首先回顧一下冠脈循環(huán)的解剖特點。冠脈循環(huán)是營養(yǎng)心臟自身的血液循環(huán)，供應(yīng)心臟血液的左、右冠狀動脈由升主動脈根部發(fā)出，主干走形于心臟的表面，我們知道，心臟的璧分為心外膜層、心肌層和心內(nèi)膜層。

冠狀動脈的小分支以垂直于心臟表面的方向穿入心肌，并在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)。冠脈小分支的分布特點使之容易在心肌收縮時受到壓迫。

再來看一下冠脈循環(huán)的生理特點:

1. 冠狀動脈直接開口于主動脈根部，加上冠脈血管的血流路徑較短，因此在其較小的分支血管內(nèi)，血壓仍能維持在較高水平。正常成年人安靜狀態(tài)下，總的冠脈血流量占CO的4%～5%，而心臟重量只占體重的0.5%。

2. 心肌收縮的能量來源幾乎只能依靠氧化代謝，心臟無時無刻不在跳動，故耗氧量較大。人體即使處于安靜狀態(tài)時，冠脈血流經(jīng)心臟后，65%～70%的氧被攝取。因此當(dāng)機體進(jìn)行劇烈運動，心肌氧耗增加，依靠提高從單位血中攝氧的潛力就很小了，此時主要依靠擴(kuò)張冠脈血管，即增加冠脈血流量的途徑，來滿足心肌對氧的需求。

3. 冠脈的分支大部分深埋于心肌組織中，故心肌的節(jié)律性收縮對冠脈血流影響很大。那么心動周期對冠脈血流的影響具體是怎樣的呢？

• 心動周期的各階段:以左心室為例，心室開始收縮，從房室瓣關(guān)閉到主動脈瓣開啟前的這段時期為等容收縮期，當(dāng)心室收縮使室內(nèi)壓升高至超過主動脈壓時，主動脈瓣開放，進(jìn)入心室射血期。射血后，心室開始舒張，室內(nèi)壓下降，分等容舒張期和心室充盈期。假設(shè)心率75bpm，收縮期占0.3s，舒張期占0.5s。如果心率增加，舒張期縮短更明顯。

• 心臟收縮期冠脈血流急劇減少，因為心腔內(nèi)的壓力必須超過主動脈壓，主動脈瓣開放，才能發(fā)生射血，此時，心肌深層即心內(nèi)膜下心肌的血管受壓最大而血流減少，甚至逆流。隨著左心室射血，主動脈壓升高，心腔內(nèi)壓力減小，冠脈血流增加；但是進(jìn)入減慢射血期時，冠脈血流又開始減少。左房收縮對冠脈血流影響不大。一般情況下，左心室在收縮期的血流量僅有舒張期的20%～30%。因此，舒張期主動脈壓的高低及心舒期的長短是影響冠脈血流量的重要因素。那么右心室跟左心室是一樣的情況嗎？

上圖描繪了左右冠狀動脈血流與心動周期的關(guān)系。

• 左冠狀動脈的血流受心動周期影響大，很大程度上是取決于舒張壓；

• 右心室在冠脈循環(huán)過程中始終能夠得到灌注。這是因為右室璧較薄，右心腔壓力低，心肌收縮對心肌內(nèi)血管的擠壓作用小；

• 但在肺動脈高壓，心肌肥厚的患者，心肌擠壓作用也不容忽視；

正常的冠狀動脈是有自主調(diào)節(jié)功能的，在一個比較廣的灌注壓范圍內(nèi)冠脈血流能夠維持比較恒定的水平。但是冠心病患者冠脈自主調(diào)節(jié)儲備下降，并且心內(nèi)膜下層的血流儲備比心外膜下層少。

如上圖所示：在心外膜層，直到灌注壓降至40mmHg自身調(diào)節(jié)效應(yīng)依然存在，而在心內(nèi)膜下層，當(dāng)狹窄遠(yuǎn)端壓力降至70mmHg以下時自主調(diào)節(jié)效應(yīng)被耗竭，血流變?yōu)閴毫σ蕾囆浴?/p>

• 這就是硝酸甘油對冠心病患者的意義。

• 使用硝酸甘油時要注意用量，不能過度擴(kuò)張靜脈，導(dǎo)致靜脈回心血量不足。硝酸甘油是把雙刃劍，使用不當(dāng)反而會造成低血壓、反射性心率增快，使心肌氧耗增加。

• 劑量方面可以考慮kg*0.3mg/50ml，根據(jù)患者個體情況進(jìn)行劑量調(diào)整，有條件推薦目標(biāo)導(dǎo)向的血壓控制。