大家好，今天我們繼續(xù)學習。今天我們學習干姜黃芩黃連人參湯。我們來看一下方藥的組成。

【干姜黃芩黃連人參湯】

干姜 黃芩 黃連 人參（各三兩）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

看一下條文：

330.傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（宋359）

“傷寒”，是有表證存在。“本自寒下”，說明病人原來就有里虛寒的太陰下利。

傷寒的表邪，還沒有內(nèi)陷，并且病人原來就有太陰的下利，但是醫(yī)生給用了攻下法和吐法，更虛其里。里面中下焦寒飲更盛，導致邪熱內(nèi)陷，和本來的太陰水飲相互格拒，出現(xiàn)“寒格”。就是說，下焦虛寒水飲泛濫上逆，阻隔上焦陽氣邪熱，陰陽不相溝通，吐下逆反厲害，上吐下瀉的現(xiàn)象突出，甚至食入后就吐，胃不接納飲食了。食入口則吐，下利也會很嚴重。

干姜黃芩黃連人參湯在類方是屬于半夏瀉心湯類方的，但是從方劑加減化裁的角度看，干姜黃芩黃連人參湯與半夏瀉心湯相比較，發(fā)生了轉(zhuǎn)變。把干姜黃芩黃連人參湯放在半夏瀉心湯的類方當中，是從痞證這個角度來說的，其實干姜黃芩黃連人參湯是對治陽痞的，與半夏瀉心湯有著正反的區(qū)別了。

說到這里，我們有必要說一下“痞證”的話題了。

痞者，天地陰陽不交，升降失司，水火不運，寒熱互結(jié)，痞悶塞于心下而不通暢，證屬少陽、厥陰。是本寒熱也。

所謂痞證，就是病情表現(xiàn)的寒熱錯雜，交阻于心下，痞悶不通暢，氣機不得升降，一般是虛寒水飲與濕熱相互結(jié)，以少陽病和厥陰病為多見。

我們綜合上邊的描述概括一下，痞證病機，就是寒熱錯雜，這是核心。至于病位，痞證則是可以出現(xiàn)在任何地方的。那么，這就有了一個極其扼要的把握點，面對患者的時候，如果患者有寒熱錯雜的情況，你就有了思考痞證的可能了，再進一步，分一下寒熱的多少，這就有了陰痞、陽痞的把握了。

寒熱錯雜，寒多熱少的是陰痞；熱多寒少的就是陽痞。你看簡單不？

對治陰痞的方劑，你就在陽旦類方中挑選，對治陽痞的方劑你就在陰旦類方中挑選，漢傳中醫(yī)怎么推進中醫(yī)的標準化、規(guī)范化？你看看這種規(guī)范的對治方式，你會明白一些的。

我們把這種思維方法，用到干姜黃芩黃連人參湯上來，你看看是不是極其吻合？并且，你完全可以運用這種思想對方劑方證沒有全部描述出來的內(nèi)容給予補充，以方測證。

可以說干姜黃芩黃連人參湯的方證除了“食入口即吐”以外，還有上焦燥熱、心煩、失眠、口干口渴、心下痞悶、食入口則吐逆，舌質(zhì)淡或紅，苔滑而黃膩，下焦反而腹瀉，腹痛等等。

有了這些思考，我們就應該能夠掌握陰痞與陽痞的分別了，其代表方劑，陽痞這邊就是小前胡湯，陰痞這邊就是半夏瀉心湯。你把這兩個方劑放在一起比較一下就明白了，兩張方劑的藥物差不多，只是寒熱有所偏傾罷了。

