作者：楊婭，張涵

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動圖一部

【現(xiàn)病史】

患者女，45歲。高血壓21年，血壓升高明顯伴頭暈、眼脹1個月。

21年前患者發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓測量為150/70mmHg。15年前妊娠時測量血壓為150/90mmHg，服降壓藥物后2周自行停藥。平時血壓維持在150~160/70~90mmHg，不伴有頭暈、頭痛等其他不適。1個月前體檢測量血壓為177/69mmHg，伴頭暈、眼脹，服用氯沙坦50mg 1次/日；血壓降至120/60~70mmHg，同時伴發(fā)熱、心慌、氣短；后血壓將至100~110/60mmHg，氯沙坦減至25mg 1次/日，血壓維持在130/70mmHg，偶伴頭暈。

【既往史】

否認既往高脂血癥、糖尿病、哮喘、慢支病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認藥物過敏史及外傷史。1999年行剖宮產(chǎn)術(shù)。否認輸血史。

【家族史和個人史】

父親70歲患高血壓，母親無高血壓。否認家族遺傳病史，家族中未見青年猝死病史。出生于河南省，無疫區(qū)居住史，無吸煙史、酗酒史。

【體格檢查】

體溫36℃，心率85次/分，呼吸21次/分。心前區(qū)無雜音。其他無特殊表現(xiàn)。

【實驗室檢查】

甲狀腺功能正常。

【診治過程】

患者進行了2次超聲心動圖檢查。在第一次檢查過程中，超聲醫(yī)師檢查了常規(guī)的胸骨旁切面，顯示為各腔室、瓣膜及大動脈基本正常。但臨床醫(yī)生結(jié)合患者血壓、臨床癥狀及體征，認為該超聲結(jié)果不符合患者臨床特征，遂進行了第2次超聲心動圖檢查。在第2次檢查過程中，著重檢查了患者大動脈情況。

【超聲心動圖1】

常規(guī)胸骨旁各切面顯示，心臟形態(tài)及運動基本正常；各瓣膜形態(tài)及運動基本正常，未見明顯病理性反流信號；主動脈竇部及升主動脈近端未見明顯異常（圖1-2）。頻譜及組織多普勒顯示患者左心室舒張功能尚在正常范圍（圖3-4）。

圖1  心血管結(jié)構(gòu)無異常：胸骨旁左室長軸切面心房及心室、大動脈連接關(guān)系正常，左心室及左心房內(nèi)徑正常范圍

圖2  心血管結(jié)構(gòu)無異常：心尖四心腔切面心房及心室大小正常，各瓣膜形態(tài)及運動無明顯異常，各瓣口未探及明顯病理性反流信號

圖3   二尖瓣頻譜多普勒：二尖瓣E峰及A峰流速正常，E/A正常范圍

圖4  組織多普勒：e峰與a峰呈倒置關(guān)系，但綜合E/e尚在正常范圍。綜合頻譜多普勒及組織多普勒反映左心室舒張功能尚在正常范圍

【超聲心動圖2】

從胸骨旁、胸骨上窩及劍下切面著重檢查主動脈，顯示升主動脈內(nèi)徑及形態(tài)基本正常，降主動脈稍遠處局限性擴張，內(nèi)徑25mm，外側(cè)壁處見中等強度回聲團附著（圖5），而弓降部流速偏低（圖6）。膈肌上方70mm處主動脈內(nèi)徑明顯狹窄，管壁不規(guī)則（圖7）膈肌處主動脈內(nèi)徑明顯狹窄，最窄處9mm（圖8），彩色多普勒顯示腹主動脈膈肌處內(nèi)徑狹窄，管壁不規(guī)則（圖9）。

圖5  降主動脈局限性擴張：胸骨上窩切面主動脈弓部及降主動脈起始端內(nèi)徑正常，降主動脈稍遠處局限性擴張內(nèi)徑25mm，外側(cè)壁處見中等強度回聲團附著

圖6  降主動脈頻譜多普勒：弓降部血流流速偏低，最大流速35cm/s

圖7  降主動脈狹窄：非標準胸骨旁兩心腔切面：膈肌上70mm處，主動脈管壁不規(guī)則，管腔狹窄內(nèi)徑13mm

圖8  降主動脈狹窄：劍下切面膈肌處主動脈內(nèi)徑明顯狹窄，最窄處9mm，主動脈管壁不規(guī)則

圖9 降主動脈狹窄：劍下切面彩色多普勒腹主動脈膈肌下方主動脈管壁不規(guī)則，內(nèi)徑狹窄

【超聲心動圖提示】

心臟形態(tài)未見明顯異常；

三尖瓣反流（輕度）；

胸、降主動脈至腹主動脈上端管壁不規(guī)則，管腔狹窄，考慮為大動脈炎改變。

【CT檢查】

胸降主動脈下段-腹主動脈上段彌漫性管壁增厚，管腔狹窄，最窄處8.3mm，累及范圍75mm；降主動脈膈段可見多發(fā)小龕影（圖10）。

圖10 CT檢查圖像：胸降主動脈下段-腹主動脈上段彌漫性管壁增厚，管腔狹窄，降主動脈膈段可見多發(fā)小龕影

腹主動脈下段管腔通暢，管壁規(guī)則，直徑16.2mm。

腹主動脈主要分支腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈管壁規(guī)則，管腔通暢。