陳春梅  中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

案例一

患者周某，女，48歲，2017年3月7日因?qū)m頸癌化療收治我院。2017年3月8號(hào)查血常規(guī)血小板為19×10⁹/L，在XN-1000（A1）血細(xì)胞分析儀觀察此標(biāo)本結(jié)果的報(bào)警信息及血小板直方圖，有以下提示信息：

（1）PLT警示欄提示血小板聚集

（2）PLT直方圖異常，在40fl處出現(xiàn)“翹尾”現(xiàn)象，提示血小板聚集。

圖一

圖二

將此患者的血常規(guī)推片染色后發(fā)現(xiàn)血小板聚集成團(tuán)（見圖三），懷疑為EDTA依賴性的血小板聚集，打電話通知病房用枸櫞酸鈉管抽血后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)結(jié)果為132×10⁹/L。

圖三

案例二

患者蘇某，因溶血性貧血于2017年3月1日收治我院。2017年3月12日查血常規(guī)血小板結(jié)果為346×10⁹/L，既往結(jié)果為60×10⁹/L在XN-1000（A1）血細(xì)胞分析儀觀察此標(biāo)本結(jié)果的報(bào)警信息及血小板直方圖（見圖四、圖五、圖六），有以下提示信息：

（1）有大量紅細(xì)胞碎片

（2）紅細(xì)胞分布異常，紅細(xì)胞大小不均，

（3）血小板分布異常

（4）阻抗法和光學(xué)法血小板測定結(jié)果相差較大。

圖四

圖五

圖六

將此患者的血常規(guī)推片鏡檢后發(fā)現(xiàn)，該患者血小板并不高，鏡下可見紅細(xì)胞碎片以及大小不均的紅細(xì)胞（圖七），用熒光法復(fù)測后PLT的結(jié)果為44 ×10⁹/L。

圖七

心得與體會(huì)

血小板是臨床常用于診斷及判斷疾病進(jìn)展的指標(biāo)，目前血小板的檢測主要依賴全血細(xì)胞自動(dòng)檢測儀檢測，而在臨床工作中，我們經(jīng)常可以碰到測定的血小板假性增高或者減少，這不僅會(huì)讓臨床醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診斷，而且也給病人帶來了很多不必要的檢查及費(fèi)用。鑒于此，筆者總結(jié)了對(duì)于我們?nèi)粘９ぷ髦信龅窖“寮傩詼p少及增高的處理流程以及血小板假性減少及增高的原因及處理措施。

在日常工作中碰到首次血小板減少的患者，首先我們要確?？鼓袥]有凝塊，根據(jù)血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則，對(duì)于PLT首次結(jié)果<100X10⁹/L,就要人工復(fù)檢，同時(shí)我們還要看儀器的提示血小板的相關(guān)參數(shù)(平均血小板體積，MPV，血小板分布寬度，PDW等)以及血小板直方圖。對(duì)于住院患者可以對(duì)照既往結(jié)果，結(jié)果相差較大并排除了凝血因素后，根據(jù)血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則，當(dāng)此次結(jié)果與前一次比較降低50%時(shí)要人工復(fù)檢。

對(duì)于血小板較高的患者，若首次檢測，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則，PLT首次結(jié)果>1000×10⁹/L，則需人工鏡檢。對(duì)于有既往結(jié)果的患者，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則血小板計(jì)數(shù)增多超過原來的50%需要人工鏡檢。

血小板假性減少的原因及處理措施

1．EDTA依賴性的血小板減少

是臨床上最常見的導(dǎo)致血小板假性降低的原因^[1]。EDTA-K2是國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ICSH）推薦使用的抗凝劑，由于對(duì)血細(xì)胞的影響較小因而得到了廣泛的應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，EDTA能夠誘導(dǎo)血小板活化，使血小板表面隱藏的抗原暴露，與血漿中的抗體結(jié)合，活化的血小板能夠釋放花生四烯酸/膠原等活性物質(zhì)，從而使血小板聚集^[2]。

處理措施：

①更換抗凝劑 采用枸櫞酸鈉或者肝素抗凝血進(jìn)行檢測，使用這兩種抗凝劑測出的血小板結(jié)果相差不大^[3] 。由于血常規(guī)的       

②手工計(jì)數(shù)  采集未抗凝的末梢血20μl，加入到380μl草酸銨稀釋液中，計(jì)數(shù)中央大方格四角及正中五個(gè)小方格血小板是數(shù)量。

③ 采血后立馬檢測  采集病人的未抗凝末梢血后立馬上機(jī)檢測。

2．大血小板

大血小板的出現(xiàn)也是導(dǎo)致血小板假性降低常見的原因之一。由于檢驗(yàn)科使用的大部分血細(xì)胞分析儀檢測血小板的原理多為電阻抗法，這種方法檢測血小板的閾值為2-30fl，當(dāng)血小板的體積超過30fl時(shí)，儀器不能準(zhǔn)確檢測出血小板的數(shù)量，將其 誤認(rèn)為 小紅細(xì)胞，從而導(dǎo)致血小板假性降低。

