風濕痹證臨床極為常見，以肌肉疼痛、麻木不仁，關節(jié)屈伸不利為主要表現(xiàn)?！端貑枴け哉摗酚小帮L寒濕三氣雜至合而為痹”的論述，并根據(jù)風、寒、濕邪之輕重，以及臨床癥狀的不同，分為行痹、痛痹和著痹，一直為后世醫(yī)家所沿用，并據(jù)此提出治療風寒濕痹，當以風、寒、濕三氣之主次，分別施以祛風、散寒、除濕、通絡之治法。

先生在反復研讀《素問·痹論》的基礎上，根據(jù)論中所述：“營衛(wèi)之氣亦令人痹乎？岐伯曰：營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟絡六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！闭J為風寒濕痹的發(fā)生，是風、寒、濕邪侵襲人體，以致營衛(wèi)運行不利，澀而不行。因而，治療風寒濕痹，常從調和營衛(wèi)入手，而不拘于祛風、散寒、除濕之定論。

（一）營衛(wèi)與風寒濕痹發(fā)病的關系

營衛(wèi)空虛是痹證發(fā)生的內在因素。營衛(wèi)源于水谷，水谷化于脾胃，故曰：脾胃為營衛(wèi)之化源。

《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·葉天士醫(yī)案》曰：“中焦為營氣之本?！睜I衛(wèi)一成，外則循行于肌表，發(fā)揮其御邪防病之職能，如《靈樞·本臟》所說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開合者也?！眱葎t調和于臟腑組織之間，以溫養(yǎng)營潤臟腑組織。故脾胃化源充足，營衛(wèi)之氣強，則肌表固密，邪弗能害。反之，營衛(wèi)之氣不固，肌腠疏松，則風寒濕邪每易侵襲人體?！稘健ぶT痹門》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《張氏醫(yī)通·痿痹門》曰：“痹也，由是觀之，當是風寒濕痹其營衛(wèi)筋骨三焦之病。”《醫(yī)醇媵義·痹》曰：“夫六淫之邪，暑燥火為陽，風寒濕為陰，陰氣迭乘，營衛(wèi)不通，經(jīng)脈阻滯，筋骨肉三部俱病，而三痹之癥作矣……營衛(wèi)閉塞，筋骨拘攣，不通則痛。”

基于以上論述，可知營衛(wèi)空虛，衛(wèi)外不固，每致風寒濕邪入侵，而風寒濕三氣襲人，營衛(wèi)首當其沖，營衛(wèi)運行不暢，經(jīng)脈不通，則筋骨肌肉關節(jié)疼痛、麻木、屈不利諸癥作矣?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·馬培之醫(yī)案》說：“營衛(wèi)之氣不利，腰腿痛痹?！薄稄堩睬噌t(yī)案》亦說：“氣血暗衰，風寒濕久伏，乘瑕蹈隙，襲入經(jīng)絡，遂令營衛(wèi)之氣滯而不行，四肢酸麻…營不行則營不足用，有營若無營矣。衛(wèi)不行則衛(wèi)不足用，有衛(wèi)若無衛(wèi)矣。”徐大椿《雜病證治·痹證》提出：風傷營氣，衛(wèi)陽不能振布，邪得彌漫經(jīng)中故流走作痛?！笨梢婏L寒濕邪傷人，每致營衛(wèi)失和。

總之，營衛(wèi)虧虛，衛(wèi)外不固，風寒濕邪易于侵襲人體；而風寒濕邪由肌表人侵，每每損傷營衛(wèi)，痹其流行暢達，不郁不遏之機，使之閉而不通，或澀滯不暢，痹證由是而作。所以說，營衛(wèi)之氣與風寒濕痹的發(fā)生有著密切的關系，營衛(wèi)不調是痹證之本。

（二）調營衛(wèi)以治療風濕痹證

風寒濕邪痹阻，營衛(wèi)失調為痹證發(fā)生之根本，故治病當求其本，調營衛(wèi)是治療痹證的關鍵所在。痹證之發(fā)，由營衛(wèi)虛而不固，故調營衛(wèi)者，亦當重補。調營衛(wèi)之方首推桂枝湯，桂枝湯能發(fā)散風寒，解肌發(fā)汗，然少補益之效習與痹證之病機尚有一間未達，故先生治風寒濕痹，主張以黃芪桂枝五物湯為主方，認為該方能扶正補虛，益氣固表，調營和衛(wèi)，恰合于風濕痹證之病機。

黃芪桂枝五物湯本系《金匱要略》為治療血痹所設。查血痹一病，系由氣虛，衛(wèi)外不固，風邪侵襲，致營衛(wèi)不和，氣血運行不暢而成。

《雜病證治·痹證》白：“營虛衛(wèi)弱，風襲經(jīng)中不能統(tǒng)運營氣于周身，故身體不仁如風狀，謂之血痹焉?！薄督饏T要略》亦謂：“血痹，陰陽俱微…．…外證身體不仁如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！逼洹瓣庩柧阄ⅰ睂嵵浮盃I衛(wèi)氣血皆不足”《金匱要略語釋），故用黃芪桂枝五物湯益氣通陽行痹，調和營衛(wèi)。風濕痹證之與血痹，其臨床表現(xiàn)雖有不同，但其發(fā)病之本皆由營衛(wèi)之氣方虛復為外邪侵襲所致，故將黃芪桂枝五物湯移治風濕痹證，亦為對證之方，黃芪補中益衛(wèi)氣，白芍斂陰益營血，合而能補營助衛(wèi)；桂枝辛溫而能散血中之風邪；生姜溫表以行氣于玄府，“俾風散而血痹自除，而身體無不仁之患，安有如風之狀不已哉。此調營益衛(wèi)御邪之劑”（徐大椿語）。

