少，或經(jīng)期縮短。無效：陰道出血無變化。

    3.2  治療效果  治愈31例，占3.06%；好轉(zhuǎn)38例，占52.78%；無效3例，占4.16%。總有效率95.84%。

    4  討論

    圍絕經(jīng)期功血的發(fā)病機(jī)理主要是由于卵巢功能衰退，對(duì)促性腺激素的反應(yīng)下降，失去卵巢激素對(duì)下丘腦基垂體的正負(fù)反饋?zhàn)饔?，促性腺激素水平升高，卵泡發(fā)育、成熟及退化不規(guī)則，失去排卵功能。由于排卵受阻，卵巢不能正常產(chǎn)生孕激素。在單一雌激素作用下，子宮內(nèi)膜組織血管密度異常增加，腺體呈現(xiàn)“背靠背”現(xiàn)象，而缺乏基質(zhì)支持的基層。這種子宮內(nèi)膜非常脆弱，可發(fā)生自發(fā)性表淺突破性出血。子宮內(nèi)膜組織不規(guī)則，突然的隨機(jī)破損并伴有血管通道的開放，血管失去節(jié)律性收縮，螺旋動(dòng)脈缺乏緊密的卷曲和規(guī)則的塌陷，故不能于子宮內(nèi)膜脫落后自行止血，造成長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。綜上所述，圍絕經(jīng)期功血是由于雌、孕激素水平比例失常或完全沒有孕激素而發(fā)病〔2〕。治療以迅速止血為目的，血止后以調(diào)節(jié)周期、減少出血量為原則，無須恢復(fù)排卵功能。

    采用孕激素、雄激素、診刮相結(jié)合的西醫(yī)治療方法，目的是迅速止血。孕激素止血的原理是將增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜，并使之蛻膜樣變，然后徹底脫落。雄激素可以協(xié)同拮抗子宮內(nèi)膜過度增生，增強(qiáng)子宮肌收縮力，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血管彈性，刺激骨髓造血，減少出血量。診刮是通過機(jī)械性去除增生的子宮內(nèi)膜，使基底層腺體脫落以刺激完整的表層再生，達(dá)到止血目的。診刮后通過病理檢查還可鑒別子宮內(nèi)膜癌或癌前病變，有利于婦科癌癥的早期診斷和治療。

    中醫(yī)從宏觀入手，認(rèn)為圍絕經(jīng)期功血的病機(jī)主要在于沖任損傷，不能固攝經(jīng)血，本于腎虛，關(guān)于肝脾，其病因皆與虛、熱、瘀（郁）等有關(guān)，重則為崩，輕則為漏。治療以塞流、澄源、復(fù)舊為基本治療大法，以塞流為要，急則治其標(biāo)，以止血為先。但治病又需治本，故出血期以補(bǔ)腎健脾、祛瘀止血為原則，方藥采用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之固沖湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以攝血，煅牡蠣、海螵蛸固攝沖任，鹿銜草、山茱萸、白芍益腎養(yǎng)血、酸收止血，棕櫚炭澀血止血。茜草、蒲黃炭、三七粉活血止血，使血止而不留瘀。地榆炭防止陰虛火動(dòng)，涼血以止血。諸藥合用，塞流、澄源并舉，既不專事固澀，又不錯(cuò)過治本之機(jī)而唯圖治標(biāo)。血止后仍宜藥物調(diào)養(yǎng)，針對(duì)相關(guān)病因及臟腑，以補(bǔ)腎健脾舒肝、養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)為治則，重點(diǎn)應(yīng)補(bǔ)腎以治其本，使其腎氣得充，沖任得固。方藥選用二至丸合兩地湯加減。方中女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎滋陰、清熱止血，玄參、地骨皮、麥冬養(yǎng)陰清熱，當(dāng)歸、白芍、阿膠、生地炭滋陰養(yǎng)血止血，鹿銜草、枸杞子、山藥補(bǔ)腎健脾，炒牡丹皮、焦梔子舒肝清熱。方中諸藥合用，終使腎氣充盈，五臟安和，氣血調(diào)和，陰陽平衡，藥證合拍，收到滿意的效果。

    總之，中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功血，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用。

