王清任的瘀血證治（轉(zhuǎn)）

王清任，字勛臣，又名全仁，清·直隸(河北)玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年(公元1768-1831年)。少年時喜好拳勇，曾為武生。

20多歲時開始行醫(yī)生涯，曾游歷灤州(今唐山)、奉天(今沈陽)為醫(yī)。后久居北京行醫(yī)，開辦知一堂藥鋪，以醫(yī)技名噪京師。著有《醫(yī)林改錯》2卷，闡述其獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。

王氏治學(xué)有兩個顯著的特點(diǎn)，一個是特別注重實(shí)踐。他曾說：“必親治其證，屢驗(yàn)方法，萬無一失，方可傳于后人：若一證不明，留與后人再補(bǔ)，斷不可徒取虛名，恃才立論，病未經(jīng)見，揣度立方?！彼?，他所創(chuàng)制的活血化瘀諸方都是經(jīng)過臨床反復(fù)驗(yàn)證而后著之于書的。其在治學(xué)上的另一個特點(diǎn)是不迷信古人，具有創(chuàng)新精神。其在《醫(yī)林改錯，臟腑汜敘》中直言不諱地批評“古人臟腑論及所繪臟腑圖，立言處處自相矛盾”，王氏認(rèn)為“著書不明臟腑，豈不是癡人說夢；治病不明臟腑，何異于盲子夜行”！于是，他多次親赴義冢、刑場等地尋找觀察尸體臟腑，歷經(jīng)42年的尋訪探求，始覺明了，遂把觀察所得繪制成臟腑圖，附以文字說明，載人《醫(yī)林改錯·卷上》，對古代臟腑圖說中的一些錯誤的認(rèn)識作了澄清和糾正。雖然由于客觀條件所限，王氏觀察所繪制的臟腑圖還顯得幼稚和粗糙，而且在糾立了古人謬誤的同時又出現(xiàn)了新的差錯，但王氏的這種堅(jiān)持實(shí)踐出真知的精神確實(shí)難能可貴。

《醫(yī)林改錯·卷下》記載了王氏臨床辨證論治的心得。主要包括以活血化瘀法治療多種疑難雜證和以益氣活血法治療中風(fēng)后遺癥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。其所載諸方皆其臨床所得，歷經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著，至今為臨床所常用。該書自1832-1950年再版近40次，平均3年1次，為古代任何一家之言的醫(yī)學(xué)著作所不及。

一、瘀血證治經(jīng)驗(yàn)

王氏認(rèn)為：“治病之要訣在明白氣血。無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物?不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”又說： “只要能使周身之氣通而不滯。血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！蓖跏蠌臍庋⒄?，探討?zhàn)鲅颍嫖鲳鲅C，淪述瘀血之治，皆有獨(dú)到見解，自成一家之言。

1．瘀血之成因

王氏認(rèn)為，瘀血的成因主要可分為虛實(shí)兩方面，一方面為人之元?dú)馓撍?，無力推動血行，致使血停留于血管內(nèi)而為瘀。他說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！绷硪环矫鏋樾皻馀c血所結(jié)而為瘀，包括寒邪、熱邪和瘟毒之邪，例如“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”?！笆芪烈咧林?，瘟毒在內(nèi)燒爍其血，血受燒煉，其血必凝”。王氏的這些觀點(diǎn)為其辨治特殊的瘀血病證提供了理論依據(jù)。

2。瘀血之病證 

王氏認(rèn)為，臨床所見血瘀之病癥甚多，凡血瘀，必有血瘀之癥可察。

他在《醫(yī)林改錯》中列舉了50種血瘀之證。除癥瘕痞塊、膨脹、痛處不移等顯而易見的瘀血見癥外，大多數(shù)是通常并不被當(dāng)作血瘀的比較特殊的病證，如無故脫發(fā)、白眼紅赤、酒糟鼻、年久耳聾、白癜風(fēng)、紫癜風(fēng)、紫黑印臉、牙疳及牙床變紫、口出臭氣、男女勞病、小兒疳疾、交節(jié)發(fā)病、胸痛、頭痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里熱、瞀悶、急躁、失眠夢多、呃逆、飲水即嗆、小兒夜啼、心忙心跳、夜不安、無故愛生氣、干嘔、晚發(fā)一陣熱、臥則腹墜、腎瀉久瀉、久痹、哭笑不休、罵詈不避親疏，以及婦女月經(jīng)紊亂、經(jīng)色改變、痛經(jīng)、崩漏、小產(chǎn)等。大大擴(kuò)展了活血化瘀法的臨床應(yīng)用范圍。

