七、錯he畸形或咬合異常與TMD

早在20世紀初，Angle（1900年）、Prentiss（1918）和Costen（1934）等提出，不正常的咬合是一個病因。從解剖學角度很容易接受這一觀點，牙he-肌肉-關節(jié)應該是一個整體，相互之間應該是協(xié)調的。不正常的上下頜骨位置關系和不正常的牙的咬合接觸會影響髁突和關節(jié)窩的形態(tài)、影響下頜運動及咀嚼肌的功能。如，人工he干擾口可引起咀嚼肌的肌電圖異常和TMD癥狀（13）。動物實驗證實咬合異?？梢詫е嘛D下頜關節(jié)和咀嚼肌的各種病變，如關節(jié)組織的退行性變、咀嚼肌的損傷和疼痛、關節(jié)區(qū)血流增加、滑膜炎等（14-17）。因此我們認為，咬合因素應該是一個潛在的致病因素。不過，近20-30年發(fā)表的臨床流行病學調查報告相當一部分研究并不支持咬合因素是TMD的病因，也就是說目前還缺乏流行病學證據(jù)。有學者認為，這可能與研究缺乏足夠的科學性有關（18,19)。錯he畸形和咬合干擾有很多種類型，嚴重程度也不同，TMD也有很多種診斷，各種疾病的病因和發(fā)病過程也不一樣。很難想象我們不加以明確分類，就可以闡明錯he畸形或咬合干擾與TMD的因果關系。如果我們針對某一類咬合和某一類TMD，用客觀的和科學的檢查和評價方法來研究，或許可以明確咬合因素是否影響TMD的發(fā)生發(fā)展。比如，ICP不穩(wěn)定增加發(fā)生TMD肌筋膜疼痛的危險性（20）。多個象限的后牙缺失引起的咬合支持的喪失會使TMD發(fā)生的危險性增高（21），特別是肌筋膜疼痛的風險（22）。Pullinger等報道（23），單側后牙反he發(fā)生關節(jié)盤移位和骨關節(jié)病的危險性明顯增高。

一個重要的問題是，錯he畸形或咬合干擾（不良修復體）是否引起TMD還取決于患者當時的情況，機體對咬合改變有很強的適應和代償能力。有研究指出，以往有TMD病史或患者具有某些心理特質對咬合改變更容易誘發(fā)TMD癥狀和體征（19,24）。一些患者甚至出現(xiàn)無法解釋的主訴，稱之為“咬合幻覺綜合癥”（Phantom bite syndrome），這些患者表現(xiàn)為不停的就醫(yī)，不斷的要求咬合治療，但都沒有良好的效果（25）。

八、醫(yī)源性TMD與法律訴訟

牙科治療如牙體充填、正畸、修復治療等都有可能導致頜he位置或接觸關系的改變。如果超出了患者的適應范圍，就有可能引起TMD癥狀體征。但很遺憾的是，我們對一個特定的個體又無法預知他（她）的適應范圍。研究表明，有TMD病史和有某些心理特質的患者適應性較差（19,24）。所以要避免醫(yī)療糾紛，必須小心行事，要對患者進行必要的病史詢問和臨床檢查。最重要的是，臨床診療的選擇要遵循循證醫(yī)學原則，即治療指南和規(guī)范，不能依據(jù)“個人觀點”或“專家觀點”（26）。

引起訴訟的主要醫(yī)療原因有處置不當（malpractice）和治療過程中的損傷（牙科治療過程中的過度大張口、長時間的大張口）。處置不當指的是沒有按照臨床指南或規(guī)范的醫(yī)療行為。如過度治療、對癥狀體征輕微的TMD患者采用了激進的治療、預防性的TMD治療。一旦出現(xiàn)了TMD癥狀體征，要及時作出正確的診斷和處理，另外，要保存牙科治療前的檢查記錄、X光片、診斷、甚至心理評價。特別是要咬合重建的修復治療和正畸治療，在治療前應仔細的詢問病史和必要的顳下頜關節(jié)和咀嚼肌的臨床檢查，對有焦慮、抑郁、特殊的個性或人格的患者建議進行心理評估。