一、前言

體外膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 是持續(xù)體外生命支持 (extracorporeal life support，ECLS) 技術(shù)之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，從而為原發(fā)病的診治爭取時(shí)間。

雖然 ECMO 在發(fā)達(dá)國家已成為一項(xiàng)床旁可及的重要生命支持技術(shù)，但在國內(nèi)則起步較晚，前期主要應(yīng)用于心臟病領(lǐng)域，在呼吸衰竭領(lǐng)域的應(yīng)用始于 2009 年新型甲型 HINI 流感在國內(nèi)的流行和重癥病例的集中出現(xiàn)，目前多家醫(yī)院已開始將 ECMO 應(yīng)用于重癥呼吸衰竭的救治。

但考慮到 ECMO 是一項(xiàng)成本高昂、技術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥較多的生命支持技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)聯(lián)合國內(nèi)有一定應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的單位，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況起草了本文件，以期規(guī)范 ECMO 治療成人呼吸衰竭的臨床應(yīng)用。

二、原理

ECMO 通過泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（其作用類似人工肺，簡稱膜肺）進(jìn)行氣體交換之后再將血回輸人體內(nèi)，完全或部分替代心和（或）肺功能，并使心肺得以充分休息。

按照治療方式和目的，ECMO 主要有靜脈 - 靜脈 ECMO(VV-ECMO) 和靜脈 - 動(dòng)脈 ECMO(VA-ECMO) 兩種。

VV-ECMO 適用于僅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO 可同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。對(duì)于呼吸衰竭，vv 方式的并發(fā)癥和病死率略低于 VA 方式，故最為常用。

近年來，一種通過動(dòng)脈．靜脈壓差驅(qū)動(dòng)的 AV-ECMO(pumpless ECMO) 也逐漸在臨床得到應(yīng)用，但其提供的血流量較低（一般不超過 1L/min），對(duì)氧合有輕度改善作用，主要用于 CO2 的清除。

1．VV-ECMO：ECMO 引血端（多為股靜脈）及回血端（多為頸內(nèi)靜脈）均位于腔靜脈內(nèi)，相當(dāng)于人工膜肺與患者肺串聯(lián)，從而使患者動(dòng)脈血氧含量得以改善，改善程度與以下因素相關(guān)：

(1)ECMO 血流量；(2) 靜脈回心血量；(3) 再循環(huán)血流量，即引血端及回血端之間距離過近造成的部分血流再循環(huán)至 ECMO 引血端，這種再循環(huán)血流會(huì)減少經(jīng)膜肺充分氧合的血液進(jìn)入肺循環(huán)，從而影響氧合；(4) 混合靜脈血氧飽和度；(5) 患者殘存肺功能。

盡管 VV-ECMO 不能提供循環(huán)支持，但由于其運(yùn)行中所需正壓通氣支持壓力的降低及冠狀動(dòng)脈氧供的增加，患者的心功能往往也能在一定程度上得以改善。

2．VA-ECMO: 通過腔靜脈（股靜脈或頸內(nèi)靜脈）置管，人工泵將體循環(huán)血流引至體外，經(jīng)膜肺氧合后再經(jīng)頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈導(dǎo)管回到體內(nèi)，相當(dāng)于膜肺與患者肺進(jìn)行并聯(lián)，這種方式與傳統(tǒng)的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）相同。

運(yùn)行過程中的 Sa02 受到 ECMO 和患者自身心臟功能的共同影響：當(dāng)左心室不具有射血功能時(shí)，患者 Sa02 完全由 ECMO 回血端血氧飽和度決定；當(dāng)左心室具有一定射血功能時(shí)，Sa02 由來自 ECMO 和左心室的混合血流血氧含量共同決定。

因此，當(dāng)肺功能嚴(yán)重障礙且 ECMO 回血端位于股動(dòng)脈時(shí)，由于左心室射血血流的氧含量很低，因而存在上半身（冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)血管及上肢血管供血區(qū)）缺氧的潛在危險(xiǎn)。如果患者尚有部分殘存肺功能，或者 ECMO 回血端位于主動(dòng)脈近端，可規(guī)避以上風(fēng)險(xiǎn)。

三、適應(yīng)證

ECMO 治療的基本目的是提供相對(duì)于常規(guī)呼吸支持更有效、更安全的通氣與氧合支持，從而為診斷和治療原發(fā)病爭取更多的時(shí)間，在選擇患者時(shí)應(yīng)綜合考慮以下多種因素。

1．疾病潛在可逆性：ECMO 作為一種臟器支持治療手段，對(duì)原發(fā)病本身沒有直接治療作用，因此在決定是否給患者行 ECMO 治療之前，應(yīng)綜合判斷原發(fā)病的潛在可逆性，同時(shí)應(yīng)綜合考慮所在單位及當(dāng)?shù)貙?duì)這種疾病的綜合診治能力，這是決定是否行 ECMO 治療最為重要的先決條件。

2．原發(fā)的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況：應(yīng)對(duì)呼吸衰竭嚴(yán)重程度進(jìn)行較為客觀的評(píng)估，如測(cè)定氧合指數(shù) (Pa02/Fi02)、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力、氣道壓力以及內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) 等。

如果患者病情確實(shí)很重，并有加重的趨勢(shì)，在優(yōu)化目前機(jī)械通氣治療的情況下仍不能維持滿意的通氣和（或）氧合，可考慮行 ECMO。

3．合并癥與并發(fā)癥：如果在嚴(yán)重呼吸衰竭的基礎(chǔ)上再合并嚴(yán)重的合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病及出凝血功能障礙等）及并發(fā)癥（如多個(gè)臟器嚴(yán)重功能不全），將會(huì)大大增加治療的難度，從而顯著降低 ECMO 的成功率。

