PJI術(shù)前評(píng)估，術(shù)中檢測(cè)，PJI定義

術(shù)前評(píng)估，如圖1

1.若病人存在以下情況，須考慮診斷PJI：持續(xù)的關(guān)節(jié)置換部位竇道形成，或置換部位需持續(xù)引流；急性發(fā)作的置換部位疼痛；關(guān)節(jié)置換后的持續(xù)慢性疼痛，特別是既往有傷口愈合障礙或者淺表深部感染，關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)明顯癥狀，間歇一定時(shí)間后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)置換部位疼痛，

2.評(píng)估患者是否為PJI需要結(jié)合病史和體檢。病史需要提供的情況包括：假體類型，植入假體日期，既往關(guān)節(jié)部位手術(shù)史，關(guān)節(jié)部位切口愈合情況，既往是否存在感染，近期關(guān)節(jié)部位的癥狀，藥物過(guò)敏，內(nèi)科疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)抽吸培養(yǎng)結(jié)果，抗菌治療策略及效果

3.懷疑PJI而臨床表現(xiàn)并不明顯的患者需要進(jìn)行ESR及CRP的檢測(cè)。ESR及CRP結(jié)合可以為感染的診斷提供較高的特異性和敏感性。

4.懷疑PJI的患者需行疾病部位的X片檢測(cè)。

5.診斷急性可疑PJI的患者除非臨床診斷明確，計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，否則推薦所有患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的診斷性穿刺，關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)同時(shí)可考慮應(yīng)用于那些CRP或者ESR不明原因升高，同時(shí)伴有慢性置換部位關(guān)節(jié)疼痛而無(wú)其他原因可以解釋的患者。而若最終計(jì)劃手術(shù)或者預(yù)測(cè)檢測(cè)結(jié)果并不會(huì)改變治療方案的患者則無(wú)需進(jìn)行該操作。關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑囊液分析包括全細(xì)胞計(jì)數(shù)，不同類別的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，厭氧菌及需氧菌培養(yǎng)。

6.對(duì)臨床狀況穩(wěn)定的患者，停止使用抗生素治療2周以上可以提高關(guān)節(jié)腔穿刺液體的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

7.若患者存在發(fā)熱，或急性起病，或存在血液系統(tǒng)感染癥狀，則推薦對(duì)患者進(jìn)行厭氧菌及需氧菌的血培養(yǎng)

8.影像學(xué)診斷措施，如骨掃描，白細(xì)胞掃描，磁共振，CT，PET等可以幫助PJI的診斷。

PJI的術(shù)中診斷

9.術(shù)中的置換假體周圍組織的組織病理學(xué)樣本對(duì)診斷關(guān)節(jié)感染非常重要，并且是一個(gè)非常可靠的指標(biāo)。對(duì)臨床診斷PJI困難的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換翻修時(shí)可以獲取組織樣本進(jìn)行診斷，診斷的結(jié)果對(duì)后續(xù)制定治療策略具有重要的參考價(jià)值。

10.在對(duì)關(guān)節(jié)置換處進(jìn)行翻修，清創(chuàng)時(shí)需至少獲取3個(gè)不同部位的標(biāo)本進(jìn)行診斷，最佳個(gè)數(shù)為5個(gè)或6個(gè)。

11.若患者臨床癥狀穩(wěn)定，可考慮術(shù)前停用抗生素2周以便獲得較高的細(xì)菌培養(yǎng)成功率

12.存在和關(guān)節(jié)置換假體部位相通的竇道可以考慮診斷PJI

13.在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換部位的清創(chuàng)和翻修時(shí)獲得的組織病理學(xué)表現(xiàn)為急性炎癥性改變可以考慮診斷為PJI

14.在關(guān)節(jié)置換假體周圍存在不明原因的化膿滲出時(shí)考慮診斷PJI

15.術(shù)前兩次或以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或者是術(shù)前及術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為同一種細(xì)菌時(shí)可以考慮診斷PJI。穿刺液體或清創(chuàng)獲取的軟組織內(nèi)若培養(yǎng)出毒力較強(qiáng)的微生物也可考慮診斷PJI。多個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本中只一個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)出毒力較低的細(xì)菌通?？赡苁菢?biāo)本被污染的所至，不能憑此診斷PJI，須和其他相關(guān)檢測(cè)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行結(jié)合。