　　宮血的治療方法有哪些~~ 一、無排卵型功血的治療：

R7KQF1WRP6J29YJJ25Q13FY45XMH9N6M　　青春期無排卵功血以促排卵，建立規(guī)律月經(jīng)，避免復(fù)發(fā)為治則。更年期無排卵功血，則以遏制子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變?yōu)橹攸c(diǎn)。

C9GXGBF8NSGKB6PJQQNU7JN98FJHCBF1　?。ㄒ唬┲寡?strong style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,102,255); COLOR: black">方法包括刮宮、激素和藥物療法1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時(shí)，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底，刮出物全部送病理檢查。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

YWPYFM2PNEB9YCRX72THYADTM7N0SXU9　　2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

AEKDGP33NY5R6BAVPK9AHW2MGUB7X1VQ　?。?）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生，修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點(diǎn)是劑量大，胃腸反應(yīng)重，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現(xiàn)已較少采用。

K1YGRBDHYPU05NK8WRA6MHRCCYWNAU5M　　方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時(shí)1次。經(jīng)3～4次注射（24～36小時(shí)）流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

2E54CS4B5RBU12FU82A5QP329J4SDR63　?。?）大劑量孕激素止血：適用于各年齡組各類功血。原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。

H7WQFEV3MX0U5VB9F2C7HYWBA2USNBWC　　方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮8～10mg。每4～6小時(shí)1次。經(jīng)3～4次口服后（24～36小時(shí)）流血停止，改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮、安宮黃體酮4～6mg/d，于止血后20天停藥。為防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療；②肌注：復(fù)方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血。于第七～十天再肌注1次復(fù)方已酸孕酮即完成1個(gè)周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg，或復(fù)方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮，3～4次完成1個(gè)周期治療。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療；③藥物性刮宮：適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退。方法：黃體酮20mg/d×3～5天，停藥后3～5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時(shí)配伍丙酸睪丸酮25～50mg/d?；蚴褂萌霞に?支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

J79T4RBS66GRN7VC7T9BBXJH9JCDK3E9　?。?）雄激素：僅作為雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時(shí)間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5天后，改每周1～2次，周期總劑量不超過300mg。

0M9WJH5QQK1AE5N26EJT1J0KNRGJBX53　　3.藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

R7Q1WXSNNHMRV734V965GK7EKP7T1KBR　?。?）止血藥：目的在于改善血小板功能，縮短凝血時(shí)間，降低血管脆性和通透性，改善微循環(huán)，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡(luò)血（adrenosin）5～10mg肌注；維生素K、C口服。

DXH7DK47MV5GW8PENBN1Q0J5Y8D7PYM1　?。?）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鐘），后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg；③止血環(huán)酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400～600mg。

5UAXNUP84YGKDQGB0S5NWA1CCC745WGN　?。?）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲滅酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯滅酸（acid chlofenamice）200mg×3/d。

83A2WQRSNCWRGXR8R27WTY4UTWJ9KH27　?。?）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

EUB9CED81B0GD8VDKYC3PKU8YF8Y5E63　?。ǘ┱{(diào)節(jié)周期：系在止血治療的基礎(chǔ)上，模擬生殖激素節(jié)律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落，改善HPO軸反饋功能，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。

ANAMKEUANYVEYKEH14NK5YHT02AW5D2J　　1.全周期療法（1）雌-孕激素序貫療法：適用于青春期功血。于月經(jīng)周期第五天開始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。后10天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或后5天加注黃體酮20mg/d。3個(gè)周期1療程。

5V6QX7T542DPQC9B0QX0RJXA4FMG4X48　?。?）雌-孕激素合并療法：適用于育齡和更年期功血，內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，月經(jīng)過多者。①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天，共3個(gè)周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3個(gè)周期。

V982CPJSAGF2HT3KRXVEE1SKXVKFK905　?。?）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3個(gè)周期。

W5TD47XA44P82UR9B0Q61NSUGN3G3260　　（4）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎(chǔ)上，每天輔加甲基睪丸素5～10mg含化，以加強(qiáng)對(duì)HPOU軸抑制作用。

G94C0NFHYJAABHH3393JHT48CYWF3E62　　2.后半周期療法：僅限于調(diào)節(jié)周期，輔佐黃體，控制出血。方法：從月經(jīng)周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)片（全量或半量片）/d；②炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③復(fù)方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。