3．瘀血之治療

王氏辨治瘀血證有一個顯著的特點(diǎn)，即根據(jù)瘀血的部位不同，采用不同的主治之方，可稱之為分部治療法。他把人身分為內(nèi)外兩部分，在外為頭面四肢和周身血管，在內(nèi)以隔膜范圍上下兩段，膈膜以上為胸中，又稱為血府；膈膜以下為肚腹。王氏立通竅活血湯主治頭面四肢和周身血管血瘀之癥，立血府逐瘀湯主治胸中血府血瘀之癥，立膈下逐瘀湯主治肚腹血瘀之癥。此外又有主治婦人少腹積塊、痛經(jīng)崩漏及調(diào)經(jīng)種子的少腹逐瘀湯。此之四方為王氏主治男婦血瘀諸證的主方，臨床最為常用。

上述四首活血化瘀方的組方配伍特點(diǎn)是以活血化瘀藥為主，配伍以作用不同的行氣通絡(luò)藥物。血府逐瘀湯治在膈上胸中，故以活血化瘀的桃紅四物湯配以疏通胸中氣機(jī)的柴胡、枳殼、桔梗；膈下逐瘀湯治肚腹之血瘀證，應(yīng)在肝脾，故用桃紅四物湯配以善調(diào)肝脾之氣的香附、烏藥、元胡、枳殼；通竅活血湯治在周身血管、頭面之絡(luò)竅，故以桃紅四物湯配以辛香走竄力強(qiáng)，善能透竅通絡(luò)的麝香、蔥、姜、黃酒；少腹逐瘀湯主治婦人經(jīng)血之瘀，故以四物湯去地黃合失笑散，再加溫經(jīng)調(diào)氣的小茴香、官桂、元胡、沒藥、干姜。上述四方的配伍規(guī)律充分體現(xiàn)了王氏辨治血瘀證的基本思路，即“治病之要訣在明白氣血。只要能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。對于臨床辨治瘀血證有較高的指導(dǎo)意義。

王氏所創(chuàng)制的活血化瘀方有30余首，除上述分部治療的四首主方所體現(xiàn)出來的以活血化瘀藥物與行氣通絡(luò)藥相配伍的規(guī)律外，針對不同的瘀血證又有不同的配伍規(guī)律，茲歸納如下：

活血化瘀與大補(bǔ)元?dú)馑幭嗯湮椤Ｈ缰委熤酗L(fēng)后遺癥的補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，與當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等活血化瘀藥相配伍，組成補(bǔ)氣活血之方，主治中風(fēng)后遺癥半身不遂，口跟歪斜，屬元?dú)馓摱鴴娥稣摺ｎ愃频姆竭€有止瀉調(diào)中湯(黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花、附子、良姜、官桂)，主治痘后泄瀉不止；助陽止癢湯(黃芪、桃仁、紅花、赤芍、皂刺、穿山甲)，主治痘后瘙癢不止兼音啞失音；定衛(wèi)和榮湯(黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍、桃仁、紅花、棗仁)，主治痘后抽風(fēng)及周身潰爛；黃芪赤風(fēng)湯(黃芪、赤芍、防風(fēng))，主治癱腿；黃芪桃紅湯(黃芪、桃仁、紅花)，主治婦人產(chǎn)后抽風(fēng)，均為氣虛挾瘀而設(shè)。

活血化瘀與清熱解毒藥相配伍。如解毒活血湯(連翹、柴胡、葛根、當(dāng)歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草)，主治霍亂初起上吐下瀉；通經(jīng)逐瘀湯(桃仁、紅花、赤芍、穿山甲、皂刺、連翹、地龍、柴胡、麝香)，主治天行痘瘡之逆形逆癥；會厭逐瘀湯（桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、赤芍、玄參、柴胡、枳殼、甘草、桔梗)主治痘后飲水即嗆，皆以活血化瘀藥與清熱解毒藥相配伍。認(rèn)為瘟毒燒煉血液而為瘀，故主張解毒化瘀以治之。王氏的這一見解為辨治溫病危重證提供了新的思路。

活血化瘀與回陽救脫藥配伍。如急救回陽湯主治霍亂吐瀉抽筋，身涼，汗多，已成亡陽者。方用四逆湯加黨參、白術(shù)、與桃仁、紅花相配伍，其應(yīng)用指征是眼胞塌陷，汗出如水、肢冷如冰，一派亡陽征象。王氏于回陽救脫方中加入活血之晶，組成了別具一格的回陽救脫新方，有一副奪命之功。其云：“此時無論舌干口燥，大渴飲冷，ood耐飲水?dāng)?shù)碗，放心服姜附圃陽湯，一副可奪命。”為臨床救治陽脫危證提供了新的辨治思路。其他較為特殊的配伍方法還有身痛逐瘀湯，以活血化瘀藥和通絡(luò)止痛藥相配伍；癲狂夢醒湯于行氣化痰藥中加入活血化瘀之晶等等，對臨床辨治思路均有所啟發(fā)。

二、中風(fēng)論治

王氏對中風(fēng)的認(rèn)識是從半身不遂開始的。他認(rèn)為“半身不遂一證，古之著書者，雖有四百余家，以半身不遂立論者，僅只數(shù)人，數(shù)人中并無一人說明病之本源，病不知源，立方安得無錯?噸，王氏自述其自臨證以來，辨治此證，始遵《靈樞》、《素問》、張仲景，后遵河間、東垣、朱丹溪，然治之無一奏功。而后潛心研究，“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”，歷經(jīng)40年而有所得，對中風(fēng)的病機(jī)及辨治有了全新的認(rèn)識。