干姜黃芩黃連人參湯與半夏瀉心湯相比較：

干姜黃芩黃連人參湯沒有甘滋的甘草、大棗，甘味藥具有緩急的作用，癥狀急，盡量減少藥味牽扯，因此不用這些甘滋舒緩的藥。

也沒有用辛溫的半夏，怕增加上焦陽明熱，單用干姜溫虛寒水飲并止利，還可以解表止嘔，如果仍然有點表邪未盡的話豈不是更合適。

增加黃連的量，加強清上焦陽明熱之力，同時也可考慮協(xié)熱利。黃連、黃芩清陽明熱、除煩，也有止協(xié)熱利的作用。

本來下利，津液就不足，再給吐下，更加損傷津液。加上人參甘滋養(yǎng)津液，也能承擔部分佐藥功能。

干姜溫中解表，止嘔止利。干姜，反佐黃連、黃芩的寒涼，寒熱互用，交通陰陽。干姜辛熱，黃連、黃芩苦寒，辛苦除痞，這一定會有痞證的癥狀的。

師父講解條文是說：“這個方子很靈，不單是成人，很多小兒有這個癥狀而不愈的，也很靈。要是用了還嘔吐不止，就得加半夏了。那就有了瀉心湯的意思了?！?/span>

嘔吐不止，是可以考慮水飲上逆的厲害的，因此，加用半夏是十分合拍的，在這里也有必要參考一下現(xiàn)代中藥學藥說一下半夏這味藥一個作用，現(xiàn)代中藥學認為半夏“功善降逆和胃止嘔，各種原因的嘔吐，皆可隨證配伍應用，對痰飲或胃寒嘔吐尤宜，故為止嘔要藥?！?/span>

參考這個說法理解師父說的“要是用了還嘔吐不止，就得加半夏了。那就有了瀉心湯的意思了。”豈不更有意思？！

嘔吐止不住加半夏，這就是虛寒也重了，一個干姜不能溫化降逆全部解決了，加半夏能夠辛散水飲，降逆化痞。這種病情還是挺重挺急的。臨床上越是急病重癥，用藥越是簡潔，抓住寒熱，重用某藥，單刀直入，以扭轉(zhuǎn)乾坤。

從方子整體配伍看，陰性藥多于陽性藥，邪熱比虛寒重，六綱為陽明太陰合病，屬少陽，五證為陽痞。

劉志杰經(jīng)方解析法

四象解析法

君藥：黃連3

臣藥：黃芩3  人參3

佐藥：無

使藥：干姜3

君藥：

黃連  大寒

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛眥傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。

黃連性大寒，對治上焦燥熱證。治療“腸澼腹痛下利”，對水熱互結(jié)導致的下利，療效卓著。

臣藥：

黃芩  寒  苦

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。

黃芩清熱瀉火，還能逐水，對治“腸澼泄利”，善治水熱互結(jié)的協(xié)熱利，協(xié)助君藥黃連清陽明熱，對治水熱互結(jié)的協(xié)熱利。水熱互結(jié)可伴有血運不暢，屬血瘀，會發(fā)生腹痛，黃芩還能下血瘀（“下血閉”），止腹痛。

人參  涼  甘滋

《神農(nóng)本草經(jīng)》：補五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。

人參清熱，養(yǎng)津液。

使藥：

干姜  熱

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。

干姜“溫中”治療“腸澼下利”，能治療“胸滿咳逆上氣”，降逆止嘔的作用明顯。

干姜黃芩黃連人參湯方證

六綱：陽明太陰合病，熱多寒少，屬少陽

五證：陽痞證

主要癥狀：食入口即吐，腹瀉，腹痛，口干渴，心煩，失眠，心下痞悶。

常見體征：舌質(zhì)淡或紅，苔黃膩。

與半夏瀉心湯相比較，干姜黃芩黃連人參湯不僅病位發(fā)生了變化，癥狀不同，更重要的是病性發(fā)生了改變。因此，方證就轉(zhuǎn)到對立面去了，由陽旦類方變?yōu)殛幍╊惙搅恕＜訙p化裁個中之趣赫然昭昭?。?/span>

在這一次的仲景方證化裁的學習安排中，我是與大家共同來學習半夏瀉心湯方證化裁加減的。一共有九張方劑，前邊我們已經(jīng)學習提到七張方劑了，這七張方劑都是半夏瀉心湯的類方。但是，有一張方劑，也就是干姜黃芩黃連人參湯，它是從痞證類方這個角度說的，實際上它是陰旦類方。

剩下的兩張方劑，應該說不是半夏瀉心湯的類方了，一張是大半夏湯，一張是干姜人參半夏丸。當然，如果從痞證病機這個角度說，這兩張方劑，還是屬于陽旦類方，在針對痞證病機來說，其意義還是很重要。那么，師父讓我來與半夏瀉心湯的方證化裁加減放在一起學習，應該是用來闡述，方證化裁加減的另一部分內(nèi)容的。

