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很多人都會覺得 醫(yī)學(xué)知識冷冰冰的 肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、組織都復(fù)雜又枯燥 但對于治療師而言 它們是生動的、可愛的 甚至是可以從中體悟出一些人生道理的 今天，我想繼續(xù)為大家分享關(guān)于距下關(guān)節(jié)的運動情況。 看過我前一篇出文：下蹲時踝關(guān)節(jié)卡住了？這個地方不可忽視！——踝關(guān)節(jié)運動學(xué)分享（內(nèi)附操作視頻）的朋友們就會了解，雖然通常情況下，一提到腳踝運動，我們就會自然聯(lián)想到位于內(nèi)外踝之間的距小腿關(guān)節(jié)運動，可其實，距小腿關(guān)節(jié)運動十分有限，我們以為的那些運動，多是其他關(guān)節(jié)代償給距小腿關(guān)節(jié)的。 其實，距下關(guān)節(jié)才是真正發(fā)揮作用的那一個。 但距下關(guān)節(jié)并不為多數(shù)人所知。我在學(xué)習(xí)到這部分知識之前，也覺得距下關(guān)節(jié)無甚用處?？稍诮?jīng)過一系列學(xué)習(xí)后，才發(fā)現(xiàn)這是個“不鳴則已，一鳴驚人”的角兒。 距下關(guān)節(jié)，又稱為距跟關(guān)節(jié)，是距骨下關(guān)節(jié)面和跟骨上關(guān)節(jié)面組合成的關(guān)節(jié)。這個關(guān)節(jié)將跟骨和距骨連接在一起，構(gòu)成身體重力從脛骨傳到跟骨直至地面的傳導(dǎo)柱。 距骨下關(guān)節(jié)面與跟骨上關(guān)節(jié)面構(gòu)成三個連接，分別是后側(cè)小面、中間關(guān)節(jié)面、前側(cè)小面。如下圖。 （圖片來源網(wǎng)絡(luò)，侵歉刪） 關(guān)節(jié)形狀的特點使得足部和小腿間得以進行相對的額狀面及水平面的動作。這些動作對于行走或跑步時適應(yīng)不平的地面、及以外側(cè)或內(nèi)側(cè)急停時很重要。 距下關(guān)節(jié)的相對運動符合凹凸原則，即凹面關(guān)節(jié)在運動時滑動方向和自體運動方向是一致的，凸面關(guān)節(jié)在運動時滑動方向和自體運動方向是相反的。當(dāng)跟骨相對于距骨內(nèi)翻時，距下關(guān)節(jié)接觸面會增大，這有利于體重通過小腿和距骨向地面的傳導(dǎo)。 距下關(guān)節(jié)的運動軸是由跟骨后外下方斜向前內(nèi)上方，斜經(jīng)跗骨竇，至距骨頸上內(nèi)側(cè)的假想軸。該軸與水平面呈約42°夾角，與矢狀面呈約16°夾角。 如下圖，距下關(guān)節(jié)圍繞該軸可以進行較大角度的內(nèi)翻/外翻活動，但因為距下關(guān)節(jié)軸向內(nèi)、前、上方傾斜，內(nèi)翻/外翻活動的同時還會伴有一定程度的內(nèi)收/外展運動，以及十分微小的跖屈/背屈運動。距下關(guān)節(jié)允許的內(nèi)翻活動度約為25°，外翻活動度約為12°。 距下關(guān)節(jié)的活動分為兩種： 1、是無負重下跟骨在固定的距骨下活動，如步行中足部離地時距下關(guān)節(jié)會出現(xiàn)外翻動作 2、是負重下跟骨與距骨間的相對運動，如支撐反應(yīng)期足部會出現(xiàn)的內(nèi)翻動作 因為距骨被牢固地固定在榫眼內(nèi)，距下關(guān)節(jié)的動作常合并距骨及小腿的活動，如下圖所示。 而跟骨則相對地處于被地面固定狀態(tài)，距下關(guān)節(jié)變成了距骨、小腿復(fù)合體與跟骨之間的連接結(jié)構(gòu)。當(dāng)跟骨內(nèi)翻時造成距骨內(nèi)收、背屈，引起脛骨外旋；相反，當(dāng)跟骨外翻時造成距骨外展、跖屈，引起脛骨內(nèi)旋。 那么，在一個步態(tài)周期內(nèi)，距下關(guān)節(jié)是如何起作用的呢？
