傷寒志要第七——

道、天、地、將、法

     上一次條文之旅，論及“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，又闡述了證偽原則與奧卡姆剃刀原理，也基本解清了“惡寒”的問(wèn)題。

    這一次，將繼續(xù)我們的旅程，試著解清之后的文字，解清一些相關(guān)問(wèn)題。

將遇到的問(wèn)題是，《傷寒論》《金匱要略》中的“脈浮”，何解？真的是“浮脈為陽(yáng)表病居”?“有一分浮脈就有一分表證”?

1.脈見(jiàn)浮象，有時(shí)是在外、在表、風(fēng)證；但表證、外證各經(jīng)皆可有，太陽(yáng)為表的說(shuō)法不符合仲景之意。可征之以如下文獻(xiàn)：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！薄埃?yáng)明?。┟}實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”

脈浮者與“脈沉實(shí)者”相反，脈浮者宜發(fā)汗，不應(yīng)“下之”，也“不可與白虎湯”。可征之以如下文獻(xiàn)：“浮為在外，而反下之，故令不愈”?！懊}浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之”。“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯”。

脈浮者屬“風(fēng)”證，屬“陽(yáng)熱實(shí)證”，“脈浮故知汗出解”，不可“實(shí)以虛治”，所以不可“用火灸之”?？烧髦匀缦挛墨I(xiàn)：“浮為風(fēng)”“浮則為風(fēng)”“風(fēng)令脈浮，寒令脈急。”（《金匱要略》）而“風(fēng)則生微熱”“寸口脈浮而遲，浮脈則熱”（《金匱要略》）“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮脈即熱”（《金匱要略》）“脈浮熱甚，而反灸之。此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血?！薄懊}浮，宜以汗解，用火灸之，邪無(wú)從出。……脈浮故知汗出解”。

2.脈見(jiàn)浮象，有時(shí)并不是宜發(fā)汗的外證，有時(shí)甚至是其反面。

浮數(shù)可下之證：“病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之?！薄督饏T要略》講：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！?/span>

浮大宿食之證：“問(wèn)曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。”（《金匱要略》）

浮大三陽(yáng)合病：“三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。”

3.脈浮滑的白虎證。

“脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”。本條條文是很有爭(zhēng)議和值得探討的。前面的篇章提到過(guò)，從“約定俗成”的角度看，白虎湯治里熱，脈浮何以用白虎湯？白虎湯治里熱，里有寒何以用白虎湯？這也反證出很多問(wèn)題，一是古人辨證體系的復(fù)雜性，至少比今人的中醫(yī)理論復(fù)雜的多，絕不是單純的太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里；二是連《傷寒論》這樣的經(jīng)典，尚且沒(méi)有完全搞清楚，故在理論方面，我們今人任重而道遠(yuǎn)；三是《傷寒論》《金匱要略》的字里行間，可能蘊(yùn)藏著未被挖掘出辨證思想乃至診斷體系。

試做分析如下：

3.1.首先，據(jù)《傷寒志要第五》的文本嚴(yán)肅原則，沒(méi)有證據(jù)，本文不認(rèn)同文本有誤的說(shuō)法。

3.2.據(jù)“脈浮者，病在表”“浮則為風(fēng)”“浮脈則熱”，“脈浮”而“此以表有熱”是可以理解的。于是，問(wèn)題縮小到“脈滑”“里有寒”和“白虎湯主之”。

3.3.“脈滑”而“白虎湯主之”是可以理解的。

脈滑為里實(shí)之證：“寸脈沉大而滑，沉則為實(shí)，滑則為氣?！薄磅藐?yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出?！薄懊}滑而疾者，小承氣湯主之?！薄懊}數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食。下之愈，宜大承氣湯?！薄懊}反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血?！眳⒖既缟蠗l文，可以認(rèn)定這樣的觀(guān)點(diǎn)。

對(duì)比第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！薄懊}滑”之里證，以白虎湯主之，在兩條條文間，沒(méi)有矛盾。

于是問(wèn)題進(jìn)一步縮小，“有寒”何解？“里有寒”，“白虎湯主之”與“里有熱也，白虎湯主之”是否矛盾？

3.4.解“有寒”。

有時(shí)，原文中的“有寒”，與“想當(dāng)然”的“有寒”，有著和完全不同的含義。比如瓜蒂散證講：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”這是當(dāng)吐之的有形實(shí)邪；也是“胸中痞硬”而“氣上沖”的結(jié)聚之邪。

講到“濕家，其人但頭汗出”，“舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也”。舌苔的描述在原文中涉及的很少，唯在小柴胡湯證、藏結(jié)證、梔子豉湯證，可見(jiàn)其與客邪郁結(jié)相關(guān)。

