中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1373期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：此則醫(yī)案，黃仕沛老師詳細(xì)分析了失誤的原因。引用《傷寒論》條文，詳細(xì)討論了從治療到失誤再到治療的整個(gè)思考過(guò)程，看后受益匪淺。（編輯/居業(yè)）

反思誤案：用方必察“利之弊”——葛根湯之誤案 

作者/黃仕沛

康某，黃師之師姐，吾輩以“師姑媽”稱(chēng)之，年已70，猶研究經(jīng)方不輟。素有糖尿病、頸椎病、骨質(zhì)疏松、老年退行性骨關(guān)節(jié)病史。今年3月起，每夜出現(xiàn)發(fā)作性的單側(cè)小腿至足趾部位攣急疼痛，夜間為甚，每夜發(fā)作一兩次，每次持續(xù)3至5分鐘，痛甚無(wú)法入眠。曾服葛根湯及改善骨質(zhì)疏松藥物可緩解。近日發(fā)作又頻，攣急延及雙側(cè)腓腸肌，每夜發(fā)作兩三次，服用氨基葡萄糖膠囊后癥狀未見(jiàn)改善，2010年5月31日遂商治于黃師。 

此本芍藥甘草湯證，又伴有肩頸疼痛，故處以葛根湯加北芪，處方： 

北芪90g，葛根60g，麻黃10g，桂枝15g，白芍60g，炙甘草30g，大棗15g，生姜10g。3劑。

服藥后肩頸疼痛緩解，兩腳攣急亦減，唯徹夜不能入睡。 

6月7日，繼予葛根湯，4劑，豈料服第1劑后，夜間雙側(cè)腓腸肌抽痛又甚頻，足趾尤甚，每晚三四次，須不停以藥油按摩，方能緩解，整夜未眠，苦不堪言。且?guī)滋靵?lái)又增入夜怕冷，手足涼，神疲倦息，少氣無(wú)力，腹痛，脅痛，大便溏。 

6月11日，黃師意識(shí)到，此乃麻、葛更傷陽(yáng)氣也，即改予桂枝加附子湯，易生姜為干姜，處方： 

北芪60g，桂枝30g，白芍60g，赤芍30g，炙甘草30g，大棗20g，干姜20g，附子24g。4劑。 

服藥當(dāng)晚，僅發(fā)作一次，甚輕，夜可安睡，次晨喜甚致電黃師。 

6月15日，再與上方5劑。自后未有發(fā)作，已如常矣。 

按：事后黃師坦言此案之誤在于葛根湯，并謂經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，盡在論中第29、30條中矣。腳攣急本是芍藥甘草湯證。黃師當(dāng)時(shí)覺(jué)有肩頸疼痛，加之芍藥甘草湯只兩味，為增其制，故投以葛根湯。服后夜不成眠，本應(yīng)有所警覺(jué)，但一再誤投原方，雖非“一逆尚引日，再逆促命期”。但陽(yáng)氣再傷之象更為明顯，故而出現(xiàn)肢涼畏冷、神疲乏力、便溏等。 

《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也?！彪m然此證之初，并未有自汗出、小便數(shù)、心煩、惡寒等明顯陽(yáng)虛證，但病者素體多病，陽(yáng)本不足。服葛根湯后，雖未汗出，但徹夜不眠，已提示不宜服麻黃劑。“反與桂枝湯欲攻其表”尚且為“誤也”。夫葛根湯攻表奪陽(yáng)更甚于桂枝湯，而一再投之，陽(yáng)虛之證突顯，腳攣急加重，為勢(shì)所必然也。此時(shí)可“作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)”，然后“若厥愈足溫”后，“更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！庇刃乙?jiàn)陽(yáng)虛之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子湯，挽回被傷之陽(yáng)。 

仲景原備有三處錦囊：第29條：“作甘草干姜湯以復(fù)其陽(yáng)”。第68條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！钡?0條：“病形象桂枝，因加附子參其間。”第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！备什莞山獪詫僮钶p，芍藥甘草附子湯又為稍重，桂枝加附子湯更重。黃師選桂枝加附子湯且生姜易干姜，乃雙管齊下，逆處求安，終歸無(wú)恙。 

仲景書(shū)焉可不細(xì)讀乎!