4．社會(huì) - 經(jīng)濟(jì)因素：ECMO 的成本昂貴，并發(fā)癥較多，總體成功率受多種因素影響，因此需要患者家屬充分理解治療的意義、費(fèi)用及整個(gè)過程的困難程度，積極配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而廢或不必要的醫(yī)患糾紛。

5．管理經(jīng)驗(yàn)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)：一個(gè)完整的 ECMO 團(tuán)隊(duì)需包括呼吸、危重癥醫(yī)學(xué)、心胸外科、血管外科、超聲科、輸血科等多個(gè)學(xué)科的配合，并且能及時(shí)到位；而 ECMO 患者的管理涉及全身各個(gè)臟器系統(tǒng)，要求相關(guān)人員在呼吸、循環(huán)、血液、營養(yǎng)、感染等各個(gè)領(lǐng)域均有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

建議在開始臨床應(yīng)用前進(jìn)行必要的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與演練，并對(duì)每例患者進(jìn)行總結(jié)。

6．禁忌證：ECMO 沒有絕對(duì)禁忌證。如患者具有上述不利因素（原發(fā)病可逆性小，具有多種嚴(yán)重的合并癥與并發(fā)癥，存在嚴(yán)重影響 ECMO 操作的社會(huì)一經(jīng)濟(jì)因素），應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。

此外，以下情況應(yīng)特別注意：

(1) 有應(yīng)用肝素的禁忌或相對(duì)禁忌，如嚴(yán)重凝血功能障礙、合并有近期顱內(nèi)出血、對(duì)肝素過敏、具有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombopenia，HITT）等；

(2) ECMO 前機(jī)械通氣時(shí)間過長（表明原發(fā)病處理較為困難，或合并有嚴(yán)重氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染等并發(fā)癥），其 ECMO 的成功率越低，因此高通氣支持水平 [氣道平臺(tái)壓> 30 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa)，F(xiàn)i02 >0.8] 應(yīng)用>7 -10 d 的患者行 ECMO 需謹(jǐn)慎；

(3) 高齡往往作為一個(gè)獨(dú)立因素與 ECMO 的成功率及病死率相關(guān)；(4) 對(duì)于體重 >l kg/cm 或 BMI> 45 kg/m2 的患者，目前的膜肺所提供的氧供尚不能滿足這類患者的需求。

在選擇 ECMO 患者時(shí)，應(yīng)綜合考慮上述多種因素，而不能簡單地以生理學(xué)指標(biāo)去篩選患者。

具體病種所致呼吸衰竭的 ECMO 臨床應(yīng)用指征和現(xiàn)狀分述如下：

(1)ARDS: 挽救治療參考標(biāo)準(zhǔn)：采用肺保護(hù)性通氣（潮氣量 6-8ml/kg，PEEP≥10 cmH20）并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數(shù) <100，或肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差 [P(A-B) 02]>600 mmHg(l mmHg=0.133kPa)；通氣頻率 >35 次 /mm 時(shí) pH 值 <7.2 且平臺(tái)壓>30cm H20；年齡 <65 歲；機(jī)械通氣時(shí)間 <7 d；無抗凝禁忌。

對(duì)于具有氣壓傷高風(fēng)險(xiǎn)或有明顯 C02 潴留的患者，可采用 AV-ECMO 有效降低平臺(tái)壓和潮氣量或 C02 水平。重癥肺炎所致嚴(yán)重呼吸衰竭可參考上述標(biāo)準(zhǔn)。

(2) 肺移植：ECMO 應(yīng)用于肺移植一方面可以維持通氣與氧合，另一方面還可以避免氣管插管所帶來的肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，保證術(shù)前康復(fù)鍛煉，使患者有足夠長的時(shí)間等待供肺，并提高移植的成功率。此外，移植術(shù)中在阻斷一側(cè)肺動(dòng)脈或行單肺通氣時(shí)不易維持通氣和氧合，或肺動(dòng)脈壓力急劇升高致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)采用 ECMO 可保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而避免了體外循環(huán)。而術(shù)后因嚴(yán)重再灌注肺水腫、急性排斥、感染或手術(shù)并發(fā)癥致嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，也可采用 ECMO 進(jìn)行支持。

(3) 支氣管哮喘：支氣管哮喘患者的 ECMO 成功率高達(dá) 79.3%。對(duì)于平臺(tái)壓 > 35 cmH2O 同時(shí)伴有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH 值 <7.1），或血流動(dòng)力學(xué)難以維持者，若無 ECMO 禁忌，可積極行 ECMO 或 AV-ECM0。

(4) 肺栓塞：對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而又不宜常規(guī)溶栓者，或需要手術(shù)迅速解除梗阻者，行 VA-ECMO 以迅速降低右心負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并改善氧合。

(5) 大氣道阻塞：由于新生物或異物所致大氣道阻塞常需要?dú)夤芮虚_或氣管鏡介入治療，以 ECMO 支持可以保證上述操作安全進(jìn)行，大部分報(bào)道均取得較好的療效。

(6) 慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）：AV-ECMO 可使大部分需要有創(chuàng)通氣的重癥慢阻肺患者避免插管，并維持較好的通氣與氧合，但與傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣相比，并不改善 28 d 及 6 個(gè)月生存率。

四、ECMO 的建立與相關(guān)操作

1．血管通路的選擇與準(zhǔn)備：VV-ECMO 引血端的靜脈插管通常經(jīng)股靜脈置入，回血端經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入（優(yōu)先選擇右側(cè)）。VA-ECMO 的引血端靜脈插管和 VV-ECMO 相同，回血端通常選擇在同側(cè)或?qū)?cè)的股動(dòng)脈。

如患者股動(dòng)脈較細(xì)，為避免下肢缺血，應(yīng)同時(shí)從動(dòng)脈插管分流一下肢灌注血管。AV-ECMO 的血管通常選擇同側(cè)或?qū)?cè)的股動(dòng)脈和股靜脈。