XNQRPC9PG66FBFFX30DSYKFN5VY1R0DH　?。ㄈ┐倥怕阎委煟哼m用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā)。

B8BPSSCP0D1BKMVWFYB30C2A62JTC7XG　　促排卵治療以生殖激素測(cè)定為指導(dǎo)，適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脈沖療法；④溴隱亭療法等。

RN333S4AKPRHH32HY2JSNAGX50GQ6JAS　?。ㄋ模┒糁谱訉m內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng)，適合于更年期無排卵功血伴內(nèi)膜增生過長(zhǎng)（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。常用藥物和療法包括：

FHJWHSSNT0FAMHS2Y1TAN5TE54X29D30　　1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服。

CY20H4058VXMT5AK7DQ5RY39P4QCUQCC　　2.內(nèi)美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周，口服。

WEXMERGT1M2S66K0TAUUNX8CUR9DDKAH　　3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d，口服。

FJQB6N5EWV43VA3GGQJHVHQX6HSNF3DD　　4.GnRHa 300～500μg×/d，1H。

AH9MF8S44CXRS5FGNSWN1RNXTR5NVFYS　　以上藥物均為3個(gè)月1個(gè)療程。必要時(shí)重復(fù)治療。

FQRB1F08WECFKX50180P6QCJVBSP247M　?。ㄎ澹┦中g(shù)療法：適合于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者。方法包括：經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù)。近絕經(jīng)婦女，內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。

D492D4F5RNQKB5BUK5KKF8KQB6FPNA5S　　宮血的治療方法有哪些~~ 二、排卵型功血的治療：

6R2EN2KWSTXH0R6QYW3WGM54HJQ6MSFE　　原則是抑制月經(jīng)過多，輔佐黃體功能，調(diào)整周期，防止復(fù)發(fā)。

FXCK2V6GJPTMA1QJ0RPR689JKXW2AC8Y　?。ㄒ唬┮种圃陆?jīng)過多：①全周期雌—孕激素合并療法；②孕激素周期療法；③孕—雄激素療法；④雄激素療法：從月經(jīng)周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22天?；虮岵G丸酮25mg×2/周，共4周；⑤后半期雌孕激素合并療法；⑥前列腺素合成酶抑制劑；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺等）。

BF11BJM3QJBSSGSFU56V3Q77MT04Y366　?。ǘ┹o佐黃體功能1.促排卵療法；適合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa療法等。

DT9T0N6D3K0MVFR24E755CVK8TDHJF3M　　2.輔佐黃體功能：適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天后再肌注5000IU輔佐黃體?；蚺怕押?、6、8天每天肌注hCG2000IU；②CC療法；③孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升后7天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天；④后半周期雌—孕激素合并療法；⑤溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者，從月經(jīng)周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d；⑥地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者，0.5mg/d。

C5BX6YF6YSRFPKA41W0HU001WPJ57NUM　　宮血的治療方法有哪些~~ 三、合并癥治療：

FC7Q3SV5X16CKCVNF8FMFJRB4A0GC9XA　　功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)加強(qiáng)支持療法。另外，功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存內(nèi)分泌代謝疾?。谞钕?、腎上腺疾病、糖尿?。┖蛬D科疾?。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌），故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的。

    （一）無排卵型功血

    由于失血，患者體質(zhì)多較差伴貧血，故應(yīng)注意改善全身狀況。失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以輸血，對(duì)不同年齡的患者治療上應(yīng)有所不同。對(duì)青春期婦女以止血及調(diào)整月經(jīng)周期為主，促使卵巢功能的恢復(fù)及排卵。對(duì)更年期婦女主要是在止血后，設(shè)法調(diào)整月經(jīng)周期，防止出血過多過頻，使能順利渡過此期而進(jìn)入絕經(jīng)期。

    若出血嚴(yán)重、年齡較大的婦女，應(yīng)立即刮宮將異常的內(nèi)膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應(yīng)慎重，盡可能保守治療。

    另外可用止血藥物，如安絡(luò)血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。

    血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴(yán)重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補(bǔ)心、脾。同時(shí)口服鐵劑，以提高體質(zhì)，增加血色素，必要時(shí)輸血。