這兩張方劑的主要藥物構(gòu)成是半夏與干姜（生姜），而這兩味藥的組成，在半夏瀉心湯當中又是重要的組成，半夏瀉心湯的君臣嘛。

當我們想到這些的時候，我們也就應該理解師父的良苦用心了。

半夏與干姜（或者生姜）是半夏瀉心湯的君臣組成，又是治療痞證的代表方劑，我們就應該從這里思考痞證病機的內(nèi)在意義。前邊我們已經(jīng)提到有關(guān)痞證病機的內(nèi)涵了。

那么，在痞悶不舒的內(nèi)容里，對比一下上逆嘔吐（因為，大半夏湯與干姜人參半夏丸都是主對上逆嘔吐的），就使我們在更廣的內(nèi)容上理解“上逆”與“痞證”的關(guān)系了。那個痞悶不舒當中是含有上逆的意思的，只是程度有別，同時痞證還伴有氣機不下罷了。上逆嘔吐只是一個內(nèi)容，而痞證則是既有上逆也有氣機不下兩個內(nèi)容，上逆可以理解為水飲上逆，氣機不下可以理解為上熱不降，這就是水熱互結(jié)交阻于心下的意思了。

好了，我們繼續(xù)學習大半夏湯和干姜人參半夏丸。

治妊娠，嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。

《金匱要略增補》妊娠胎動血分水分吐下腹痛證第45條。

【干姜人參半夏丸】

干姜  人參（各一兩）  半夏（二兩）

上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧子大，飲服十丸，日三服。

劉志杰經(jīng)方解析法

三才解析法

陰性藥：人參  涼  微苦

平性藥：無

陽性藥：半夏  大溫  辛甘淡   

        干姜  辛  熱

顯然，陽性藥物大于陰性藥物，是主對寒涼所引起導致的嘔吐的。

自從漢傳公開了劉志杰經(jīng)方解析法和漢傳中醫(yī)的十二步經(jīng)方辨治法式以來，不管你承認也罷，不承認也罷，對于方劑的解析，中醫(yī)診療的規(guī)范標準化，這就有了統(tǒng)一范本。同時，不僅僅使得方劑的解析有了規(guī)范的規(guī)程，也使得我們使用經(jīng)方乃至所有的方劑有了拓展的方法。

我們在對方劑做劉志杰經(jīng)方解析法之三才、四象分析的時候，即清楚的看到了方劑的陰、陽、中性的基礎(chǔ)構(gòu)成以及比例，也看清楚了方劑的君臣佐使的組合，如果我們再繼續(xù)沿著這條路往前走，我們再對方劑的構(gòu)成藥物的藥癥進行解析，那么，我們也就有了使用方劑拓展方法和思路。

我們對干姜人參半夏丸進行了劉志杰經(jīng)方解析之三才解析法，就有了干姜人參半夏丸的陰、陽、中性的認識，同時也就為四象解析法做了基礎(chǔ)，接下來的劉志杰經(jīng)方解析之四象解析法就是必然的了。

四象解析法

君藥：半夏2

臣藥：干姜1   生姜汁

佐藥：無

使藥：人參1

我們一看這個四象解析法，就很清楚干姜人參半夏丸的主對了，并且十分清楚方劑內(nèi)部君臣佐使的組成比例，也就比較準確的把握了干姜人參半夏丸主對治的細微之處。許多方書，在記載方劑的時候，沒有藥物的重量記載，實際上這是很難準確說明方劑的主對治的。

同樣是半夏干姜兩味藥物，如果是半夏四兩，干姜二兩，這是一種情況，假如改為半夏二兩，干姜四兩，那就是另一種情況了。前者上逆多一點，而寒涼偏少，而后者則是寒涼偏多上逆偏輕一點了。如果再對藥物的藥癥展開解析，那么，你將會把握的更加細致。

干姜  熱    生姜  大溫

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。

人參  涼  甘滋

《神農(nóng)本草經(jīng)》：補五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。

半夏  大溫

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。

你看看各藥物藥癥的主對治，你就完全可以依據(jù)這些主對治在使用這個方劑的時候，進行藥物藥量的調(diào)整了。我們再來看看大半夏湯。

胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐?！锻馀_》云：治嘔、心下痞硬者。）

出自《金匱要略增補》嘔吐噦第21條。

【大半夏湯】

半夏（二升，洗完用） 人參 （三兩） 白蜜（一升）

上三味，以水一斗二升，和蜜揚之四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服。

師父說：“這條，可是個重癥！胃反了。水飲大逆于上，胃氣虛的厲害，水飲結(jié)聚，堵住胃口了，吃什么吐什么，早晨吃的晚上吐出來，晚上吃的，過一宿，早上也吐出來。那個心下，要感覺滿而硬痛，按之還不算硬。成了虛痞了?！?/span>

