乳腺癌術(shù)后重建目前已經(jīng)成為一個(gè)重要手術(shù)方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)的全乳切除后乳房重建的比例基本保持在40%左右，包括部分經(jīng)過(guò)遺傳學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做預(yù)防性的乳腺切除的患者。在我國(guó)，乳腺癌手術(shù)模式也發(fā)生著改變，乳房重建比例盡管有所增加， 但整體還是比較低的。

　　2012-2013年一項(xiàng)涵蓋全國(guó)36家腫瘤?？漆t(yī)院和三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院參與的問(wèn)卷調(diào)研顯示，乳腺重建手術(shù)比例僅4%左右。經(jīng)過(guò)最近幾年的發(fā)展，乳腺重建手術(shù)比例不斷提升，國(guó)內(nèi)部分較大乳腺癌中心的乳房重建比例已接近10%。因此，乳房重建手術(shù)的比例整體是在不斷地提高。

　　乳房重建是一個(gè)非常重要的手術(shù)選擇，幾乎所有可以接受乳腺癌手術(shù)的患者，只要有意愿都可以去接受乳房重建。重建可以選擇在乳房切除的同時(shí)做，稱之為即刻的乳房重建；也可以在乳房切除后的一段時(shí)間再進(jìn)行，稱為延期的乳房重建。

　　乳房重建的適應(yīng)癥，首先治療的安全性上要有保證，并且患者有意愿，身體能耐受，并且充分理解乳房重建后可能會(huì)產(chǎn)生的影響，比如可能會(huì)增加手術(shù)的瘢痕，以及并發(fā)癥的發(fā)生，如果對(duì)所有問(wèn)題都能充分理解，大部分的乳腺癌患者都是適合乳房重建的。

　　吳炅教授表示，乳房重建的禁忌癥的是那些有眾多合并癥的病人，包括腫瘤局部負(fù)荷比較大的病人，比如炎性乳腺癌，一般是不適合做即刻的乳房重建。對(duì)于需要做延期乳房重建的病人來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)對(duì)她腫瘤目前的情況做評(píng)估，如果沒有發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，也是可以做乳房重建手術(shù)的。

　　這是個(gè)經(jīng)常會(huì)討論到的問(wèn)題，就是在乳房重建的部分患者需要接受術(shù)后的輔助放療，特別是整形外科醫(yī)生發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的隨訪以后，不管假體重建還是自體皮瓣重建，接受放療后的美容效果都會(huì)受到一定的影響，而這種影響在假體重建的病人里面會(huì)更多一些。

　　吳炅教授認(rèn)為，術(shù)前評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)尤為重要，特別對(duì)于臨床腋窩陰性的患者。現(xiàn)在前哨淋巴結(jié)活檢在最終乳房切除之前提供了一個(gè)比較好的腋窩淋巴結(jié)評(píng)估方法，所以有些醫(yī)生會(huì)把腋窩前哨淋巴結(jié)活檢作為診斷的一個(gè)步驟，等到這個(gè)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果以后，再實(shí)施最終的乳房切除術(shù)式。同時(shí)明確地告知腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療對(duì)她是有影響的，讓病人有所選擇。國(guó)際上的一些指南認(rèn)為，在需要接受術(shù)后輔助放療的病人里面，在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和指示下，患者還是可以實(shí)施即刻乳房重建的，優(yōu)選的是自體組織皮瓣。但要明確告知病人，可能還會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。

　　術(shù)中的前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)中冰凍的結(jié)果是陰性，而術(shù)后的石蠟切片結(jié)果出來(lái)又成了陽(yáng)性，而這時(shí)已經(jīng)完成了乳房的重建手術(shù)。面對(duì)這樣一個(gè)假陰性的結(jié)果，患者還需要進(jìn)行腋窩的淋巴結(jié)清掃，如何降低重建手術(shù)對(duì)腋窩清掃的影響？

　　對(duì)此，吳炅教授表示，因?yàn)榻^大部分的乳房重建手術(shù)，包括假體植入的乳房重建，先行擴(kuò)張器植入的乳房重建，自體皮瓣特別是背闊肌的乳房重建，或者是游離皮瓣乳房重建，跟腋窩的血管進(jìn)行吻合的重建，這些乳房重建的方式都有可能會(huì)涉及到腋窩，所以在這些術(shù)中前哨陰性，術(shù)后前哨陽(yáng)性的病人，如果再行腋窩補(bǔ)充清掃的時(shí)候，有可能會(huì)危及到重建手術(shù)的成功，包括血管蒂，包括假體，一些注射閥的影響。

　　他認(rèn)為，首先要提高術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性，術(shù)中診斷的細(xì)胞學(xué)印片的方法，準(zhǔn)確率大概是在12%左右。如果是做比較多的冰凍連續(xù)切片，假陰性率可能會(huì)降低一些，但是還是不能避免。所以第一當(dāng)然是能夠提高診斷的精確程度。

　　第二，是否可以把前哨淋巴結(jié)的評(píng)估，放在最終乳房重建的手術(shù)前作為一個(gè)步驟先去完成，讓前哨淋巴結(jié)的病理學(xué)石蠟診斷能夠出來(lái)，再?zèng)Q定重建術(shù)式。再退一步講，患者是否都需要做腋窩補(bǔ)充清掃？現(xiàn)在對(duì)于早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者是否需要做腋窩清掃，也有一些臨床研究結(jié)果出來(lái)，Z0011研究針對(duì)的是保乳病人，AMAROS研究大概有10%的病人是全乳切除,在AMAROS研究當(dāng)中用腋窩放療來(lái)代替腋窩淋巴結(jié)清掃，同樣達(dá)到很好的局控率和總生存率，而且放療組和腋窩清掃組比起來(lái)上肢水腫的發(fā)生率也是可以降低，所以我相信一部分腋窩轉(zhuǎn)移不是特別嚴(yán)重的病人當(dāng)中，尤其臨床腋窩是陰性，而最終石蠟切片前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，一部分病人是可以通過(guò)其他的手段來(lái)代替腋窩清掃的，而對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別多的病人，術(shù)前評(píng)估要做的更好一些，在這些病人里面，盡量避免做即刻乳房重建，通過(guò)仔細(xì)的臨床體檢和準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查，篩選出腋窩轉(zhuǎn)移負(fù)荷比較大的病人，讓她們接受術(shù)前的新輔助治療，使絕大部分病人腋窩降期以后再接受手術(shù)治療。