黃芪甘溫，內能補中益氣以滋營衛(wèi)化源，外則充實營衛(wèi)，尤善療風寒濕邪外襲肌表，營衛(wèi)失和諸病證。如《金匱要略》治療風濕，脈浮，身重，汗出惡風，及風水脈浮，身重，汗出惡風之防己黃芪湯；治皮水四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動之防己茯苓湯；治歷節(jié)疼痛不可屈伸之烏頭湯諸方中，均重用黃芪，意在補衛(wèi)氣，益中氣，和營衛(wèi)，以協(xié)助諸發(fā)散藥驅除在表之風濕邪氣，且使發(fā)散祛邪無傷正之偏。鄒澍《本經(jīng)疏正·黃芪》認為：黃芪“直入中土而行三焦，故能內補中氣?！薄包S芪一源而三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔者也。”“黃芪專通營衛(wèi)二氣……凡病營衛(wèi)不通，上下兩截者，惟此能使不滯于一偏”，“特能行營衛(wèi)中氣，營衛(wèi)中氣行，邪氣遂無以干”。凡此皆說明黃芪確有實衛(wèi)固表，和衛(wèi)調營之功效，究其實質，則是根于補中益氣，健運脾胃之力。

桂枝辛甘性溫，能發(fā)散在表之風寒濕邪氣，其辛而能散，溫則能通，能振奮氣血，通達營衛(wèi)，表里內外無處不達。《本草綱目》謂“桂枝透達營衛(wèi)”。《本經(jīng)疏正》曰：“桂枝能逐營衛(wèi)中邪，不能益營衛(wèi)中氣；能通營衛(wèi)之流，不能浚營衛(wèi)之源。”而黃芪配桂枝則實衛(wèi)固表而不留邪，辛散祛邪可不傷正，使營衛(wèi)之虛者得補，營衛(wèi)之郁者得通，故為治風濕痹阻營衛(wèi)失和之要藥。

芍藥苦辛，有益陰和營，通利血脈之功，能行營血之滯，且具開破散結之力，故《本經(jīng)》曰：芍藥“除血痹，破堅積”。芍藥能開陰結，益陰養(yǎng)營，兼以行營血之滯，故可用于風濕外襲，營衛(wèi)虛而郁滯不暢之證。合桂枝之辛溫，疏散風寒之邪而不傷營陰，益陰養(yǎng)營而不滯邪。二藥互伍，一收一散，一寒一溫，相互制約，而收調和營衛(wèi)，疏風祛邪之效。桂枝又能溫振中陽，配芍藥又能內調脾胃之運化機能，進而鼓舞氣血生化之源，營衛(wèi)滋生之本。脾胃健運之機旺盛，則肌肉、四肢風濕邪氣消散更速。合生姜辛溫宣散，能助桂枝以祛在表之風濕諸邪，配大棗甘溫補中益脾。諸藥合用，共奏疏風散邪，調和營衛(wèi)，宣通氣血，溫養(yǎng)脾胃，扶正達邪之功。

黃芪桂枝五物湯調和營衛(wèi)，扶正顧虛之力較強，但祛風勝濕、活血通絡之力尚欠不足，故先生臨證應用本方常隨證加減化裁。

濕邪偏勝，肢體沉重，或有腫脹，加薏苡仁、白術。薏苡仁甘淡微寒，功能祛濕利水，健脾益胃，乃治濕痹之要藥，故仲景于“濕家身煩疼”之時用麻杏薏甘湯，取薏苡仁以除濕痹?！堕L沙藥解·卷一》謂其“最瀉經(jīng)絡風濕”。然其力和而緩，非多用不能成其功。白術主“風寒濕痹死肌”（《神農本草經(jīng)》），能助脾散精，除濕療痹，故《本經(jīng)疏正》曰：“白術之效于風勝濕勝者最宜。”且白術配黃芪，能助脾運以祛濕邪，走表以實衛(wèi)，無不與風濕痹證之病機契合。

風濕兼勝，加威靈仙。本品辛咸而溫，功能祛風濕、通經(jīng)絡，乃療痹之常用藥?！端幤坊x》謂之“善走而不守，宣通十二經(jīng)絡，主治風濕痰壅滯經(jīng)絡中，致成痛風走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木……”。說明威靈仙性善走竄，具祛風除濕通絡之功。凡風濕痹證，疼痛游走不定而肢體關節(jié)有沉重感，或麻木，或腫脹者，即可選加本品。

疼痛明顯，加元胡。痹證由風寒濕邪痹阻，氣血不通營衛(wèi)失調，故其疼痛則為邪氣壅塞所致。因而，治療痹證疼痛當以疏風散邪為主，若疼痛較重，則提示邪結甚，氣血凝滯。先生喜用元胡以活血通絡定痛。元胡苦辛溫無毒，善行血中氣滯，氣中血滯，專于活血散瘀，利氣止痛，能理通身諸痛，是為“活血化氣之神藥”（《醫(yī)宗必讀·卷三》），凡風濕痹疼痛明顯者，可隨證選用。痹證有風寒濕三氣偏盛之異，而其本則在營衛(wèi)失調，故先生治風濕痹證，強調調營衛(wèi)以治本，因而與通常所用祛風散寒除濕通絡之法有別，每以黃芪桂枝五物湯加減奏效，其理本《內經(jīng)》師仲景而又有所創(chuàng)新，理法方藥切當，加減之法簡明，使學者易于掌握，值得師法。

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