ECMO 插管前的準(zhǔn)備與常規(guī)的深靜脈及大動(dòng)脈穿刺類似。通常需要雙側(cè)同時(shí)準(zhǔn)備，在一側(cè)穿刺失敗時(shí)可更換至對(duì)側(cè)。常備血管切開包，以便在穿刺置管不成功時(shí)隨時(shí)改切開置管。

穿刺前可應(yīng)用床旁超聲定位血管走行，預(yù)先標(biāo)定位置，或在超聲引導(dǎo)下定位穿刺。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定點(diǎn)要延伸至耳后乳突位置，需擴(kuò)大備皮范圍，甚至剪除同側(cè)或全部頭發(fā)，以便消毒和護(hù)理。而股靜脈穿刺的皮膚準(zhǔn)備應(yīng)該要達(dá)到膝蓋水平。

常規(guī)準(zhǔn)備 800 ml 懸浮紅細(xì)胞、400 - 800 ml 血漿或相應(yīng)容量負(fù)荷的膠體。ECMO 系統(tǒng)開機(jī)運(yùn)行前，應(yīng)提前補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞和膠體，以避免或減少開機(jī)后立即出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)。

另外，考慮到 ECMO 穿刺時(shí)無菌敷料需完全覆蓋床單位，穿刺前應(yīng)充分吸痰、清除氣囊上滯留物，延長靜脈通路以便在操作過程中需要應(yīng)用肝素、血管活性藥物等治療時(shí)不會(huì)影響到操作區(qū)域。

2．操作要點(diǎn)：主要步驟包括穿刺、置管、與預(yù)充好的 ECMO 套包的連接、開機(jī)試運(yùn)行、導(dǎo)管位置的確認(rèn)和固定、連接水箱等。目前大部分 ECMO 置管能在床旁通過穿刺方式建立，無需切開。切開需要外科醫(yī)生在床旁或手術(shù)室進(jìn)行。

ECMO 置管的穿刺方式通常采用 Seldinger 技術(shù)。應(yīng)用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲對(duì)置管皮膚和皮下通道進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張。通常情況下頸內(nèi)靜脈／股動(dòng)脈回血端管路的置入深度為 14 -15 cm，而股靜脈引血端的置入深度為 43 -47 cm。

可以通過 X 線胸片了解導(dǎo)管的位置，股靜脈引血端開口應(yīng)在下腔靜脈接近右心房開口處，大約在橫膈水平、第 10 胸椎左右，頸內(nèi)靜脈回血端開口應(yīng)在上腔靜脈接近右心房開口處，大約以第 4 胸椎下緣為標(biāo)記。置管前根據(jù)病情進(jìn)行全身肝素化，具體劑量參考抗凝節(jié)。

將完成預(yù)沖、夾閉循環(huán)的 ECMO 系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至床旁，接通電源與氧氣，連接好提前穩(wěn)定運(yùn)行于 37℃水溫的水箱。由輔助人員將 ECMO 系統(tǒng)的引血、回血管路遞給穿刺操作者，再由操作者將引血管路和回血管路分別和引血、回血導(dǎo)管切實(shí)相連。

連接時(shí)，兩端連接管路的開口部分可能會(huì)有空氣，應(yīng)予以排出。應(yīng)注意患者低血容量或自主呼吸較強(qiáng)時(shí)可能導(dǎo)致引血困難、空氣進(jìn)入血管內(nèi)產(chǎn)生氣體栓塞。

全面、仔細(xì)檢查 ECMO 系統(tǒng)管路，連接無誤、牢固可靠后，打開離心泵達(dá)到 1 500 r/min，打開管路上的管鉗，開通氧氣，可見膜肺后血液迅速變?yōu)轷r紅色，患者氧合逐漸改善。

根據(jù)病情需要，將血流量調(diào)節(jié)至維持基本氧合水平，氧氣流量通常與血流量之比為 1:1?？p扎固定血管內(nèi)導(dǎo)管于患者皮膚，固定完畢后以無菌敷料覆蓋。

五、設(shè)備與管路的管理

1．血泵：目前臨床上最常用的血泵為離心泵和滾壓泵。離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)能耗低，不會(huì)產(chǎn)生過大的正壓或負(fù)壓，也能捕獲少量氣體并使其滯留在泵頭中，因而安全性能優(yōu)越；其主要缺點(diǎn)為流量不穩(wěn)定，低流量時(shí)溶血風(fēng)險(xiǎn)增大。

相反，滾壓泵能提供穩(wěn)定的流量，在新生兒低流量運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，溶血風(fēng)險(xiǎn)低；缺點(diǎn)是無論血容量是否足夠、管路壓力改變，滾壓泵會(huì)持續(xù)運(yùn)行，容易出現(xiàn)過大的管路負(fù)壓或正壓，空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也增加，通過在血泵的引血端和回血端安裝伺服控制的壓力傳感器，可增加使用的安全性。

每臺(tái)血泵均應(yīng)配有備用電源，或自帶蓄電池。另一必備的配套設(shè)備是手搖柄，保證在血泵故障時(shí)啟用手搖柄驅(qū)動(dòng)血泵泵頭。增加血泵轉(zhuǎn)速從而提高血流量是改善氧合最重要的手段，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血泵的轉(zhuǎn)速與流量。

通常在 ECMO 系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行時(shí)二者具有固定的比例關(guān)系，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)速不變而流量下降的情況（有時(shí)可能是很小的變化），提示整個(gè) ECMO 系統(tǒng)阻力增加（管路打折、血栓形成等）或血容量不足，應(yīng)及時(shí)排查原因。

2．膜肺：膜肺是 ECMO 系統(tǒng)的另一核心部件，為進(jìn)行氣體交換的裝置。目前市場(chǎng)上膜肺的材料有固體硅膠膜、微孔中空纖維膜（聚丙烯）或固體中空纖維膜 (聚甲基戊烯，PMP)。

