二、具體要素

1、心下痞·心下痞硬

        關(guān)于心下痞·心下痞硬，我覺(jué)得國(guó)內(nèi)醫(yī)家對(duì)此概念并不是非常明確，常常和腹?jié)M（腹脹）、腹痛、心下滿、心下痛相混淆。其實(shí)，這個(gè)概念是非常重要的，心下痞·心下痞硬在許多方劑的腹診中都會(huì)出現(xiàn)，明確心下痞·心下痞硬的定義，有助于我們對(duì)方劑的鑒別。

        我們知道，心下是一個(gè)部位，是和腹部相區(qū)別的，代表意義也不同，這在上文中我已論述，所以這里要解釋的，就只有“痞”和“硬”了。那“痞”和“硬”究竟怎么解釋呢？我們先從字面上來(lái)看。

        在漢語(yǔ)中“痞”通“否”（pǐ），也就是“否極泰來(lái)”中的“否”，這個(gè)否是《周易》六十四卦中的第12卦，卦象乾上坤下，表示天地不交、陰陽(yáng)不交，各行其是，是隔閡不同的表現(xiàn)。有意思的是，“否”的天地不交，是陰陽(yáng)上下的不相交通，聯(lián)系到人體，可以理解為氣機(jī)上下的不相交通，那“心下痞”呢，其實(shí)是氣機(jī)上下不通之后，郁滯于心下的的結(jié)果，是一種心下部位悶堵、上頂?shù)母杏X(jué)。

        如果漢語(yǔ)中的解釋仍然相對(duì)模糊的話，日語(yǔ)中“痞”的釋義則更為清楚。“痞”在日語(yǔ)中的音讀為（ひ），其訓(xùn)讀為“痞える”（つかえる），而“痞える”有個(gè)同音異形的寫法“支える”，兩者意思是一樣的，都有支撐、頂?shù)囊馑?，“心下痞”就可以理解為心下部有東西支撐著一樣，就是這種感覺(jué)。

        通過(guò)以上文字考據(jù)，“心下痞”的概念可以清楚了，就是心下部一種悶堵、支撐的感覺(jué)。那么《傷寒論》《金匱要略》中有證據(jù)來(lái)支持這種說(shuō)法嗎？雖然《傷寒論》中并沒(méi)有直接對(duì)“心下痞”的感覺(jué)進(jìn)行描述，但我認(rèn)為可以從“心下痞”的成因來(lái)找一下線索?！秱摗分袑?duì)“心下痞”的成因，引用最廣泛的就是第131條“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，(一作汗出)因作痞也?！贝送獾?/font>149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之···但滿而不痛者，此為痞”，第156條“本以下之，故心下痞”。從這些條文中，可以看出“心下痞”多是太陽(yáng)病、少陽(yáng)病誤下而來(lái)。我們知道，太陽(yáng)病下后，往往會(huì)造成沖氣上逆，《傷寒論》15條“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，但如果這種沖氣達(dá)不到上沖頭面、胸中的程度，而與內(nèi)陷的邪氣郁結(jié)于心下的話，就會(huì)產(chǎn)生心下痞（當(dāng)然也可見(jiàn)結(jié)胸，這與內(nèi)陷邪氣的條件有關(guān)），因此，“痞”是沖氣的一種變化，由于沖氣是上沖的，故“痞”會(huì)有上頂、支撐的感覺(jué)。再看《金匱要略》腹?jié)M寒疝篇中有“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖。不沖者，心下則痞?！币痪?，不正說(shuō)明了這一點(diǎn)嗎？