用了半夏二升，要240克。量很大，加大降逆、散痞結(jié)水飲的力量。半夏本身，可以去腫瘤積聚的。加人參，補津液胃氣，虛痞要用人參的。白蜜可比飴糖功效好，現(xiàn)代來說，那個營養(yǎng)也充分啊，大補胃氣，養(yǎng)五臟六腑，還寬腸胃。同時，蜂蜜還緩解急迫，緩解病情。甘能緩急。

師父所說的情況有些朝食暮吐了，這就類似于現(xiàn)代醫(yī)學的胃癌的情況了。如果到了胃癌的地步，就難以治療了，師父說：“西醫(yī)的幽門水腫、胃癌，出現(xiàn)胃反，都可以用這個方子。西醫(yī)還有一種嚴重的神經(jīng)性嘔吐，也可以用這個方。

劉志杰經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：半夏  大溫  辛甘淡   

平性藥：蜂蜜  平  甘滋

陰性藥：人參  涼  甘滋

陽性藥物半夏的用量是二升，可是夠重的，因此，大半夏湯的君藥是半夏，整個方劑的藥物熱性明顯大于寒涼，因此是對治寒涼性偏重的疾病。

四象解析法

君藥：半夏240

臣藥：無

佐藥：蜂蜜240

使藥：人參30

主要是用半夏降逆散結(jié)。大量使用蜂蜜，主要是考慮針對津液枯竭而去的，同時，蜂蜜還緩解急迫，緩解病情，甘能緩急。而使藥人參的使用補津液胃氣，也能協(xié)同蜂蜜，顧護胃氣養(yǎng)津液。

有了大溫的半夏與涼性人參的組合，就使得大半夏湯成為涼熱并用的方劑，也就有了針對寒熱錯雜的疾病的意義了。因此，這張方劑也就歸類于二旦類方，方劑的陽性藥物明顯大于陰性藥物，因此大半夏湯是屬于陽旦湯類方。從這一點上說，它于半夏瀉心湯都是陽旦湯類方的。

不過，半夏瀉心湯與大半夏湯的方證差別還是十分明顯的，半夏瀉心湯是針對痞證去的，而大半夏湯則是針對胃氣虛寒，厥陰病的上逆嘔吐去的。方證不同，藥物的差別也就大不同了。這個我們應該思考的方劑加減化裁的意義所在了。

下邊我用我的一個臨床醫(yī)案來說一下我對這個痞證與嘔吐上逆的關(guān)系理解。

【餐后嘔吐案】

孫某  男  19歲

初診：2016年3月17日

主訴：早飯后嘔吐一星期有余。

刻診：腹脹，叩診輕微鼓聲。小腹偶有腸鳴音。早飯后1小時內(nèi)，嘔吐全部飯食。心悸。手足微涼，偶有腰酸?？诓豢?，飲水不多。小便正常，大便溏，日1-2次。眼周發(fā)暗，詳細詢問得知睡前玩手機，睡眠很晚。

舌脈：舌淡，齒痕明顯，苔白膩略厚。脈兩關(guān)動，（短突跳如豆的那種脈象）

就其主訴而言，早晨飯后不出一小時就嘔吐，很容易令人想起大半夏湯的方證，不過，感覺不會那么嚴重。我們運用漢傳的規(guī)范診療程序也就是劉志杰經(jīng)方辨治法式來具體分析一下。

嘔吐，這是水飲上逆。舌象的齒痕明顯也說明這一點；大便稀也提示有水飲的可能，當然，這一點與腹脹又都提示病在里，因此屬太陰水飲上逆，加上手腳有點涼，又提示有少陰了，太陰少陰都有，自然就是是屬厥陰的，在這里表現(xiàn)出真陽不足了。因此，六綱是屬厥陰；