如果踩在坎坷的地面上，距下關(guān)節(jié)情況如何呢？ 此時，距下關(guān)節(jié)則承擔(dān)了代償距上關(guān)節(jié)活動的角色。因為這一機制的存在，踝關(guān)節(jié)損傷的可能性大大降低。 距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性一方面由三角韌帶提供，另一方面由自身關(guān)節(jié)囊和小韌帶提供。距下關(guān)節(jié)的后側(cè)小面、以及前側(cè)小面和中央小面各有自己的關(guān)節(jié)囊，提供一些被動穩(wěn)定性。后側(cè)小面與前側(cè)/中央小面之間有骨間韌帶和頸韌帶，提供了距下關(guān)節(jié)最主要的被動穩(wěn)定性。 當(dāng)距下關(guān)節(jié)過緊或活動性降低時，同樣可以施用關(guān)節(jié)松動手法進行關(guān)節(jié)活動性的改善。 這里，我為大家演示下距下關(guān)節(jié)由外向內(nèi)的松動方法，用以改善距下關(guān)節(jié)外翻活動和跟骨疼痛。 距下關(guān)節(jié)的活動直接受到附著在跟骨上的肌肉的影響。 附著在跟骨上的肌肉有哪些呢？ 附著在跟骨上的肌肉有三條，即腓腸肌、比目魚肌和跖肌。跖肌起于股骨外上髁線，從阿基里斯腱（跟腱）內(nèi)側(cè)嵌入到跟骨粗隆處，該肌肉較小，對踝關(guān)節(jié)跖屈活動影響不大。腓腸肌起于股骨內(nèi)、外髁后側(cè)，比目魚肌起于腓骨后側(cè)近端1/3及腓骨頭與脛骨后側(cè)，二者都通過阿基里斯腱止于跟骨粗隆。三條肌肉都受到脛神經(jīng)的支配。 阿基里斯腱作為人體最粗的肌腱，對踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動影響很大。 腓腸肌和比目魚肌的收縮，會通過阿基里斯腱使踝關(guān)節(jié)跖屈。腓腸肌跨越膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，可以產(chǎn)生較大的跖屈力矩，其內(nèi)在由快收縮肌纖維組成，在跑步及跳躍等時發(fā)揮巨大作用。比目魚肌僅跨越踝關(guān)節(jié)，由慢收縮肌纖維組成，在姿勢維持等耐力活動中發(fā)揮巨大作用。 此外，遠端固定時，比目魚肌收縮會使脛骨后移，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直。因此，當(dāng)股四頭肌無力時，常常出現(xiàn)比目魚肌代償伸膝的現(xiàn)象。盡管二者都通過阿基里斯腱止于跟骨粗隆，但二者對于距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的影響卻不盡相同。 如下圖，比目魚肌肌腱組成了阿基里斯腱的內(nèi)側(cè)約2/3部分，腓腸肌肌腱組成了阿基里斯腱外側(cè)約1/3部分。因此，對距下關(guān)節(jié)而言，比目魚肌是強大的內(nèi)翻肌，腓腸肌是外翻肌。 Gait Analysis Normal and Pathological Function (SecondEdition) , P 60 . 對于距下關(guān)節(jié)運動學(xué)的分享就介紹到這里 下次為大家?guī)眭茩M關(guān)節(jié)的分享 歡迎大家與我在評論區(qū)交流研討
作者介紹 程亞洲 程亞洲，物理治療師，畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系，曾工作于同濟大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，2014年全國大學(xué)生康復(fù)技能大賽二等獎獲得者。擅長關(guān)節(jié)松動術(shù)和神經(jīng)松動術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)和頸項腰背疼痛。 上海脊近完美康復(fù)中心 脊椎康復(fù)：頭頸肩腰背髖膝踝疼痛勞損 |
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