與固體硅膠膜相比，微孔中空纖維膜預(yù)沖時(shí)排氣快，氣體交換能力強(qiáng)，膜面積小，膜材料生物相容性好，跨膜壓差低，操作簡單、高效，同時(shí)能有效減少血小板的激活、紅細(xì)胞的破壞和血栓形成；但這種微孔膜易發(fā)生血漿滲漏而失去功能，尤其是靜脈輸注脂類更容易發(fā)生，限制了其臨床應(yīng)用。

目前常用的固體中空纖維膜結(jié)合以上兩種膜的優(yōu)點(diǎn)，克服了血漿滲漏的缺點(diǎn)，使臨床使用時(shí)間明顯延長。

盡管目前的膜肺大都使用肝素涂層，但血栓形成仍是導(dǎo)致其功能下降的最重要原因，臨床應(yīng)密切觀察，并通過監(jiān)測(cè)膜肺后的血?dú)馇闆r來判斷血栓對(duì)其功能的影響。

3．氧供氣流 (sweep gas)：通常情況下，氧供氣流為 100% 的純氧或二氧化碳與氧氣的混合氣（含 5% 二氧化碳及 95% 氧氣）。常規(guī)設(shè)置氧供氣流流量與血流量相等 (1：1)。

增加氧供氣流流量可以增加 C02 的清除，但對(duì)氧合影響較小。如果 ECMO 僅用于清除 C02（如體外 C02 清除），可選用較小的膜肺，血流量可低至 0. 75 L．min-1．m-2，氧供氣流常選用氧氣，氣流與血流量之比通常為 10:1。

水蒸氣可凝集于膜肺內(nèi)，間斷提高氧供氣流的流量，可以避免水蒸氣凝集形成“肺水腫”導(dǎo)致的膜肺功能下降。此外，即使是固體硅膠和固體中空纖維膜肺，也可能因?yàn)樾〉钠茡p而出現(xiàn)氣體栓塞。

為避免氣體栓塞的形成，應(yīng)維持膜肺中血流側(cè)的壓力高于氣流側(cè)，在氧供氣流的管路上安裝壓力釋放閥或壓力伺服調(diào)節(jié)控制器，或保持膜肺的水平高度低于患者，可以使氣體通過膜肺進(jìn)入血流的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

4．管路：患者通過管路與 ECMO 的主要部件如血泵和膜肺連接。在充分考慮連接和轉(zhuǎn)運(yùn)便利等因素下，管路的長度越短越好，管路中的接頭越少越好，以盡量減少湍流和血栓的形成。血管內(nèi)導(dǎo)管（ECMO 插管）是 ECMO 系統(tǒng)中提供理想血流量的主要限制因素。

通常在給予充分支持時(shí)，ECMO 系統(tǒng)的血流量為 60 - 120 ml．kg-1．min-1。插管口徑越大，能夠提供的血流量越大，但穿刺時(shí)的難度會(huì)加大，血管損傷增大；而口徑太小則不能提供足夠的血液流量，這種矛盾在引血端尤為明顯。

而回血端由血泵提供動(dòng)力，其阻力大小對(duì)血流影響相對(duì)較小，但過細(xì)的動(dòng)脈插管將使回血阻力顯著增加。成人患者靜脈引血端插管的大小為 21 - 23 Fr，動(dòng)脈插管的大小為 15 - 17 Fr。在 VV-ECMO 采用雙腔靜脈插管是一種簡單的替代方法。

5．水箱：由于大量血流持續(xù)流經(jīng)體外，患者熱量丟失較大，以水箱維持血溫必不可少。一般水箱水的溫度保持在 37℃。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，可以水箱降溫。

水箱中的循環(huán)水不是無菌的，與血液不發(fā)生直接接觸。若循環(huán)水中發(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞或蛋白，或出現(xiàn)無法解釋的溶血或感染時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生血液與水的混合，這往往與膜肺破損有關(guān)，需立即更換。

6．模式與參數(shù)調(diào)節(jié)：(1) VV-ECMO: 通常將氧供氣流和血流量設(shè)置于相同水平，使其通氣血流比為 1:1。如需要提高氧合，則增加 ECMO 血流量，如需降低 C02 水平，則增加氧供氣量的流量。(2)VA-ECMO: 參數(shù)調(diào)節(jié)也包括血流量和氧氣流量，但其設(shè)置的目標(biāo)除了要考慮氧合水平，更應(yīng)該關(guān)注心功能。

由于 VA-ECMO 通常經(jīng)股動(dòng)脈回血，患者肺功能較差時(shí)仍然由肺循環(huán)通過的血流得不到充分氧合，導(dǎo)致氧合較差的血液供應(yīng)主動(dòng)脈根部和腦部。

為改善冠狀動(dòng)脈、腦的氧供，此時(shí)可考慮在膜肺后的回血管路上分出一支管路 (VAV-ECMO)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈等大靜脈回到右心房，以提高回心血流的氧含量。

7．ECMO 系統(tǒng)的更換：開始 ECMO 系統(tǒng)運(yùn)行后，隨時(shí)間的延長，可能出現(xiàn)氧合器功能下降、血栓形成、溶血等情況，如有必要，需考慮更換除血管內(nèi)導(dǎo)管外的整套管路（包括泵頭和氧合器）或僅更換氧合器。更換過程需反復(fù)演練，直至熟練配合，應(yīng)控制在 1 min 以內(nèi)。

六、患者管理

（一）機(jī)械通氣的管理

ECMO 時(shí)機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是“肺休息”，降低或避免呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷 (VILI) 的發(fā)生，因此其機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)有別于常規(guī)機(jī)械通氣。