    1．青春期功血的治療

    ⑴止血

    目前已廣泛使用性激素止血。通過性激素作用，使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)或使其全部脫落后修復(fù)而止血。出血時(shí)間較長(zhǎng)、量較多者，用藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數(shù)日內(nèi)，可出現(xiàn)少量撤藥性出血，應(yīng)于用藥前對(duì)患者說明，以后用雌－孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調(diào)整月經(jīng)周期。

    ①孕激素止血　孕激素止血適用于患者

體內(nèi)已有一定雌激素水平，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。對(duì)出血時(shí)間不長(zhǎng)、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg，連用3～5天，也可試服人工合成的炔諾酮（婦康片）5～10mg、甲地孕酮（婦寧片）8～12mg或安宮黃體酮10～16mg，連服5天，多能止血。停藥后3～5天內(nèi)膜脫落，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈。

    出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多者，需加大劑量及延長(zhǎng)服藥時(shí)間，從血止或基本上止血后算起，應(yīng)繼續(xù)服藥20天?？稍?～6小時(shí)口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后，流血應(yīng)明顯減少，并在48～72小時(shí)內(nèi)止血。血止后應(yīng)漸減量，可每3天約減原用量的1／3，至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg，維持到血止后15～20天左右。在服用上述藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。

    如果大劑量孕激素在48～72小時(shí)內(nèi)不能止血，應(yīng)考慮可能因雌激素水平過低，影響孕激素發(fā)揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg，最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血，應(yīng)做診刮并送病檢，以達(dá)到迅速止血及除外其他病變的目的。

    ②雌激素治療　可用于出血時(shí)間較長(zhǎng)、量少和體內(nèi)雌激素水平不足者，補(bǔ)充后以促使內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血目的。由于劑量較大，對(duì)下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長(zhǎng)期連續(xù)使用。劑量亦需按出血量多少?zèng)Q定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5內(nèi)止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1／3。當(dāng)減至每天0.5mg時(shí)

，可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10～20mg，共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血，以后再按調(diào)整周期方法處理?？诜鲜龃髣┝恳严┐品訒r(shí)，可同時(shí)服用維生素B6、B1，以減少嘔吐等反應(yīng)，有時(shí)因嚴(yán)重反應(yīng)不能口服時(shí)，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg，停藥后撤藥性出血，再行調(diào)整周期治療。

    ③雌激素、孕激素合劑止血　可用口服避孕藥Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)，每天4次，每次1片，常能在2天內(nèi)止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20～22天，停藥后2～3天產(chǎn)生撤藥性出血。

快速止血

1 資料與方法
     
　　1.1 一般資料 選擇2001年1月～2005年4月期間經(jīng)筆者診治的因急性大量陰道出血或長(zhǎng)期反復(fù)陰道出血而致貧血的功血患者68例為觀察對(duì)象，年齡14～48歲，其中無性生活史者26例，陰道出血超過1個(gè)月者18例。所有觀察對(duì)象在治療前經(jīng)全面檢查符合功血診斷標(biāo)準(zhǔn)，Hb<80g/L，在速止辨析治療中加服肝精補(bǔ)血素口服液20ml，2次/d，以糾正貧血，至Hb>110g/L后停藥。

　　1.2 方法
    
　　1.2.1 快速止血法（速止） 根據(jù)不同情況，選擇聯(lián)用以下方法:（1）迅止600mg+5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，1次/d，血止后停藥。（2）斷血流片1.8g，3次/d口服，血止3日后停藥。（3）安宮黃體酮片10mg，每8h1次口服，血止后，每3日減量一次至10mg、8mg、6mg、4mg，每12h1次口服，維持至血止20天停藥。（4）診斷性刮宮:對(duì)急性大量或長(zhǎng)期出血者盡早刮宮;需確診子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)第5天刮宮。刮出物送病理檢查。對(duì)無性生活史者選用（1）+（2）+（3）方案，對(duì)有性生活史者選用（1）+（2）+（4）方案。
    
