寒痹——疼痛三兩三(張炳厚方)

【組成】　當(dāng)歸、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g組成，因其方總藥量為三兩三錢(qián)三分，故名三兩三。另加桂枝、白芍治療風(fēng)寒濕痹，即名寒痹疼痛三兩三。

【功效主治】　和血祛風(fēng)，通絡(luò)蠲痹。用于寒痹疼痛。

【方解】　疼痛三兩三方中首選當(dāng)歸，甘溫而潤(rùn)，辛香善走，既能補(bǔ)血又可行血；二選川芎，辛溫香竄，走而不守；正如《本草求真》云“養(yǎng)血行血無(wú)如當(dāng)歸，行血散血無(wú)如川芎”，兩者合用，且用量均重達(dá)30g，其功效倍矣。又選忍冬藤以通經(jīng)脈、調(diào)氣血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，搜風(fēng)通絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，通行十二經(jīng)，引藥達(dá)病所；三七可通脈行瘀活血以止痛。諸藥相伍，共奏和血祛風(fēng)、通絡(luò)蠲痹之功。方中血分藥之多，用量之大，充分體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的要旨。張老師治療風(fēng)寒濕痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表風(fēng)，溫通經(jīng)絡(luò)，白芍能和血脈，收陰氣，二者相配，一散一收，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，能使表邪得解，里氣得和。

【驗(yàn)案】　耿某，女，36歲。全身關(guān)節(jié)疼痛11年，近3年出現(xiàn)肌肉脹痛走竄，肢體痙攣麻木，四肢厥冷，每晚需以熱敷方能入睡。某醫(yī)院診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多醫(yī)迭治，屢進(jìn)溫經(jīng)散寒、和血祛風(fēng)、利濕之品，均告無(wú)效。1992年4月求治于張炳厚老師，來(lái)診時(shí)關(guān)節(jié)痛劇，已不能行走，以平車(chē)推入。診其脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅而少苔。追溯病史，11年前產(chǎn)后1周，因故在室外勞累過(guò)度，而突發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，未及時(shí)治療，后驟發(fā)全身關(guān)節(jié)劇痛，手指、足趾及雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，肢體行動(dòng)不便，當(dāng)時(shí)查血沉85mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，雙手關(guān)節(jié)X線片提示：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性改變。服用布洛芬等消炎鎮(zhèn)痛藥病情緩解。后又因勞累而病情加重，服用西藥無(wú)效。3日前因遇風(fēng)全身疼痛加重，活動(dòng)不利。四診合參，診為風(fēng)寒痹證，營(yíng)血大虧，血不養(yǎng)筋，擬“疼痛三兩三方”加減：當(dāng)歸、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黃6g，生黃芪40g，白花蛇1條，三七面2g(沖服)。每日1劑，早晚分服。3日后復(fù)診關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，但肌肉走竄脹痛加劇，夜間尤甚。追問(wèn)病人，既往每逢情緒波動(dòng)即出現(xiàn)胸脅四肢走竄脹痛，遂于前方加生制香附各15g，白術(shù)20g，3劑繼服。藥后疼痛大減，唯雙手麻脹如故。3診仍以前方加桑枝10g，制馬錢(qián)子0.3g(沖服)，并囑其有效長(zhǎng)服。1年后隨訪，關(guān)節(jié)疼痛緩解，血沉15mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。

【按語(yǔ)】　風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，故臨證當(dāng)辨風(fēng)、寒、濕輕重而用藥。風(fēng)氣勝者為行痹，風(fēng)為陰中之陽(yáng)，中人最速，其性善走，竄入經(jīng)絡(luò)，故發(fā)病范圍廣，往往全身盡痛。治宜養(yǎng)血榮筋為主，通絡(luò)祛風(fēng)為次。祛風(fēng)當(dāng)選防風(fēng)，而上舉病案以血虛血瘀為主，未用防風(fēng)，充分體現(xiàn)了治風(fēng)先治血的奧理。寒氣勝者為痛痹，寒為陰中之陰，乘其肌肉筋骨之間，營(yíng)衛(wèi)閉塞，筋骨拘攣，不通則痛。治宜溫經(jīng)散寒，應(yīng)首選附子、川烏、草烏、干姜。而上舉病案，雖四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者陰血大虛，恐其辛熱重劫陰血，而重用黃芪代之。濕氣勝者為著痹，其癥見(jiàn)重著難移，濕從土化，病在肌肉而非筋骨。上舉病案，因有肌肉走竄脹痛，故重用白術(shù)健脾以祛濕痹而行津液。本例雖為風(fēng)寒濕痹，但緣為產(chǎn)后中風(fēng)，加之病史長(zhǎng)久，故重在血虛，實(shí)為血痹。

治痹重用黃芪是張老師治痹證的又一特色，此是效仿王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意。認(rèn)為重用黃芪不在補(bǔ)氣而在通陽(yáng)。黃芪能升陽(yáng)通陽(yáng)，走而不守，特別能通達(dá)衛(wèi)陽(yáng)而固表，兼可利水消腫；與當(dāng)歸配伍又可旺氣生血，固表以御邪。

善用引經(jīng)藥是張老師治痹的又一特色，根據(jù)病情、病位酌情選用1～2味引經(jīng)藥，往往可收到佳效，但其用量宜輕不宜重。如上案用穿山甲通行十二經(jīng)以為全身引經(jīng)藥，手麻脹以桑枝引諸藥達(dá)上肢等。

氣為血帥，氣行則血行，氣滯血瘀者，必須行氣。本案一診效果欠佳，二診細(xì)問(wèn)病人，知既往每因情緒波動(dòng)而出現(xiàn)胸脅、肢體走竄脹痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能竄，治一切氣，特別適宜婦女肝氣郁結(jié)引起的諸證；生香附清輕，其氣上行，上至胸隔、外達(dá)皮膚；制香附重著，其氣下降，下走肝腎，外徹腰足，二者并用，效貫全身。

張老師治痹還善用蟲(chóng)類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物能活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，搜剔諸邪，力專(zhuān)效宏。上舉病案除用穿山甲外，還加用了白花蛇，此藥能搜風(fēng)通絡(luò)化瘀，尤其以追骨搜風(fēng)力最強(qiáng)，能和緩因神經(jīng)病變而引起的拘急、抽搐、麻木等癥。張老師根據(jù)不同病情還經(jīng)常選用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龍、僵蠶、土元之類(lèi)，特別強(qiáng)調(diào)用全蟲(chóng)，因?yàn)槿x(chóng)足尾頭翅俱全，更能活血通絡(luò)，用這些藥治療諸般疼痛，尤其是久痛，能取得顯著效果。

臨床凡遇麻木之癥，張老師多用馬錢(qián)子沖服。馬錢(qián)子有劇毒，為諸醫(yī)所畏，而張老師使用本藥得心應(yīng)手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。

【方源】　張華東．張炳厚老師治療風(fēng)寒濕痹經(jīng)驗(yàn)介紹．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，199