16.即使患者的臨床表現(xiàn)及檢測(cè)不符合PJI的診斷，某些患者也不能完全排除PJI，臨床醫(yī)生需結(jié)合目前患者的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，影像學(xué)檢測(cè)，既往病史等對(duì)PJI做出合理的診斷。

II.PJI病人如何進(jìn)行手術(shù)治療策略的選擇

17.手術(shù)治療策略需要骨科醫(yī)生和相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生共同商討后實(shí)施。

18.對(duì)假體植入30天內(nèi)，或急性起病3周內(nèi)，感染部位不存在持續(xù)的竇道，假體無(wú)松動(dòng)的患者，可以考慮進(jìn)行假體清創(chuàng)，保留假體。對(duì)那些不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或其他相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者也可考慮上述治療措施，但感染的再發(fā)生率會(huì)增高。如圖2

19.2階段感染治療策略使用較多，其應(yīng)用的指征為：1階段清創(chuàng)+假體留置不適合，而身體條件可以承受多次手術(shù)，并且置換部位允許進(jìn)行再次假體植入的患者。在進(jìn)行再次假體植入前需對(duì)患者的ESR及CPR等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)以評(píng)估手術(shù)治療的成功率。研究者認(rèn)為多次的2階段治療有助于提高感染治療的成功率。如圖3

20.1階段清創(chuàng)或者單階段假體置換在美國(guó)應(yīng)用較少，但可以使用與那些術(shù)前診斷已經(jīng)較為明確，已應(yīng)用抗生素治療較長(zhǎng)時(shí)間，在感染部位可以提供較好的軟組織覆蓋的髖關(guān)節(jié)置換患者。若置換部位需要再植骨，而抗生素性骨水泥不能應(yīng)用時(shí)感染概率會(huì)顯著增高。如圖3

21.永久關(guān)節(jié)假體切除術(shù)適用：不能運(yùn)動(dòng)的患者；若病人骨量較差，軟組織覆蓋較差或者感染病源體抗藥性較強(qiáng)，無(wú)好的治療藥物；該手術(shù)部位之前接受較多次手術(shù)治療；患者接受2階段治療失敗，而考慮到其感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性2階段手術(shù)治療方案不可接受等情況。

24.截肢術(shù)是最后的治療措施。除非在緊急情況下，否則對(duì)所有PJI患者在截肢前均需要在該方面有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，以確保該患者確實(shí)存在非截不可的必要。如圖4

 III：對(duì)清創(chuàng)+保留假體的PJI患者的治療策略

PJI 葡萄球菌性PJI

23.對(duì)PJI患者，術(shù)后藥敏試驗(yàn)敏感的靜脈抗生素+口服利福平300-450mg bid治療2-6周，后利福平+相應(yīng)的口服抗生素治療3月（全髖）或6月（全膝）。全肘，全肩，全踝的PJI治療策略和全膝置換相類似。可以和利福平同時(shí)使用的口服抗生素包括悉復(fù)歡或左氧氟沙星，若患者對(duì)上述喹諾酮類藥物有副反應(yīng)，則可以考慮使用復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素，多西環(huán)素，口服第一代頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素。若利福平因?yàn)檫^(guò)敏等原因不能使用，則推薦使用培養(yǎng)藥敏敏感的靜脈抗生素治療4-6周。如表2所示。

24.門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

25.服用上述復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素，多西環(huán)素，口服第一代頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素等口服藥物時(shí)可能會(huì)存在一定抑菌作用。不推薦單獨(dú)使用利福平進(jìn)行感染的慢性抑制，而利福平聯(lián)合使用時(shí)則不是常規(guī)治療策略。目前專家組對(duì)利福平治療后的抑菌效果意見尚不統(tǒng)一。在應(yīng)用上述藥物時(shí)需要對(duì)毒性和有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)患者應(yīng)用慢性抑制療法時(shí)需要綜合考慮患者的個(gè)體情況，包括在治療初期使用利福平的可能性，假體持續(xù)性松動(dòng)可能，骨量丟失，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素治療的副作用。所以慢性抑制療法通常只適用于不適合或者拒絕關(guān)節(jié)假體更換，或者截肢的患者。如表3所示。