處理措施：

①采用熒光法重新測定血小板，PLT-F可強(qiáng)烈著染血小板的熒光色素，通過FCM分類能夠特異性的測定血小板。

②手工計(jì)數(shù) 方法同前。

3．冷凝集

多數(shù)研究表明^[4-5]冷凝集對(duì)血小板的結(jié)果檢測影響不大,。冷凝集是由患者體內(nèi)的冷凝集素引起的。冷凝集素是冷反應(yīng)抗紅細(xì)胞抗體，在0-4°C最易和紅細(xì)胞膜抗原結(jié)合，引起紅細(xì)胞的聚集從而影響與紅細(xì)胞相關(guān)的參數(shù)。但是也有 相關(guān)報(bào)道稱冷凝集能夠 引起血小板測定結(jié)果降低^[6]。

處理措施：

①37°C水浴30min后上機(jī)檢測，由于冷凝集素在0-4°C最易引起紅細(xì)胞聚集，因此37°C后能夠消除這一影響。

②手工計(jì)數(shù) 

③血漿置換 將標(biāo)本離心1000r/min后，吸出血漿，加入等量的0.9%的生理鹽水，充分混勻后上機(jī)檢測。

血小板假性增高的原因及處理措施

1．小紅細(xì)胞癥及紅細(xì)胞碎片影響

由于紅細(xì)胞和血小板在一個(gè)通道計(jì)數(shù)，因此當(dāng)紅細(xì)胞的體積過小時(shí)以及外周血中有較多紅細(xì)胞碎片時(shí)，儀器可能會(huì)將小紅細(xì)胞或者紅細(xì)胞碎片當(dāng)成血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)。從而引起血小板的假性增高。

處理措施：

①手工計(jì)數(shù)

②采用熒光法復(fù)查血小板，血細(xì)胞分析儀測定血小板的方法有三種阻抗法（PLT-I）光學(xué)法(PLT-O)和熒光法(PLT-F)。阻抗法是通過顆粒通過小孔時(shí)脈沖的大小的大小來區(qū)分血小板和紅細(xì)胞，當(dāng)血液中有小紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片時(shí)會(huì)對(duì)血小板的測定結(jié)果造成影響。光學(xué)法的原理是通過使用核酸染料對(duì)血小板的DNA和RNA染色，再通過前向散射光和側(cè)向散射光對(duì)血小板內(nèi)部的DNA和RNA成分進(jìn)行鑒別，由于血小板內(nèi)含及少量的核酸，側(cè)向熒光強(qiáng)度較成熟紅細(xì)胞大，因而能夠有效的排除小紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片的干擾。PLT-F采用了對(duì)DNA及其敏感的噁嗪染料，能夠選擇性的染色血小板，和光學(xué)法相比增加了5倍PLT計(jì)數(shù)量，對(duì)于低值樣本PLT-F的準(zhǔn)確性較PLT-O法高^[7]。

2．脂血

有研究報(bào)道[8]高脂血癥患者以及靜脈滴注脂肪乳的患者血小板會(huì)假性增高，可能是由于儀器將乳糜微粒誤認(rèn)為血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)。 

處理措施：

①手工計(jì)數(shù)

②采用熒光法復(fù)查血小板

綜上所述，血小板假性降低的原因有多種，臨床上最常見的為EDTA依賴的血小板聚集，對(duì)于以上幾種原因引起的血小板假性減少，手工計(jì)數(shù)仍然是計(jì)數(shù)血小板的參考方法，但是由于其操作繁瑣不適合臨床上的批量檢測。 而對(duì)于假性血小板增高常見的原因有 小紅細(xì)胞、脂血和紅細(xì)胞碎片等的干擾，由于PLT-O及PLT-F的成本較高，日常工作中PLT-I為首選方法，當(dāng)血小板直方圖異常并且儀器提示存在干擾時(shí)我們可以選擇PLT-O和 PLT-F這兩種方法復(fù)查。對(duì)于血小板假性降低和假性增高的患者手工計(jì)數(shù)仍然是準(zhǔn)確計(jì)數(shù)血小板的參考方法。

參考文獻(xiàn)

1. 96 例血細(xì)胞分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)假性減少原因分析與糾正，孫育，醫(yī)學(xué)綜述，2011，19（21）：4021-4022.

2. EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究，鄭 軍，中國血液流變學(xué)雜志.2007;17(3)：481-482.

3. EDTA-K2 抗凝劑致血小板假性減少的結(jié)果處理及分析, 劉峰,中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（23）：94-95.

4. 冷凝集素對(duì)血常規(guī)的影響及不同處理方法的分析, 唐友云，桂滿元, 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志２０１４,３５(１７):2401-2403.

5. 冷凝集標(biāo)本對(duì)血細(xì)胞分析紅細(xì)胞各參數(shù)結(jié)果的影響及處理方法，沈菁，陳衛(wèi)民，張倩，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,２０１５，１２（２０）:3102-3104

6. 204例假性血小板減少實(shí)驗(yàn)分析,張學(xué)英,王素平,李玲玲, 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（2）：166-167.

7. 陳娟，董晶，彭賽輝，吳志成,PLT-F 計(jì)數(shù)低值血小板的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià), 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2016,34(3):288-293

8. 張國蓮，鄭明也．高血脂患者乳糜血對(duì)血液分析儀血小板計(jì)數(shù)的影響［Ｊ］．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31（1）：88.

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