　　1.2.2 辨析調(diào)經(jīng)法 （1）人工周期法。用于青春期或生育期功血臨床表現(xiàn)為反復(fù)少量長(zhǎng)期陰道出血者。于撤藥性陰道出血第5天開始每晚服用妊馬雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg，連服20天，于服藥第11天開始，每晚加服安宮黃體酮片10mg，連用3個(gè)月經(jīng)周期。（2）后半周期療法。于撤藥性出血的第16～25天，每晚服用安宮黃體酮10mg，連用3個(gè)周期。用于下列情況:①青春期功血大量出血控制后;②診刮報(bào)告為增生期或萎縮型子宮內(nèi)膜，或于月經(jīng)周期第5日診刮報(bào)告為混合型子宮內(nèi)膜者。（3）雄孕激素序貫療法。對(duì)于排卵型月經(jīng)過多診刮報(bào)告為高度分泌反應(yīng)內(nèi)膜者于診刮術(shù)后第10天開始服用甲基睪丸素5mg，2次/d，連服10天;于服藥第6天開始服用安宮黃體酮片10mg，1次/晚，共10天。于撤藥出血的第10天重復(fù)進(jìn)行上述治療共3個(gè)周期。
     
　　2 結(jié)果

　　所有觀察對(duì)象，于快速止血法治療4h內(nèi)陰道出血明顯減少，36h內(nèi)陰道出血基本停止。調(diào)經(jīng)治療3個(gè)周期后停藥，隨訪3個(gè)月，62例患者月經(jīng)周期建立，經(jīng)期經(jīng)量正常;6例年齡45歲以上患者，月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少。
     
　　3 討論
     
　　3.1 功血的病理生理改變及子宮內(nèi)膜病理改變 功血指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌失常而引起的異常子宮出血。正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結(jié)束，雌孕激素撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。正常月經(jīng)的周期、持續(xù)時(shí)間和出血量表現(xiàn)為明顯的規(guī)律性和自限性。當(dāng)機(jī)體受內(nèi)在和外界各種因素影響時(shí)，可引起下丘腦―垂體―卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常而致功能失調(diào)性子宮出血。
    
　　3.1.1 無排卵型功血 各種原因引起的無排卵均可致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無與孕酮對(duì)抗發(fā)生雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血以及子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷而導(dǎo)致出血量、出血時(shí)間及周期全無規(guī)律性。無排卵型功血患者的子宮內(nèi)膜由于受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗主要表現(xiàn)為不同程度的增殖性改變，少數(shù)可是萎縮性改變。（1）當(dāng)子宮內(nèi)膜受高水平雌激素的長(zhǎng)期刺激時(shí)，可引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無孕激素參與，子宮內(nèi)膜厚但不牢固，易發(fā)生突破性急性大量出血。當(dāng)子宮內(nèi)膜在閾值水平的低水平雌激素作用下，可發(fā)生間斷少量出血;由于子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難，故出血時(shí)間長(zhǎng)。（2）當(dāng)子宮內(nèi)膜因一批卵泡閉鎖而引起雌激素水平下降時(shí)，持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜則因失去支持而導(dǎo)致雌激素撤退性出血。（3）子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷表現(xiàn)在以下方面:①組織脆性增加，易自發(fā)破潰出血;②子宮內(nèi)膜脫落不完全、不規(guī)則使之缺乏足夠的組織丟失量而難以刺激內(nèi)膜的再生和修復(fù);③血管結(jié)構(gòu)和功能異常:不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂加上小動(dòng)脈缺乏螺旋化、收縮力不足，造成流血時(shí)間延長(zhǎng)，流血量增多;④凝血與纖溶異常:多次組織的破損活化了纖溶酶，引起更多的纖維蛋白裂解，子宮內(nèi)膜纖溶亢進(jìn)，凝血功能缺陷;⑤增生期子宮內(nèi)膜含血管舒張因子PGE 2 ，在無排卵性功血中，PGE 2 含量更高，使血管擴(kuò)張，出血增加。
    
　　3.1.2 排卵型功血 排卵型功血多發(fā)生于生育期婦女，患者有排卵，但黃體功能異常。（1）如黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2天，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕流產(chǎn)。（2）若黃體發(fā)育良好，但萎縮時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響不能如期脫落，于月經(jīng)周期第5～6天診刮病檢仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新生的內(nèi)膜混合共存，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9～10天，而且出血量多 〔2〕 。（3）若黃體過度分泌性激素，則子宮內(nèi)膜于經(jīng)前期呈高度分泌反應(yīng)及子宮內(nèi)膜局部功能紊亂。臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量過多，陰道脫落細(xì)胞檢查提示雌激素水平偏高 〔1〕 。
    