1．潮氣量：對(duì)于肺部存在大量肺泡實(shí)變或不張的重癥 ARDS 患者，即使給予小潮氣量通氣 (6 ml/kg，平臺(tái)壓 <30cmH2 0)，仍有 33% 患者會(huì)出現(xiàn)肺組織過度充氣的現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)肺部炎性反應(yīng)也隨之增強(qiáng)。

因此，ECMO 治療重癥呼吸衰竭時(shí)，需進(jìn)一步降低潮氣量或吸氣壓，減輕肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變，對(duì)肺組織實(shí)施更加嚴(yán)格的保護(hù)性通氣策略（“超保護(hù)性通氣策略”）。建議實(shí)施 ECMO 后逐漸降低吸氣壓或潮氣量，維持吸氣道峰壓低于 20 - 25 cmH20。

2．呼氣末正壓 (PEEP)：隨著潮氣量的顯著減低，肺組織可能會(huì)出現(xiàn)肺不張或?qū)嵶兗又?，?dǎo)致肺順應(yīng)性降低，增加肺泡毛細(xì)血管通透性和右心后負(fù)荷。因此，ECMO 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)該使用較高水平的 PEEP 以維持呼吸末肺容積。但具體方法目前尚無定論，推薦使用 10 - 20 cmH20。

3．呼吸頻率：推薦初始呼吸頻率設(shè)置 4 -10 次 /min，以降低呼吸頻率過快導(dǎo)致的肺剪切傷的發(fā)生。

4．吸氧濃度：推薦降低吸氧濃度至 50% 以下，以減少氧中毒的發(fā)生。

5．通氣模式：推薦使用定壓型的部分通氣支持模式，如壓力型輔助／控制通氣、壓力支持通氣等。

（二）鎮(zhèn)靜問題

為減少疼痛、降低呼吸氧耗量和避免 ECMO 導(dǎo)管的脫出，常規(guī)給予適度鎮(zhèn)靜，維持 Ramsay 評(píng)分為 3-4 分。應(yīng)逐漸減少鎮(zhèn)靜劑的用量，恢復(fù)自主呼吸，增加患者活動(dòng)。

（三）容量管理

對(duì)于 ECMO 患者，因本身心肺功能嚴(yán)重受損，以及早期 ECMO 所繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，常常會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，如輸入過多液體將會(huì)加重全身水腫和心肺衰竭，因此其液體管理的目標(biāo)是使細(xì)胞外液容量恢復(fù)并保持在正常水平（干體重）。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可持續(xù)使用利尿劑直至達(dá)到干體重。

如對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳，或者患者出現(xiàn)腎功能不全，可加用持續(xù)腎臟替代治療 (CRRT)。CRRT 可采用單獨(dú)的血管通路，也可通過在 ECMO 泵后管路的兩條分支管路進(jìn)行，通常在膜肺后引血、膜肺前回血。

（四）營養(yǎng)支持

與其他危重癥患者的營養(yǎng)支持相比，ECMO 患者的營養(yǎng)支持在能量需求、營養(yǎng)物質(zhì)需求、并發(fā)癥的防治方面沒有特別的不同。但考慮到 ECMO 治療前的低氧、低血壓、血管活性藥的使用及 ECMO 期間鎮(zhèn)靜劑和抗生素的使用，腸道結(jié)構(gòu)與功能往往會(huì)受到較大影響，因此在此期間考慮短期使用腸外營養(yǎng) (PN) 作為 ECMO 治療初期的營養(yǎng)途徑。

隨著通氣、氧合及血流動(dòng)力學(xué)的改善，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) (EN)。研究結(jié)果表明，啟動(dòng) VV-ECMO 支持治療的 24 -36 h 內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，并且耐受性良好。雖然多數(shù) VA-ECMO 存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，但在適當(dāng)?shù)墓芾硐履c內(nèi)營養(yǎng)也是安全的。

由于抗凝要求，無論選擇何種營養(yǎng)支持途徑，必須在 ECMO 使用前完成置管等操作。對(duì)于無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)者，為減少脂肪乳的輸注對(duì)膜肺及 ECMO 管路的不利影響，建議在任何可能的情況下，脂肪乳輸注應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路。

（五）ECMO 相關(guān)感染

ECMO 支持過程中合并感染將導(dǎo)致 ECMO 支持時(shí)間和 ECMO 撤離后的機(jī)械通氣撤離時(shí)間明顯延長，病死率和并發(fā)癥顯著增加，需高度重視感染的診斷、治療和預(yù)防。

1．發(fā)生率、高危因素及病原學(xué)：因呼吸衰竭接受 ECMO 支持的成人患者感染的發(fā)生率為 44%，53% 的患者在 ECMO 支持超過 14 d 時(shí)發(fā)生感染。接受 ECMO 支持的患者年齡越大，感染發(fā)生率越高。

ECMO 支持超過 1 周，發(fā)生感染的比值比 (OR) 增加 6 倍。vv 模式支持的患者由于多數(shù)同時(shí)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，原發(fā)病又多為呼吸道感染，所需 ECMO 支持時(shí)間較長，因而其感染的發(fā)生率高于 VA 模式。

感染部位以血流、下呼吸道和泌尿系最常見，外科手術(shù)部位和其他部位感染亦有報(bào)道。常見病原菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌。

此外，大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌和腸桿菌屬細(xì)菌也有報(bào)道。近年來，多重耐藥和泛耐藥非發(fā)酵菌逐漸成為 ICU 患者院內(nèi)感染的重要致病菌，也可導(dǎo)致 ECMO 患者的院內(nèi)感染。曲霉感染在 ECMO 患者中亦有報(bào)道，且多為非經(jīng)典免疫抑制患者。

