45. 腰痛辨證論治

學中醫(yī)書館 2017-07-28

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[辨證論治]
       一、辨證要點
       腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見于腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。
       二、治療原則
       腰痛治療當分標本虛實。感受外邪屬實，治宜祛邪通絡，根據(jù)寒濕，濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛屬實，治宜活血祛瘀，通絡止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；虛實兼見者，宜辨主次輕重，標本兼顧。減如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風，寒、濕，熱、痰飲、氣滯、血瘀，閃挫，其標也?；驈臉?，或從本，貴無失其宜而已。” ·中醫(yī)內(nèi)科學
       證治分類
       1．寒濕腰痛
       腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉而遲緩。
       證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。
       治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡。
       代表方：甘姜苓術湯加減。本方有溫中，散寒脊疼痛之證。
       化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰
       常用藥：干姜，桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒，通絡止痛；茯苓、白術健脾滲濕；杜仲、桑寄生，續(xù)斷補腎壯腰。
       若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無
       力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。
       2．濕熱腰痛
       腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。
       證機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。
       治法：清熱利濕，舒筋止痛。
       活動后或可減輕，身體困重，小便短
       代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。
       常用藥：蒼術，黃柏，薏苡仁清利下焦?jié)駸?；木瓜、絡石藤舒筋通絡止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強壯腰脊。
       若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，加梔子，草蘚，澤瀉，木通以助清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補，腎陰，酌加生地、
       女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。
       3．瘀血腰痛
       腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。
       證機概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。
       治法：活血化瘀，通絡止痛。
       輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗
       代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。
       常用藥：當歸、川芎，桃仁、紅花，廑蟲活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥，五靈脂、地龍行氣活血，通絡止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強壯腰脊。
       若兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽，狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈，耳嗚，小便頻數(shù)，加桑寄生，杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅
       脹痛不適，加柴胡，顯，腰痛入夜更甚，
       4。腎虛腰痛
       (1)腎陰虛
       腰部隱隱作痛，紅少苔，脈弦細數(shù)。
       郁金；有跌仆，扭傷，挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡止痛。
       酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌
       證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。
       治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。
       代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。
       常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補腎陰；菟絲子，鹿角膠，牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。
       腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日
       久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。
       (2)腎陽虛
       腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，反復發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，
       證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。
       治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。
       代表方：右歸丸加減。本方有補腎壯腰溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。
       常用藥：肉桂，附子、鹿角膠、杜仲，肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。
       腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、
       如無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補髓丹等
       [預防調(diào)護]
       喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，脈沉細無力。
       溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于
       菟絲子溫陽補腎，強壯腰脊；熟地，山藥÷山萸
       食少便溏，甚或臟器下垂，應補腎為主，佐以健柴胡、白術。補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血
       預防腰痛，應注意在日常生活中要保持正確的坐，臥，行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風寒濕邪。