脈象的雙關(guān)動，是痞證表現(xiàn)的典型脈象腹部有點脹也支持這個痞證，加之脈跳突，還是有點熱的可能的，那個大便稀，也有協(xié)熱利的可能，十九歲的少年，并沒有拉肚子，這說明抗水飲的力量還是不小的，盡管有些真陽不足，但是還不那么嚴重，只是熱力不足罷了。

因此，患者的內(nèi)在病機仍然是寒熱錯雜的，加上脈象以及腹部有點脹，也就是脹不重，這就是痞證的表現(xiàn)了，五證病機就是寒多熱少的痞證。

病理產(chǎn)物分析，這個腹脹是氣機不順的表現(xiàn)，有些氣滯的反映的，可以說有輕度的氣滯。加上水飲，就其病本考慮，就是氣和飲，加上嘔吐因此還有食的問題。

那么，六綱就是厥陰病，五證是痞證（涼滯寒飲多，煩溫少）。四本病理是，氣、飲、食。有了這些，病機寒熱錯雜的概念就確定了，那么類方范疇也就確立了。寒熱錯雜的類方，當然就是二旦類方了，患者又是寒多熱少，這不就是明顯的陽旦類方嗎。寒多熱少是陰痞，對治陰痞的方劑是陽旦類方。

既然是陽旦類方，且五證病機又是痞證，病理產(chǎn)物又以水飲為主。陽旦類方針對痞證的代表方劑就是半夏瀉心湯，對治水飲的代表方劑就是苓桂術(shù)甘湯。有了這些，主癥又是嘔吐，那么選用主對嘔吐的半夏做君藥就是自然的了。

其兼證就是水飲，溫化嘛，使用干姜、桂枝、白術(shù)，就是臣藥了。

炙甘草，大棗就是佐藥了，還有茯苓。

使藥的使用主要還是針對那個可能有的協(xié)熱利去的，因此，完整半夏瀉心湯，仍然使用黃芩黃連。

需要說明一點，因為是用黨參代替人參，在現(xiàn)代中藥學里，黨參可是甘平的，但漢傳中醫(yī)認為，黨參的功效雖不及人參，但與人參接近，又因人參價格偏貴，平?？梢杂命h參來代替。黨參的藥性仍然是涼性，在這里劃入使藥使用。

那么剩下的就是按藥癥相對的原則，化裁加減求方證高度相應了。

患者有時候有腹部腸鳴的情況，因此可以考慮加一個生姜的藥癥，同時，患者睡眠不足這個因素還是要照顧一下的，這其實導致的就是有點疲勞，也就是多少有點虛勞的意思吧，提高一下黨參的用量，就算是照顧一下吧。到此就可以決定處方了。

處方：

半夏40  黃芩30  黃連10  干姜30  炙甘草30

茯苓40  白術(shù)30  桂枝30  生姜30  大棗6個

黨參40

三劑，一劑兩日，一日三服。

3月24日復診

自訴服藥后仍然嘔吐了一次，而后就再也沒有嘔吐了。

脈象變緩，睡眠好而足，臉色明顯變紅潤了。大便不稀了（看來那個黃芩黃連還是應該用的）。

只是告訴患者不要過多玩手機，注意休息，病愈，不處方。

這個患者的嘔吐是十分明顯的，也具有食后吐的特點。但是，細分析之下，這個還是因為水飲上逆、氣機不順導致的，還沒有到達那種器質(zhì)性病變的程度，以氣滯為病理主導。因此，半夏瀉心湯有良好的對治功效。

在藥物方面稍加調(diào)整，提高一下方證吻合度也就可以解決問題了，這里主要是合病用合方，加上藥癥相對，這就是我的思考，希望大家多多批評。

當然，在這里有個痞證與痞癥的思考的問題，痞證是要體現(xiàn)病機的，而痞癥則是重在思考腹?jié)M痞悶等等的病狀表現(xiàn)。要注意分別。

在小小的一個半夏瀉心湯的方證加減化裁之中我們不可能詳盡展現(xiàn)方劑加減化裁的各個方面，只能簡單的說明一兩個問題罷了，等諸位師兄弟們把方劑加減化裁全部講完的時候，也許我們就能夠看到一個比較全面的方證加減化裁。

關(guān)于半夏瀉心湯的加減化裁我們就說到這里。謝謝大家！希望大家多多批評！