2．診斷：如下原因使 ECMO 相關(guān)感染的診斷十分困難：

(1) 患者本身存在的基礎(chǔ)疾病、ECMO 相關(guān)操作和治療，以及同時(shí)接受其他多種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和支持，均可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，極難判斷感染是來源于原發(fā)病抑或繼發(fā)于 ECMO 或其他的操作與治療；

(2) 環(huán)境溫度可降低體外循環(huán)管路內(nèi)的血溫，而血液在回到體內(nèi)之前又被水箱加熱至相對(duì)正常水平，因此患者實(shí)際的體溫不能反映患者的感染狀態(tài)；

(3) ECMO 系統(tǒng)誘發(fā)的炎癥反應(yīng)使診斷感染常用的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等在 ECMO 支持的患者中受到極大限制。

①體溫：如患者發(fā)熱超過 38.3℃時(shí)需要仔細(xì)尋找患者的感染征象并給予治療。部分患者體內(nèi)持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)在撤離 ECMO 后可表現(xiàn)為急驟高熱，但并不能提示新發(fā)的感染。

②白細(xì)胞：在 ECMO 治療后，尤其是早期，白細(xì)胞多黏附于體外循環(huán)表面，可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。而在治療的后期，氧合器或其他管路成分老化導(dǎo)致血液成分消耗增加，亦可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。

相反，部分患者的初始反應(yīng)可激起廣泛的白細(xì)胞入血，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。當(dāng) ECMO 支持?jǐn)?shù)日且狀態(tài)穩(wěn)定的患者出現(xiàn)白細(xì)胞的驟然升高時(shí)不應(yīng)忽視感染的可能，但如果 ECMO 患者的白細(xì)胞僅呈中等程度的升高或降低時(shí)，不能輕易將其視為感染的征象。

③ C反應(yīng)蛋白 (CRP)、ESR 與降鈣素原 (PCT)：由于每個(gè)患者對(duì)不同病原體和 ECMO 管路的炎癥反應(yīng)不同，難以在 ECMO 患者中應(yīng)用 CRP 或 ESR 來判斷感染。

PCT 可能有助于判斷 ECMO 患者是否發(fā)生感染，與 CRP 聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷感染的敏感度。監(jiān)測(cè) PCT 的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)更具有診斷和判斷抗生素療效的價(jià)值。

④床旁 X 線胸片：在 ECMO 治療早期，由于 ECMO 所致炎癥反應(yīng)和呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為“休息”狀態(tài)，患者的 X 線胸片常表現(xiàn)為肺實(shí)變或雙肺彌漫滲出影。因此，在 X 線胸片助益不大的情況下，需要嚴(yán)密觀察患者氣道分泌物的性狀和量，也可行氣管鏡檢查協(xié)助診斷。

⑤其他：發(fā)現(xiàn)膿尿、氣道膿性分泌物和開放傷口引流出膿液往往是最可靠的感染證據(jù)。當(dāng)患者出現(xiàn)低灌注或氧輸送不足的變化時(shí)，往往提示感染中毒癥的存在。

ECMO 可保證患者安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，CT 檢查對(duì)尋找隱匿感染具有重要價(jià)值。診斷性穿刺因抗凝需特別謹(jǐn)慎，如有必要，最好有超聲等定位或引導(dǎo)。

3．治療：明確存在感染的 ECMO 患者與普通感染患者的治療原則相同。需注意 ECMO 患者體內(nèi)藥物的分布容積調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測(cè)藥物濃度。除硅膠膜管路外，其他 ECMO 管路不會(huì)對(duì)抗生素造成明顯影響。近年來使用 PMP 氧合器增加，可按照常規(guī)劑量應(yīng)用抗生素。

如果同時(shí)需要 CRRT，則需根據(jù)現(xiàn)有資料對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。在完善的手術(shù)方案保障下，ECMO 患者可安全接受多種外科手術(shù)，如果感染灶或膿腫需要手術(shù)干預(yù)，應(yīng)積極手術(shù)。

4．ECMO 管路預(yù)沖、管路管理與感染預(yù)防：提前預(yù)沖管路與緊急情況下預(yù)沖相比可降低感染發(fā)生率，但預(yù)沖好的管路存放時(shí)間不宜超過 30 d。若立即使用，可用含電解質(zhì)的鹽水、血液成分或白蛋白預(yù)沖管路。

若不能確定使用時(shí)間，可常規(guī)使用含電解質(zhì)的鹽水作為預(yù)沖液。為最大限度避免管路污染，應(yīng)盡量減少在所有管路接口處進(jìn)行任何操作。避免通過 ECMO 管路輸注靜脈營養(yǎng)。

5．預(yù)防感染中毒癥 (sepsis) 的措施：盡量選用外周靜脈間斷推注藥物和輸血。在 ECMO 患者病情穩(wěn)定后盡早拔除所有不必要的輸液管路和血管內(nèi)導(dǎo)管。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP) 的操作，包括抬高床頭、口腔護(hù)理、藥物治療胃食管反流等。

氣管切開有利于氣道管理，但切口易污染 ECMO 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，需結(jié)合患者情況充分權(quán)衡利弊。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)以維持腸道黏膜功能，防止菌群移位，避免靜脈高營養(yǎng)及相關(guān)感染。

七、抗凝與出血的處理

1．抗凝藥物的選擇：

普通肝素為 ECMO 最常用抗凝藥物。在置人 ECMO 導(dǎo)管前應(yīng)以沖擊劑量給藥 (50 - 100 U/kg)，此后在 ECMO 運(yùn)行過程中持續(xù)靜脈泵入。對(duì)于少數(shù)合并 HITT 者，阿加曲班(Argantroban) 通常是備選藥物。

2．抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

(1) 活化凝血時(shí)間 (activated clotting time，ACT)：是纖維蛋白單體激活劑作用下反應(yīng)的全血凝血時(shí)間（以秒計(jì)算）。各種 ACT 檢測(cè)裝置對(duì)于正常血液樣本均存在各自的正常值上限（大多數(shù)為 120 - 140 s）。