       急性腰痛，應及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復。
       中醫(yī)內(nèi)科學
       [結語]
       腰痛病因有外感、內(nèi)傷，跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，屬實。實證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。治療時實證重在祛邪通脈活絡，寒濕腰痛當溫經(jīng)散寒祛濕，濕熱腰痛當清熱利濕舒筋，瘀血腰痛當活血化瘀通絡。虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。
       腰痛日久，虛實夾雜，治療應掌握標本虛實，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補益肝腎，健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達到扶正祛邪的目的。
       治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼，藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。
       [臨證備要]
       1．善用活血化瘀藥物?；钛鏊幙捎糜谘吹牟煌C型，但疾病不同的階段，所選取的藥物和用量應有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復發(fā)者，可活血化瘀配合搜風通絡的藥物，如桃仁、紅花、三七，莪術、虻蟲、水蛭、蜂房，全蝎，蜈蚣等。
       2．重視原發(fā)疾病的針對性治療。腰痛的病因很多，外感，內(nèi)傷、跌仆閃挫均屬常見，腰痛又與許多疾病相關，因此臨床既要辨證治療，還要針對原發(fā)疾病，采用不同的治療方法。如泌尿系統(tǒng)的感染、結石可引起腰痛，治療可參考淋證等節(jié)，采用清熱通淋排石治法；肝膽系統(tǒng)疾病、骨傷科疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治療時首先應考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。
       3．臨證強調(diào)綜合治療。根據(jù)病情選用牽拉復位、推拿，針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷，中藥離子透人等方法，有助于疾病的治療與康復。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內(nèi)服藥物的基礎上，可配合熨法治療，如將肉桂，吳萸、蔥頭、花椒四味搗勻，炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。
       [醫(yī)案選讀]
       病案一
       方某，女，49歲。
       1963年6月21日初診：腰髖部冷痛重著，“如帶五千錢”，不能轉(zhuǎn)側(cè)，活動不利，天陰下雨則疼痛尤甚，納谷不香，時而噯氣，大便秘結，少腹部脹墜不適，下肢困重。舌苔白膩，脈沉而小滑。腎虛寒濕停聚，痹阻絡脈。治擬益腎溫經(jīng)為主。
       川桂枝3克淡干姜3克炒白術9克生甘草3克炒薏苡仁12克金狗脊9克鹽
       水炒破故紙9克功勞葉9克炒陳皮5克姜川連1．5克
       7月15日二診：服上方3劑，腰痛即止。近因受涼，腰痛復甚舌苔白膩，脈沉細。仍當祛寒化濕和絡。
       左側(cè)尤重，脘痞作惡。
       各論第七章肢體經(jīng)絡病證
       炒蒼術6克川桂枝3克香獨活9克生薏苡仁12克青防風3克左秦艽6克炒桑枝12克炙絲瓜絡9克姜半夏9克上川樸3克廣陳皮5克炒枳殼5克
       (張繼澤等．張澤生醫(yī)案醫(yī)話集·腰痛．江蘇科學技術出版社．1981)
       病案二
       李某，男，45歲，農(nóng)民。1969年10月5日初診。
       腰痛，迄今7月，起因已忘卻。檢閱前服藥方，有主發(fā)散風濕者，有主溫補腎陽者，皆無效果。目前，腰痛時輕時重，輕則酸楚沉痛，重則狀如錐刺，不敢俯仰，大便經(jīng)常千燥。脈象沉澀，舌苔白薄，質(zhì)暗有瘀血斑點。
       辨證治療：“腰為腎之府”，痛如錐刺，不可俯仰，是為血瘀腰痛之候。脈來沉澀：舌有瘀斑，皆屬血虛有瘀之象。發(fā)散風濕，耗散津液，反助血瘀益甚，瘀血不去，新血不生，補
       之足以為害也。今遵王清任身痛逐瘀湯合張壽甫活絡效靈丹，復方調(diào)治。
       處方：當歸12克桃仁9克紅花6克赤芍9克乳香、沒藥各6克丹參25克生地18克懷牛膝12克生大黃9克水煎服。
       10月8日二診：上方連服3劑，腰痛非但不減反而痛甚，惟大便轉(zhuǎn)潤，其色黑褐，脈仍沉澀。便潤色褐，腰痛甚，是血活瘀化之兆。繼服上方，以待瘀化絡通，自獲效果。
       10月15日三診：上方連服6劑，腰痛十去六七，俯仰較前靈活，大便變黃。上方既效，繼予原方3劑。
       10月18日四診：繼服上方3劑，腰已不痛，惟腰間尚感酸楚，仍以原方加減。
       處方：當歸12克丹參18克骨碎補9克狗脊12克川續(xù)斷18克炒杜仲12克桑寄生18克雞血藤25克懷牛膝12克水煎服。
       患者又服6劑，諸癥均愈。(孫朝宗．孫魯川醫(yī)案·腰痛病案三施某，男，50歲。
       山東科學技術出版社．1982)
       患者腰疼痛已半年余，其痛悠悠，尚可忍耐。近則痛勢加劇，腿足痿軟無力，不能久立，更不耐遠行，痛時喜手按摩，神倦氣短，小溲清長，舌質(zhì)淡，少苔，脈微弱無力。病屬腎陽虛腰痛，治宜溫補腎陽，擬腎氣湯合青娥丸加減。
       熟地24克山藥12克凈棗皮12克丹皮9克炒澤瀉9克白茯苓12克肉桂末(分3次兌)3克熟附片9克(先煎2小時) 補骨脂12克炒杜仲24克胡桃肉24克
       桑寄生24克延胡索12克 3劑，水煎，分3次服，每日1劑。
       藥后腰痛減，腿足較有力。囑續(xù)服八味地黃丸以鞏固療效。(熊寥笙．中醫(yī)難癥論治·腰痛．重慶出版社．1988)
       [文獻摘要]
       《景岳全書·腰痛》：“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因而 —：——
       522 ·中醫(yī)內(nèi)科學
       《醫(yī)宗必瀆·腰痛》：“《內(nèi)經(jīng)》言太陽腰痛者，外感六氣也；言腎經(jīng)腰痛者，內(nèi)傷房欲也。假令作強伎巧之官，謹其閉蟄封藏之本，則州都之地，真氣布護，雖六氣苛毒，弗之能害。惟以欲竭其精，以耗散其真，則腎臟虛傷，膀胱之腑安能獨足?于是六氣乘虛侵犯太陽，故分別施治。有寒濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血．有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛其本
       《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》龔商年按語： “夫內(nèi)因治法，腎臟之陽有虧，則益火之本以消陰翳；腎臟之陰內(nèi)奪，則壯水之源以制陽光。外因治法，寒濕傷陽者，用苦辛溫，以通陽瀉濁；濕郁生熱者，用苦卒以勝濕通氣。不內(nèi)外因治法，勞役傷腎者，從先天后天同治；墜墮損傷者，辨?zhèn)p重與瘀之有無，或通或補?！?br>       《醫(yī)學心悟·腰痛》：“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風也；腰冷如冰，喜得熱手熨，脈沉遲或緊者，寒也，并用獨活湯主之。腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物，脈濡細者，濕也，蒼白二陳湯加獨活主之。若腰重疼痛，腰間發(fā)熱，痿軟無力，脈弦數(shù)者，濕熱也，恐成痿證，前方加黃柏主之。若因閃挫跌仆，瘀積于內(nèi)，轉(zhuǎn)側(cè)如刀錐之刺，大便黑色，脈澀，或芤者，瘀血也，澤蘭湯主之。走注刺痛，忽聚忽散，脈弦急者，氣滯也，橘核丸主之。腰間腫，按之濡軟不痛，脈滑者，痰也，二陳湯加白術、草蘚，白芥子，竹瀝、姜汁主之。腰痛似脫，重按稍止，脈細弱無力者，虛也，六君子湯加杜仲，續(xù)斷主之。若兼陰冷，更佐以八味丸。大抵腰痛，悉屬腎虛，既夾邪氣，必須祛邪。如無外邪，則唯補腎而已?！?