另外，古人也有將邪氣統(tǒng)稱(chēng)為“廣義”的“寒”做法，比如《難經(jīng)》中講：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！睂L(fēng)、寒、濕、熱、溫統(tǒng)謂之“寒”，其實(shí)這里的“寒”就是邪氣的另一種說(shuō)法。仲師將書(shū)名寫(xiě)作“傷寒”，書(shū)中傷寒之外所論甚多，豈止于寒，可能也有以“寒”用來(lái)泛指邪氣的意味。這也符合古人的文學(xué)習(xí)慣，就如用“春”來(lái)泛指春夏秋冬的一年，高常侍有詩(shī)曰：“一臥東山三十春，豈知書(shū)劍老風(fēng)塵。”

    第173條講：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！倍S連湯組方，正步步如前文之法，病“有熱”，用桂法治風(fēng)熱；病“腹中”，用理中湯；病“嘔吐”，用半夏湯；于是推出“胃中有邪氣”，用黃連。而黃連之法，正是瀉心湯之法，乃是在治痞結(jié)之實(shí)。

參考“脈浮滑者，小陷胸湯主之”?！懊}浮滑者，必下血”。皆郁瘀之證。

3.5.于是可以得解，“有寒”在這里是指郁結(jié)之邪氣。表有熱，里有邪結(jié)，白虎主之。

那么問(wèn)題又來(lái)了，如果表里皆有邪，應(yīng)先治表還是先治里？第91條講：“下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”有表證者，應(yīng)先治表，先表后里，那么這一條還是有問(wèn)題。

首先，當(dāng)表里皆有邪時(shí)，像防風(fēng)通圣散那樣表里同治的簡(jiǎn)單思路，可能不為古人所認(rèn)同?！秱分v：“治有先后，發(fā)表攻里，本自不同，而執(zhí)迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而飲之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理實(shí)違。夫智者之舉錯(cuò)也，常審以慎，愚者之動(dòng)作也，必果而速。安危之變，豈可詭哉！”看來(lái)是對(duì)此深?lèi)和唇^。

“治有先后”是比較復(fù)雜的，希望在后文有機(jī)會(huì)涉及。總的原則看可能是“救急”。于是第168條講：“熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！边@也與表里皆有邪的白虎湯證從里先入手相吻合。再與“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?！?/span>對(duì)照來(lái)看，古人藏在字里行間的思辨，真是深不可測(cè)，耐人尋味。

4.脈浮、跌陽(yáng)脈浮，對(duì)應(yīng)的是“為陽(yáng)”“為氣”的證侯。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰。”“跌陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。”“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)。”（《金匱要略》）“趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。”（《金匱要略》）

5.脈浮、脈浮滑、寸脈浮所對(duì)應(yīng)的結(jié)證（結(jié)胸、藏結(jié)、痞證等）。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮滑者，小陷胸湯主之。”“太陽(yáng)病下之，……脈浮者，必結(jié)胸。”“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”“寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。”“太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。”

6.脈浮、脈浮大的當(dāng)吐之證。

征之以如下文獻(xiàn)：

“瘧脈自弦。浮大者可吐之。”（《金匱要略》）“心中寒者，……其脈浮者，自吐乃愈。”（《金匱要略》）“酒黃疸者，……其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。”（《金匱要略》）

7.浮數(shù)、浮滑脈癰證、血證。

征之以如下文獻(xiàn)：

“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰。”（《金匱要略》）“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。”“夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。”（《金匱要略》）“太陽(yáng)病下之，……脈浮者，必結(jié)胸?！}浮滑者，必下血。”“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。”“寸口脈浮微而澀，法當(dāng)亡血。”（《金匱要略》）

8.浮、浮大脈水飲證、肺脹。

征之以如下文獻(xiàn)：

“脈浮而細(xì)滑，傷飲。”（《金匱要略》）“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。”（《金匱要略》）“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)。其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。”（《金匱要略》）“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利，尤甚。”（《金匱要略》）“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”（《金匱要略》）“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”（《金匱要略》）“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。”（《金匱要略》）“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”（《金匱要略》）“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”

9.三陰浮脈，多為順證。太陰脈浮緩與少陰、厥陰中風(fēng)的浮脈。脈浮而緩，系在太陰。“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”?！柏赎幹酗L(fēng)，脈微，浮為欲愈，不浮為未愈”。

10.內(nèi)傷雜病，浮多為虛，勞則浮大。

征之以如下文獻(xiàn)：

“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛。”（《金匱要略》）“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞。虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭。”（《金匱要略》）“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾。”（《金匱要略》）“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”（《金匱要略》）“尺脈浮為傷腎。”（《金匱要略》）“男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷。”（《金匱要略》）“勞之為病，其脈浮大。”（《金匱要略》）