應(yīng)每 2-4 h 監(jiān)測(cè)一次 ACT，ECMO 治療初期，或當(dāng) ACT 波動(dòng)較大時(shí)可增加監(jiān)測(cè)的頻率。通常維持 ACT 為正常值的 1.5 倍。

(2) 部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT)：是不含鈣離子的血漿在纖維蛋白單體激活劑聯(lián)合鈣離子作用后形成血栓的時(shí)間（以秒計(jì)算）。

一般而言，ECMO 抗凝所用肝素劑量較心胸手術(shù)體外循環(huán)時(shí)的劑量小很多，血中的肝素濃度較低，此時(shí) APTT 較 ACT 更加敏感。

(3) 血栓彈力圖 (thromboelastography，TEG)：TEG 能對(duì)一份血樣進(jìn)行從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估，其結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響?？捎糜?ECMO 時(shí)復(fù)雜性出血的監(jiān)測(cè)。

3．抗凝目標(biāo)：

ECMO 抗凝的基本日標(biāo)是不出血、適度抗凝、適度纖溶，即凝血、抗凝及纖溶之間的平衡。為達(dá)此目標(biāo)，需進(jìn)行如下操作：

(1) 每日監(jiān)測(cè) 1-2 次凝血酶原時(shí)間 (PT)，保證 PT 延長不超過 3-5 s，否則提示患者凝血功能障礙，可輸注新鮮冰凍血漿；

(2) 保證 APTT 為 60 - 80 s，或 ACT 為 160 - 200 s；

(3) 使血小板計(jì)數(shù)維持在 80 000 以上；

(4) 纖維蛋白原維持在 2-4 g/L 水平；

(5) 若使用大劑量肝素仍然發(fā)生血栓形成，需考慮血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ) 水平較低的可能，可輸注新鮮冰凍血漿直至血栓形成得到控制；

(6) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D- 二聚體水平，升高提示抗凝不充分、血栓形成所致纖溶亢進(jìn)的可能，應(yīng)仔細(xì)檢查膜肺等部位是否有新的血栓形成，同時(shí)加強(qiáng)抗凝，出血明顯時(shí)可考慮使用抗纖溶治療；

(7) 在極少數(shù)情況下可能發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥合并血栓形成的并發(fā)癥 (HITT)，該并發(fā)癥以動(dòng)脈內(nèi)多發(fā)白色血栓形成和血小板計(jì)數(shù) < 10 000/ml 為特點(diǎn)，此時(shí)可選擇阿加曲班抗凝。

4．出血的預(yù)防與處理：

出血是 ECMO 最常見的并發(fā)癥，在 ECMO 過程中預(yù)防出血尤為重要，需特別注意：

(1) 應(yīng)按上述抗凝基本目標(biāo)對(duì)體內(nèi)出凝血功能進(jìn)行調(diào)整，保證凝血、抗凝及纖溶之間的平衡；

(2) 應(yīng)盡量減少靜脈穿刺、手指針刺、氣管內(nèi)吸痰、經(jīng)鼻腔或尿道留置導(dǎo)管、胸腹腔穿刺等操作，以避免由此導(dǎo)致的難以控制的出血；

(3) 在 ECMO 建立之前常規(guī)放置動(dòng)脈導(dǎo)管以備采血和監(jiān)測(cè)血壓，盡量減少穿刺采血；

(4) 血管穿刺之后應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓止血，確認(rèn)無出血后方可減壓；

(5) 吸痰和留置體內(nèi)導(dǎo)管時(shí)需動(dòng)作輕柔；

(6) 每日監(jiān)測(cè)血常規(guī) 2 次；

(7) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血相關(guān)臨床表現(xiàn)。

常見的出血原因包括凝血功能異常（凝血因子消耗、血小板數(shù)量與功能降低、纖維蛋白原含量與功能降低等）、抗凝劑過量、纖溶亢進(jìn)、DIC 形成、手術(shù)或穿刺部位出血等。

出血處理的基本原則與程序：

(1) 通過實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，積極尋找出血原因并加以處理；

(2) 將凝血狀態(tài)盡量恢復(fù)至正常范圍，可輸注新鮮冰凍血漿或特異的凝血因子、血小板、纖維蛋白原；

(3) 如果確定發(fā)生纖維蛋白溶解，或疑似存在纖溶反應(yīng)（尤其是近期大手術(shù)后），應(yīng)給予抗纖溶治療；如果為繼發(fā)于 ECMO 系統(tǒng)血栓導(dǎo)致的嚴(yán)重纖溶，應(yīng)立即更換 ECMO 系統(tǒng)；

(4) 如果仍無法止血，可在加大 ECMO 流量的同時(shí)部分或完全停用肝素，但這會(huì)導(dǎo)致主要循環(huán)管路中血栓形成，所以當(dāng)停用肝素時(shí)，應(yīng)該準(zhǔn)備好完成預(yù)沖的 ECMO 系統(tǒng)，時(shí)刻備用；

(5) 局部止血（加壓、縫合結(jié)扎、止血膠等）；

(6) 外科性出血需要外科積極處理。

插管位置出血：插管處是最常見的出血位置，尤其是通過直接切開進(jìn)行插管的部位更易出血。插管位置出血通常是緩慢滲血，常由皮膚或皮下組織小血管破裂所致，有時(shí)是最早提示抗凝過度的臨床表現(xiàn)。

插管松動(dòng)或正在脫出也是出血的重要原因并提示脫管的可能，應(yīng)立即處理。局部加壓和調(diào)整抗凝劑的用量常?？梢钥刂瞥鲅Ｈ绻ㄟ^直接切開方式插管后持續(xù)出血經(jīng)上述處理不能停止，應(yīng)再次對(duì)切口進(jìn)行探查。