其他微生物的治療策略

26.藥敏敏感的抗菌藥物靜脈內(nèi)或口服治療4-6周

27. 門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

28.采用上述治療策略（表3）可以取得抑制細(xì)菌的效果。對(duì)戈蘭陰性菌使用氟喹諾酮類藥物治療后取得慢性抑制效果的治療策略目前并未獲得統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在應(yīng)用上述藥物時(shí)需要對(duì)毒性和有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

IV：對(duì)假體取出計(jì)劃或非計(jì)劃再次植入的患者的治療策略

29. 藥敏敏感的抗菌藥物靜脈內(nèi)或口服治療4-6周

30. 門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

V：PJI 1階段假體更換治療的患者的治療策略

葡萄球菌PJI

31. 對(duì)PJI患者，術(shù)后藥敏試驗(yàn)敏感的靜脈抗生素+口服利福平300-450mg bid治療2-6周，后利福平+相應(yīng)的口服抗生素治療3月?？梢院屠Ｆ酵瑫r(shí)使用的口服抗生素包括悉復(fù)歡或左氧氟沙星，若患者對(duì)上述喹諾酮類藥物有副反應(yīng)，則可以考慮使用復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素，多西環(huán)素，口服第一代頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素。若利福平因?yàn)檫^(guò)敏等原因不能使用，則推薦使用培養(yǎng)藥敏敏感的靜脈抗生素治療4-6周。

32. 門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

33.服用上述復(fù)方新諾明，米諾環(huán)素，多西環(huán)素，口服第一代頭孢菌素，抗葡萄球菌青霉素等口服藥物時(shí)可能會(huì)存在一定抑菌作用。不推薦單獨(dú)使用利福平進(jìn)行感染的慢性抑制，而利福平聯(lián)合使用時(shí)則不是常規(guī)治療策略。目前專家組對(duì)利福平治療后的抑菌效果意見尚不統(tǒng)一。在應(yīng)用上述藥物時(shí)需要對(duì)毒性和有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)患者應(yīng)用慢性抑制療法時(shí)需要綜合考慮患者的個(gè)體情況，包括在治療初期使用利福平的可能性，假體持續(xù)性松動(dòng)可能，骨量丟失，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素治療的副作用。所以慢性抑制療法通常只適用于不適合或者拒絕關(guān)節(jié)假體更換，或者截肢的患者。

Organisms 其他細(xì)菌感染PJI

34.藥敏敏感的抗菌藥物靜脈內(nèi)或口服治療4-6周。

35.門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

36.采用上述治療策略（表3）可以取得抑制細(xì)菌的效果。對(duì)戈蘭陰性菌使用氟喹諾酮類藥物治療后取得慢性抑制效果的治療策略目前并未獲得統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在應(yīng)用上述藥物時(shí)需要對(duì)毒性和有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

VI：PJI截肢術(shù)后治療

37.手術(shù)確保徹底清除感染組織和骨，在術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素24-48小時(shí)。若持續(xù)存在感染或者膿毒血癥情況，則根據(jù)感染控制情況決定使用抗生素時(shí)間。

38.若術(shù)后存在以下情況，則推薦靜脈或口服應(yīng)用抗生素4-6周：盡管經(jīng)過(guò)充分的清創(chuàng)后，感染部位仍存在殘留的感染骨或軟組織。

39. 門診靜脈使用抗生素治療需要符合相關(guān)治療的指南規(guī)范。

圖1：PJI術(shù)前及術(shù)中診斷

圖2：PJI治療策略

圖3：PJI治療策略：移除假體

圖4：不能再次進(jìn)行假體置換的PJI患者的治療策略

表2：PJI患者抗生素治療策略

表3：常用的慢性口服抑菌藥物選擇

Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the infectious diseasessociety of america

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