鼓膜穿孔是耳科臨床常見(jiàn)病種，導(dǎo)致病患聽(tīng)力下降和中耳反復(fù)感染。在本號(hào)前幾期介紹過(guò)導(dǎo)致鼓膜穿孔的多種原因，最常見(jiàn)包括：各種急慢性中耳炎、外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、鼓膜外傷、外耳道異物、腫瘤以及各種外耳道和鼓膜治療或操作繼發(fā)等。

如鼓膜穿孔不能自愈者則需要手術(shù)修補(bǔ)。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是耳顯微外科最基本的手術(shù)。本文就鼓膜修補(bǔ)材料進(jìn)行相關(guān)科普。

鼓膜緊張部大穿孔

    修補(bǔ)鼓膜的材料分為自體組織、同種異體組織、異種生物組織、非生物材料、合成生物材料等幾大類(lèi)，每一類(lèi)列舉介紹如下。

    目前修補(bǔ)鼓膜最常用的是顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、軟骨-軟骨衣復(fù)合體、乳突骨膜、自體脂肪組織。但過(guò)去選用的自體材料更廣泛，除了上述所列的材料外，還有外胚層的上皮（包括裂層皮片或游離皮片），中胚層組織的疏松軟組織、靜脈等。

  自體組織修補(bǔ)鼓膜的優(yōu)、缺點(diǎn)：

自體組織作為修補(bǔ)材料尤其是中胚層組織的優(yōu)點(diǎn)：代謝率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高，符合生理要求，促進(jìn)鼓膜生長(zhǎng)，鼓膜愈合率高，無(wú)過(guò)敏或排異現(xiàn)象，并且組織具有足夠的強(qiáng)度和韌性。

但也有一定的缺點(diǎn)：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手術(shù)等。

  下面就具體材料分述其特點(diǎn)：

 顳肌筋膜優(yōu)點(diǎn)是易于取材，材料足夠，適合任何大小的鼓膜穿孔修補(bǔ)，易于塑形。但對(duì)于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，較軟骨抗感染及抗負(fù)壓作用差。

 軟骨一般取耳屏軟骨，優(yōu)點(diǎn)是易取、可修補(bǔ)任何大小穿孔，抗感染力強(qiáng)，不易內(nèi)陷。缺點(diǎn)是塑形較差，在成型初期聽(tīng)力恢復(fù)情況較顳筋膜差。

 脂肪易取，但抗感染差，只能適合小穿孔，不適合大穿孔。

 骨膜情況類(lèi)似顳肌筋膜，不過(guò)塑形及抗感染能力較顳肌筋膜差。

修補(bǔ)材料多種多樣，每個(gè)術(shù)者可能略有偏好,但最終還需要根據(jù)手術(shù)方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜條件和穿孔的原因等綜合考量。

筆者總結(jié)：高齡患者、二次手術(shù)（第一次修補(bǔ)未成功）、外傷性鼓膜穿孔經(jīng)久未愈、咽鼓管功能不好導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷或不張，鼓室有感染、需要進(jìn)行上鼓室重建修補(bǔ)、置于人工聽(tīng)小骨外側(cè)用以保護(hù)聽(tīng)骨外露脫出者，可考慮用耳屏軟骨作修補(bǔ)材料。

    自體組織取材的注意事項(xiàng)：

（1）根據(jù)手術(shù)方式和需要材料的大小合理選取材料；

（2）掌握各種材料所在部位的解剖知識(shí)，做到準(zhǔn)確定位；

（3）注意自體組織取材的并發(fā)癥問(wèn)題。

常見(jiàn)并發(fā)癥：取材區(qū)止血不徹底，術(shù)后繼發(fā)出血或局部血腫形成；頭皮瘢痕；切口處局部不長(zhǎng)毛發(fā)，術(shù)中頭皮毛囊勿損傷；取材區(qū)感染：如取耳屏軟骨后并發(fā)綠膿桿菌性軟骨膜炎，注意無(wú)菌操作和合理應(yīng)用抗生素，術(shù)前耳分泌物需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測(cè)；取材區(qū)外形改變：如取耳屏軟骨后有耳屏縮小變形，耳廓外觀改變，耳屏軟骨應(yīng)保留0.4cm以上；瘢痕體質(zhì)：疤痕形成。

    與自體的種類(lèi)相同，要求供者沒(méi)有各種傳染病，既往報(bào)道的有異體角膜，人羊膜，硬腦膜，鼓膜、心包膜等，目前在臨床使用數(shù)量相對(duì)自體的少很多，用的相對(duì)較多的是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、闊筋膜、腦膜和顳肌筋膜等。

    同種異體組織：

優(yōu)、缺點(diǎn)：不用另行切口，無(wú)附加損傷。但此種材料取之不易，操作復(fù)雜、相對(duì)費(fèi)用較高，處理不好可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而自體組織的組織相容性、結(jié)合度良好，符合生理要求，無(wú)排異，無(wú)額外費(fèi)用，但對(duì)于二次手術(shù)有取材限制。

    異種生物材料：

   牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、生物羊膜等，簡(jiǎn)單易得，成品不需花時(shí)間準(zhǔn)備，但價(jià)格較高。

  （1)天然大蒜皮、雞蛋內(nèi)膜、棉片、濾紙等，此類(lèi)修補(bǔ)材料容易得到，均采用鼓膜外置法修補(bǔ)。

    優(yōu)點(diǎn)是材料易得，操作簡(jiǎn)便，可在門(mén)診顯微鏡或耳內(nèi)鏡下完成，缺點(diǎn)是此類(lèi)材料相對(duì)于人體是異物，很容易排異，并且容易移位，總體的修補(bǔ)成功率較低。

(2) 生物蛋白海綿，異種膠原生物膜，組織工程鼓膜，組織工程及生物高分子合成材料（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織ADM)補(bǔ)片等。

優(yōu)點(diǎn)是取材方便、得到相對(duì)容易，量充足，修復(fù)后的新生鼓膜的外觀、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、厚度與正常鼓膜相似，缺點(diǎn)是可有過(guò)敏或排異性反應(yīng)。