患者女，5 歲，右側(cè)肢體活動(dòng)差 5 天，伴陣發(fā)性右側(cè)肢體抖動(dòng) 1 天入院。肢體抖動(dòng)表現(xiàn)為右側(cè)肢體不愛(ài)活動(dòng)，右下肢活動(dòng)差，右手不自主抖動(dòng)，每次 5 分鐘左右，每天數(shù)次不等 (詳見(jiàn)視頻)，無(wú)發(fā)熱。

半月前曾有一次抽搐病史，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼上翻，嘔吐 1 次，在當(dāng)?shù)刈≡?4 天，具體不詳。

體格檢查：神志清，精神好，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳，肌力、肌張力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頭顱磁共振：左側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)見(jiàn)小片長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2 信號(hào)灶，T2 flair、DWI 呈低信號(hào)。腦脊液檢查基本正常。動(dòng)態(tài)腦電圖：清醒狀態(tài)右側(cè)枕區(qū)為主 9Hz 低 - 中波幅  α 活動(dòng)，兩側(cè)不對(duì)稱，左側(cè)額極、額、頂、枕、中、后顳區(qū)多量固定性中 - 高波幅 δ 活動(dòng)，未見(jiàn)典型癲癇樣波。抗 NMDAR 抗體：腦脊液 ++ 1:3.2；血清 +++ 1:32。

目前診斷：抗 NMDAR 腦炎。

視頻：肢體不自主抖動(dòng)

抗NMDAR腦炎是最常見(jiàn)的自身免疫性腦炎，2007 年前抗 NMDAR 腦炎的發(fā)現(xiàn)是自身免疫性腦炎的里程碑，2017 年中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》。今天，我們一起學(xué)習(xí)兒童自身免疫性腦炎尤其是抗 NMDAR 腦炎的相關(guān)內(nèi)容。

自身免疫性腦炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是指由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，根據(jù)抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征分為 3 種主要類型：抗 NMDAR 腦炎，邊緣性腦炎，其他 AE 綜合征。其中，抗 NMDAR 腦炎最常見(jiàn)。自身免疫性腦炎分為：特異性抗原抗體相關(guān)性 AE 和非特異性抗原抗體相關(guān)性 AE 兩大類。

圖 1 自身免疫性腦炎分類

1. 臨床特點(diǎn)

兒童、青年多見(jiàn)，女性多于男性。急性起病，一般 2 周至數(shù)周達(dá)高峰。可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。

主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語(yǔ)障礙/緘默、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。CNS 局灶性損害的癥狀，例如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。

2. 腦脊液特點(diǎn)

腰椎穿刺壓力正?；蛘呱?；腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或者正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性，抗 NMDAR 抗體陽(yáng)性。

3. 頭顱 MRI 特點(diǎn)

可無(wú)明顯異常，或者僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀 FLAIR 和 T2 高信號(hào)；部分患者可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍；少數(shù)病例兼有 CNS 炎性脫髓鞘病的影像學(xué)特點(diǎn)，大腦白質(zhì)或者腦干受累。

4.   腦電圖

呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見(jiàn)癲癇波，異常 δ 刷是該病較特異性的腦電圖改變，多見(jiàn)于重癥患者 (見(jiàn)圖 2，每秒 2Hz 異常 δ 刷)。

圖 2 腦電圖改變

5. 頭正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

可見(jiàn)雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底節(jié)代謝升高。

6. 腫瘤學(xué)

中國(guó)女性抗 NMDAR 腦炎患者卵巢畸胎瘤 (常見(jiàn)于青年女性) 的發(fā)生率為 14.3%～47.8%，重癥患者中比例較高。

卵巢超聲和盆腔 CT 有助于發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像學(xué)檢查可以為陰性。男性患者合并腫瘤者罕見(jiàn)。

7. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) Graus 與 Dalmau 標(biāo)準(zhǔn) (2016 年)，確診的抗 NMDAR 腦炎需要符合以下 3 個(gè)條件：

(1) 下列 6 項(xiàng)主要癥狀中的 1 項(xiàng)或者多項(xiàng)：

• 精神行為異?；蛘哒J(rèn)知障礙；

  
  

• 言語(yǔ)障礙；

   

• 癲癇發(fā)作；

  
  

• 運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)；

   

• 意識(shí)水平下降；

   

• 自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣。

(2) 抗 NMDAR 抗體陽(yáng)性

建議以腦脊液 CBA 法抗體陽(yáng)性為準(zhǔn)。若僅有血清標(biāo)本可供檢測(cè)，除了 CBA 結(jié)果陽(yáng)性，還需要采用 TBA 與培養(yǎng)神經(jīng)元進(jìn)行 IIF 予以最終確認(rèn)，且低滴度的血清陽(yáng)性 (1∶10) 不具有確診意義。

(3) 合理地排除其他病因。

AE 的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復(fù)治療。合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療 (更多治療參考《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》)，其中免疫治療程序如下。

圖 3 抗NMDAR腦炎的免疫治療程序