黏膜出血：在護(hù)理患者的過程中對(duì)鼻腔、口腔、氣管、直腸或膀胱黏膜的微小損傷均可造成難以預(yù)測(cè)的出血，這些部位的出血很難以直接壓迫的方式控制，但充分的鼻腔填塞，或用 Foley 導(dǎo)管在膀胱中撐起大的球囊可能可以止住較大的出血。

子宮出血：育齡女性經(jīng)歷月經(jīng)期或近期產(chǎn)后患者，子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)在上述抗凝目標(biāo)下是較低的，極少數(shù)情況下需行子宮切除術(shù)。

顱內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血：是 ECMO 最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，這種出血通常是致命的。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腦功能變化，一旦懷疑有出血，應(yīng)立即停止抗凝。

消化道出血：通過內(nèi)鏡或血管造影確定出血部位十分重要，如果內(nèi)鏡或動(dòng)脈導(dǎo)管可到達(dá)出血部位，應(yīng)嘗試局部干預(yù)。在凝血障礙已被盡可能的糾正后，出血仍持續(xù)而無法控制，則為手術(shù)指征。

對(duì)于其他實(shí)質(zhì)器官（如肝、腎、腹膜后組織）自發(fā)出血或胸腔及腹腔內(nèi)出血，上述原則同樣適用。

八、ECMO 的撤離

1．試驗(yàn)性脫機(jī)：

隨著患者臟器功能改善，ECMO 支持力度隨之逐漸降低。當(dāng) ECMO 支持力度低于患者心肺功能總體的 30%（2-2.5 L/min) 時(shí)，提示患者本身的心肺功能可能足以耐受斷開 ECMO，此時(shí)可考慮試驗(yàn)性脫機(jī)。如果 ECMO 支持仍需維持在 30% - 50% 的水平，則無試驗(yàn)性脫機(jī)指征。

采用 vv 方式的患者試驗(yàn)性脫機(jī)方法較為簡單，患者自身的心臟功能尚可，僅需要測(cè)試其氣體交換能力。

將機(jī)械通氣參數(shù)（呼吸頻率、平臺(tái)壓、PEEP、吸入氧濃度等）設(shè)置在患者斷開 ECMO 后可以接受的水平，維持 ECMO 的血流量和抗凝不變，暫停氧供氣流，監(jiān)測(cè)患者的 Sa02 和 PaC02，如果在上述機(jī)械通氣參數(shù)的支持下患者的肺功能足以維持 1 h 以上的時(shí)間，則可考慮拔管。

采用 VA 方式的患者往往伴有心功能異常，國外常采用如下辦法：將引血和回血管路夾閉，并通過動(dòng)．靜脈橋緩慢循環(huán)；調(diào)節(jié)正性肌力藥物和升壓藥用量，并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使其達(dá)到適宜水平；然后夾閉體外循環(huán)管路，監(jiān)測(cè)患者的灌注與氣體交換能力。

試驗(yàn)性脫機(jī)期間需持續(xù)抗凝，并周期性開放管路以防止血流淤滯。在試驗(yàn)性脫機(jī)期間，心臟彩超是評(píng)價(jià)心功能的重要方法。如果脫機(jī)試驗(yàn)成功，可斷開管路并用肝素鹽水為血管內(nèi)導(dǎo)管封管，以備拔管。

如果脫機(jī)試驗(yàn)成功但患者病情仍不穩(wěn)定，則可撤離體外循環(huán)管路，但仍需保留血管內(nèi)導(dǎo)管，以便于患者需要重新接受 ECMO 時(shí)再連接另一套體外循環(huán)管路，通常需要應(yīng)用小劑量肝素鹽水封管，血管內(nèi)導(dǎo)管可保留 24 h 以上。如果確定患者無需再次應(yīng)用 ECMO，最好在試驗(yàn)性脫機(jī)成功后立刻拔除血管內(nèi)導(dǎo)管。

2．拔管：

只要患者情況允許，即可拔除血管內(nèi)導(dǎo)管。為防止血栓形成，拔除導(dǎo)管后逐漸減量肝素，之后可常規(guī)給予低分子肝素。若導(dǎo)管是經(jīng)皮置人，則直接拔出后局部加壓止血（靜脈至少 30 min，動(dòng)脈至少 60 min）。若導(dǎo)管是切開血管后置人，在拔出套管后需要外科縫合。

在導(dǎo)管拔出過程中，需要壓迫穿刺點(diǎn)以避免大量出血，但壓迫力不宜過大，以避免插管遠(yuǎn)端可能附著的血栓脫落形成肺栓塞，壓迫時(shí)用力大小以拔出瞬間有少量血液隨插管溢出為宜。

拔管時(shí)還應(yīng)注意氣體通過插管通道入血形成氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，盡量將穿刺置管部位水平放低，拔管同時(shí)保持機(jī)械通氣的正壓，或在拔管時(shí)應(yīng)用短效肌肉松弛劑。

若加壓止血后仍然出血，則繼續(xù)壓迫 20 -30 min。止血后 6h 內(nèi)仍需注意以下事項(xiàng)：平臥位，減少患者曲腿與翻身，若必須翻身應(yīng)采取平板滾動(dòng)法；暴露穿刺局部，前 2h 內(nèi)每半小時(shí)察看一次穿刺口是否出血，以后每小時(shí)一次；如果穿刺的是股動(dòng)脈，每小時(shí)檢查一次動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

主要撰寫人：詹慶元，夏金根（中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）；孫兵，賀航詠，李緒言，李潔，張黎，張春艷，王淑芹（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科北京呼吸疾病研究所北京市呼吸與肺循環(huán)疾病實(shí)驗(yàn)室）；王辰（國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系北京呼吸疾病研究所北）

文章摘自《中華結(jié)核和呼吸雜志》2014年8月第37卷第8期P572-577