    11.浮大脈的虛實(shí)有兩端。見(jiàn)前文，實(shí)證如可吐之證、宿食浮大、三陽(yáng)合病脈浮大、肺脹浮大，虛證如結(jié)胸浮大不可下、虛而浮大、勞之浮大等。

“脈浮故知汗出解”，如何得知？古人的思辨是藝術(shù)，道法天地之自然，醫(yī)者如將，從道治法，以法治病……只是，有許多問(wèn)題尚未解清……

太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)半表半里之類(lèi)，諸如此類(lèi)骨架化和簡(jiǎn)單化的理論，是對(duì)古人思辨體系的庸俗化甚至矮化，真正專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)學(xué)科豈能如此兒戲？古人的思辨藝術(shù)之臻于化境，已到“道”的境界。前文講了一些科學(xué)和專(zhuān)業(yè)之原則、學(xué)術(shù)獨(dú)立精神，但洋為中用，相信凡志于從業(yè)于中醫(yī)之士，莫不從嘆服于古人博大精深之思辨藝術(shù)為始，科學(xué)之精神與原則，是否可為我所用，終將古人之道闡釋清楚呢？

無(wú)論什么樣的醫(yī)學(xué)，抽象來(lái)看，無(wú)非是首先獲取疾病反應(yīng)的各種信息，根據(jù)這些信息進(jìn)行認(rèn)識(shí)（即診斷），根據(jù)認(rèn)識(shí)進(jìn)行治療。疾病實(shí)體是客觀(guān)的，古人面對(duì)的客觀(guān)實(shí)體與今天沒(méi)有什么不同，但限于科技水平，古人獲取的信息與今天我們能相比，存在很大的主觀(guān)性。“浮”與“中和”相對(duì)，是浮而向上的一種主觀(guān)感受，幾乎無(wú)法證實(shí)，無(wú)法評(píng)估，無(wú)法計(jì)量，但卻在醫(yī)事行為中，確實(shí)在應(yīng)用。這樣的信息，以今天的臨床思維、科研思維，屆難以利用，相反，常名之以“主觀(guān)”和“落后”而棄用。但可以，一方面，古人正是根據(jù)這樣的信息來(lái)開(kāi)展臨床和科研工作，其中豈不是有很多可取的思想方法嗎？另一方面，棄置主觀(guān)的信息，對(duì)古人的偏于主觀(guān)的思想方法、思辨藝術(shù)不做研究，不取其精華，能說(shuō)是科學(xué)的態(tài)度嗎？今時(shí)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)、信息的客觀(guān)、邏輯的嚴(yán)密，能否用以破解古人的思辨藝術(shù)呢？

以上文對(duì)“浮脈”分析為例，所謂“尋余所集思過(guò)半矣”，應(yīng)該認(rèn)為，張仲景只是提出了思辨的范例，而非診斷標(biāo)準(zhǔn)的概念。古人喜歡讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)精神，舉一反三，靈活思辨，而非刻板的指事施用。比如診得浮脈，因其浮越之勢(shì)，故在外，故當(dāng)發(fā)越，所以“脈浮故知汗出解”；因其浮取可得，可見(jiàn)其實(shí)滿(mǎn)，故考慮血壅水滿(mǎn)、脹證；道以?xún)?nèi)斂含蓄為和為正，浮越則為傷為損等。這些都蘊(yùn)含了當(dāng)時(shí)的哲學(xué)思想，作者以此為基礎(chǔ)進(jìn)行思辨，而這些思辨方法，以及作者秉持的哲學(xué)思想，是值得挖掘的寶藏（“道法天然”與“和”的思想方法，在《仲景“和”思想面面觀(guān)》一文中有所詳述）。

哲學(xué)思想指導(dǎo)下的思辨，嚴(yán)肅的學(xué)者以實(shí)證作為基本界限和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，與主觀(guān)性肆虐的“個(gè)案”思維、無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)揮，絕不可同日而語(yǔ)。這將在下文詳論。

    下一次，我們將繼續(xù)《傷寒論》的條文之旅。

作者介紹

畢偉博，醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科醫(yī)生。致力于慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治。主持北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目課題“肺間質(zhì)纖維化證候?qū)W特征及其與肺功能的相關(guān)性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面觀(guān)》、《“半表半里”及“樞機(jī)”理論的證偽》、《肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與呼吸功能評(píng)估》、《感染后咳嗽證型分布特點(diǎn)探析》等。出診專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等疾病的研究和中西醫(yī)結(jié)合診治。

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