        說(shuō)了這么多，就是想說(shuō)明，“痞”是一種悶堵、上頂、支撐的感覺(jué)，這和“滿”有什么區(qū)別呢？很多后世醫(yī)家因?yàn)榈?font color=''>149條“但滿而不痛者，此為痞”，把滿和痞等同起來(lái)，我認(rèn)為這是不對(duì)的，“滿”是膨脹的感覺(jué)，有向外擴(kuò)張的趨勢(shì)的，這和“痞”向上的趨勢(shì)不同，這是兩者的差別。當(dāng)然，臨床上，常常會(huì)見(jiàn)到“痞”“滿”同時(shí)存在的情況，則稱為“痞滿”。

        再來(lái)說(shuō)“硬”，其實(shí)《傷寒論》原文應(yīng)該寫作“鞕”，兩者是通假關(guān)系，故先常以“硬”代替?！坝病笔菆?jiān)硬的意思，即觸摸是有堅(jiān)實(shí)感、抵抗感。“痞硬”就是除了患者自我的悶堵、上頂、支撐感覺(jué)外，術(shù)者按之還有抵抗、堅(jiān)實(shí)感。

        通過(guò)上面的論述，我們基本了解了“心下痞”“心下痞硬”的字面上的意思了，而《傷寒論》中，還有許多類似于“心下痞”“心下痞硬”的文字，如“心下堅(jiān)”“心下逆滿”“心下支結(jié)”等，日本學(xué)者鈴木達(dá)彥等認(rèn)為，這些其他的表達(dá)都可以放在“心下痞·痞硬”這一范疇內(nèi)討論，因?yàn)槠渌富臼窍嗤?，我贊同這種說(shuō)法。

        這些“心下痞”“心下痞硬”的腹診表現(xiàn)是什么呢？?jī)H僅是上面講的“心下痞”——心下部悶滿支撐感，“心下痞硬”——心下部悶滿支撐感伴有按壓堅(jiān)實(shí)感嗎？是否還有其他表現(xiàn)，比如是否伴有疼痛？這在《傷寒論》中論述極少，只有第149條中有“滿而不痛者，此為痞”，卻并沒(méi)有說(shuō)明此處的痛是自覺(jué)疼痛還是他覺(jué)癥狀。這里，我們還是要感謝日本的學(xué)者，他們對(duì)此做了詳盡的研究，其中鈴木達(dá)彥等把昭和時(shí)期以來(lái)日本漢方文獻(xiàn)中關(guān)于“心下痞”“心下痞硬”的定義進(jìn)行了列表對(duì)比，我這里偷個(gè)懶，直接吧表翻譯過(guò)來(lái)，大家看看：

       從上表我們可以分析得出心下痞和心下痞硬的定義了。心下痞，可以從自覺(jué)癥狀和他覺(jué)癥狀兩方面進(jìn)行定義

       自覺(jué)癥狀：劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感，無(wú)疼痛。

        他覺(jué)癥狀：無(wú)，即按之也沒(méi)有抵抗和壓痛感。心下痞硬，可以定義為自覺(jué)癥狀：劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感，無(wú)疼痛，他覺(jué)癥狀：按壓時(shí)有抵抗及壓痛。

        以上定義中，自覺(jué)癥狀劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感是心下痞·痞硬的首要證據(jù)，是必須具備的，同時(shí)，無(wú)自覺(jué)疼痛也是必備的，這是心下痞與其他腹證（特別室結(jié)胸）相區(qū)別的指征，但是需要說(shuō)明的是，心下痞·痞硬并非不能和心下疼痛同時(shí)存在，在某些方證的腹證中，兩者是可以作為獨(dú)立的腹證同時(shí)存在的，如安中散的腹證中就可以既有心下痞又有心下痛。心下痞和心下痞硬的區(qū)別就在于他覺(jué)癥狀中，是否有壓痛或抵抗。

        心下痞·痞硬具體操作時(shí)，施術(shù)者以三指（食指、中指、無(wú)名指）并攏，指腹沿任脈，從鳩尾至上脘依次施壓，用力由輕到重，以體會(huì)指下的抵抗感，并詢問(wèn)患者有無(wú)壓痛、脹滿、惡心感。如指下無(wú)明顯反應(yīng)， 可稍向正中線左右探按，查看有無(wú)心下痞·痞硬。