　　綜上所述，無排卵型功血患者由于子宮內(nèi)膜受單一雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗，因此呈不同程度的增生改變而發(fā)生突破性、撤退性或子宮內(nèi)膜自限機(jī)制缺陷，導(dǎo)致月經(jīng)周期、出血量和出血時(shí)間的全無規(guī)律性。有排卵型功血往往由于黃體分泌功能異常而致子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響而不能如期完整脫落引起經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多;或由于黃體過度分泌雌孕激素而致子宮內(nèi)膜于經(jīng)前期呈高度分泌反應(yīng)及子宮內(nèi)膜局部功能紊亂而致排卵型月經(jīng)過多。

　　3.2 速止辨析調(diào)經(jīng)法的理論依據(jù)
    
　　3.2.1 快速止血法 無排卵型功血無性生活史者采用以孕激素為主的療法，使在雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜并定期全部脫落即藥物刮宮法 〔2〕 。由于用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20天以上，為糾正貧血贏得了時(shí)間，從而避免了撤藥性出血后的嚴(yán)重貧血。對(duì)于有性生活史的功血患者，診斷性刮宮是迅速有效的方法，通過診刮可以全面刮出子宮內(nèi)膜，迅速止血，阻斷子宮內(nèi)膜與卵巢之間的惡性循環(huán);刮出物送檢又可區(qū)別功血的類型、排除其他病變，并為調(diào)經(jīng)提供指導(dǎo)性依據(jù) 〔1〕 。斷血流片有收縮受傷部位血管、改善血管壁功能、降低毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)血管受損處血小板黏附與聚集，促進(jìn)傷口血栓形成、增強(qiáng)子宮肌肉收縮力及抗菌消炎的多種功能，用于治療功能性子宮出血、月經(jīng)過多療效顯著。迅止即二乙酰氨乙酸乙二胺注射液，具有抑制纖溶酶原激活物，使纖溶酶原不能激活為纖溶酶從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用;促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì)，增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性，縮短凝血時(shí)間，產(chǎn)生止血作用;增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，從而減少出血。通過綜合措施的應(yīng)用，全方位針對(duì)功血的發(fā)病機(jī)制，達(dá)到快速止血之目的。血止后，需辨析調(diào)整月經(jīng)周期，以恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能及正常月經(jīng)周期。
    
　　3.2.2 辨析調(diào)經(jīng)法 （1）對(duì)反復(fù)、少量、長(zhǎng)期陰道出血的內(nèi)源性雌激素水平偏低的青春期或生育期患者，采用人工周期療法，通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化將雌孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落達(dá)到調(diào)經(jīng)之目的 〔1〕 。（2）青春期功血大量出血控制后、診刮報(bào)告為混合型子宮內(nèi)膜者，采用后半周期療法，通過限制子宮內(nèi)膜增生并使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，以及加?qiáng)對(duì)下丘腦―垂體―卵巢軸的負(fù)反饋功能使黃體按時(shí)萎縮，子宮內(nèi)膜按時(shí)全面脫落等途徑達(dá)到調(diào)整經(jīng)量，控制周期之目的。（3）對(duì)于排卵型月經(jīng)過多診刮病理報(bào)告為高度分泌反應(yīng)內(nèi)膜者，于診刮術(shù)后第10天應(yīng)用雄激素對(duì)抗雌激素，減緩子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)增殖;避免子宮內(nèi)膜過度增生減少經(jīng)量 〔1〕 ?？傊僦汞煼ㄟx擇應(yīng)用快速止血措施，達(dá)到短時(shí)間內(nèi)止血之功效;辨析調(diào)經(jīng)療法根據(jù)出血特點(diǎn)和診刮病理報(bào)告，以病因和子宮內(nèi)膜病理改變?yōu)橐罁?jù)，選擇調(diào)經(jīng)方法，達(dá)到建立月經(jīng)周期，減少經(jīng)量之目的。臨床應(yīng)用方法簡(jiǎn)便，效果滿意，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。