        那么，診察出心下痞·痞硬有什么意義呢？很多人都直接將“五瀉心湯”（大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）對(duì)應(yīng)起來(lái)，一見(jiàn)到心下痞·痞硬就直接用“五瀉心湯”了。這種機(jī)械的方證對(duì)應(yīng)是不對(duì)的，我提倡要了解方證·腹證背后的意義，同時(shí)四診合參，再有針對(duì)性的使用經(jīng)方時(shí)方。那么，我們要知道心下痞的意義，不妨把《傷寒論》《金匱要略》中有關(guān)“心下痞”“心下痞硬”（這里包括上面提到的類似表達(dá)）相關(guān)方劑條文都列出來(lái)：

        先來(lái)看看“心下痞”

        “傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸、起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”

        “傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”

        “傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之···但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”

        “心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”

        “心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”

        “本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”     

        “卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”

        “嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之”

         再看看“心下痞硬”

         “太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”

        “ 傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”

    “傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之”

        “傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”

        “太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之”

        “ 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”

        “氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”

         “心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”

        通過(guò)以藥測(cè)證，我們可以看到，“心下痞”的成因是水飲、郁熱和氣虛（其中氣虛不明顯）?！靶南缕τ病钡某梢蛞彩撬?、郁熱和氣虛。兩者只是程度的不同而已。其中并沒(méi)有明顯的氣滯原因，這是《傷寒論》中心下痞·痞硬和心下滿在病因上的不同之處。當(dāng)然，許多后世醫(yī)家，由于概念不清把心下痞和心下滿混淆，或稱之為“痞滿”，所以在很多后世方中，有不少針對(duì)心下痞或心下痞滿的方子用理氣藥物的，甚至《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材也將“痞”與“滿”相混，分了好多好多型，似乎已經(jīng)是共識(shí)了。我也無(wú)力去改變這種觀點(diǎn)，但我想我們只要知道其中的區(qū)別，心里明白，也就行了。

        最后，我還有一點(diǎn)對(duì)“心下痞”的個(gè)人見(jiàn)解，對(duì)與不對(duì)請(qǐng)大家自行鑒別。我認(rèn)為，“心下痞”的本質(zhì)是粘膜癥，除了心下部悶滿支撐感外， 還多會(huì)伴有嘈雜、燒心、反酸、惡心、振水音等癥狀。其中郁熱表現(xiàn)在病理上就是粘膜的充血、炎癥，是粘膜的刺激癥，故首先會(huì)出現(xiàn)燒心、嘈雜，由于神經(jīng)的反射而出現(xiàn)悶滿、支撐感，水飲和氣虛表現(xiàn)在病理上是粘膜功能的不良，過(guò)分分泌胃液和不能很好的吸收胃中的水分，從而出現(xiàn)反酸、惡心、振水音，在由神經(jīng)反射表現(xiàn)為腹直肌緊張。這與胃蠕動(dòng)不良引起的心下滿是不同的。以上是我個(gè)人的推理，希望有識(shí)之士能加以指正。

        關(guān)于心下痞·痞硬的方劑，上述這些方劑，有不少我們現(xiàn)在都并不是以心下痞作為其主證了，如大黃黃連瀉心湯、五苓散、桂枝去芍藥加麻辛附子湯等（桂枝去芍藥加麻辛附子湯很特別，這里的心下堅(jiān)很可能是傳抄錯(cuò)誤，以后會(huì)講）。又有不少《傷寒論》方劑，雖然條文中沒(méi)有心下痞·痞硬的記載，但在后世的使用中，卻發(fā)現(xiàn)心下痞·痞硬其實(shí)是其很重要的一條腹證，如吳茱萸湯、人參湯等。這些在講具體方劑時(shí)還會(huì)細(xì)講。???