1．總論中風(fēng)本源 

王氏認(rèn)為，中風(fēng)半身不遂之本源，在于虧損元?dú)?。他指出：“人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻Ｈ粼獨(dú)庾?，則有力；元?dú)馑?，則無力；元?dú)饨^，則死矣。”可見，王氏所謂元?dú)?，是指人的生命動力而言。正常情況下，元?dú)獬渑?，充滿于周身經(jīng)絡(luò)之中，運(yùn)行不息，身體健康，活力盎然。當(dāng)元?dú)庥兴澨摚?jīng)絡(luò)不能充滿，則必然出現(xiàn)空隙，這時流動不息的元?dú)鈱⑾蚩障吨帤w并。當(dāng)元?dú)馓潛p已甚，全身只剩五成元?dú)鈺r，這五成元?dú)庥锌赡芡耆珰w并于身體的一側(cè)，以至于另一側(cè)處于完全無氣的狀態(tài)。這時，無氣的一側(cè)就會出現(xiàn)不能隨意運(yùn)動，即發(fā)生中風(fēng)半身不遂。人們常常認(rèn)為因發(fā)生跌仆而得半身不遂，王氏則明確指出：“殊不知非因跌仆得半身不遂，實(shí)因氣虧得半身不遂，以至跌仆?！薄鞍肷頍o氣，所以跌仆?！笨梢?，王氏是以元?dú)馓澨撟鳛橹酗L(fēng)半身不遂本源的。

2．辨析中風(fēng)諸證  中風(fēng)之病證表現(xiàn)不一，王氏均用元?dú)馓澨搧砀爬ㄆ洳C(jī)。中風(fēng)之最常見的癥狀是半身不遂，其病機(jī)屬元?dú)馓澨撝硪蝗缟鲜隽怼耙恢饕Y狀口眼歪斜，其病機(jī)也是半邊無氣，如半邊臉無氣則半邊鼦縮?。灰粋?cè)眼無氣則眼不能睜圓；口之半邊尤氣則口不能張開，全屬氣虛而向——邊歸并所致。氣虛不能攝津則口角流涎：氣虛無力催恭下行則大便干燥；氣虛不能提固則小便頻數(shù)；舌之半邊無氣。則舌不能全動，以至說話不真，語言謇澀?？傊酗L(fēng)諸證的病機(jī)統(tǒng)歸于元?dú)馓撍?，這一認(rèn)識為臨床治療中風(fēng)諸證提供了全新的理論指導(dǎo)。

王氏對于中風(fēng)諸證的辨析中，還有兩點(diǎn)值得稱道。其一，王氏觀察到有些壯實(shí)之人突然發(fā)生口眼歪斜，而不伴見半身不遂。此屬感受風(fēng)邪，“經(jīng)絡(luò)為風(fēng)邪所阻滯，氣必不上達(dá)。氣不上達(dá)于頭面，亦能病口眼歪斜：用通經(jīng)絡(luò)散風(fēng)之劑，一藥可愈，又非治半身不遂方所能治也”。這說明王氏已認(rèn)識到周圍性面神經(jīng)麻痹與中樞性麻痹是完全不同的。其二，王氏還觀察到了頭面神經(jīng)走向的左右交叉現(xiàn)象。他說：“嘗治此證(指口眼歪斜)，凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又無書籍可考。何者，人左半身經(jīng)絡(luò)上頭面從右行；右半身經(jīng)絡(luò)上頭面從左行，有左右交互之義?余亦不敢為定論，以待高明細(xì)心審查再補(bǔ)?！蓖跏显诋?dāng)時的條件下，能有如此細(xì)心的觀察和正確的推論，確實(shí)難能可貴。

3。記述中風(fēng)顯蛔

王氏在治療中風(fēng)的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)發(fā)作之前多有形證可察，可稱之為中風(fēng)顯蛔。王氏對此作了詳細(xì)的記述，茲歸納如下：

(1)頭面五官的異常形證：或偶爾一陣頭暈，或頭無故一陣發(fā)沉，或頭項(xiàng)無故一陣發(fā)直；或耳內(nèi)無故一陣風(fēng)響，或耳內(nèi)無故一陣蟬鳴；或無故一陣眼睛發(fā)直，或下眼皮長跳動，或有一只眼漸小，或眼前常見旋風(fēng)；或常向鼻中攢冷氣；或上嘴唇一陣跳動，或上下嘴唇相湊發(fā)緊或睡臥口流涎沫；或平素聰明忽然無記性，或忽然說話少頭無尾，語無倫次。

(2)肢體肌肉的異常形證：一手或兩手常顫，或手之無名指每曰有一時屈而不伸，或手大指無故自動，或胳膊無故發(fā)麻，或腿無故發(fā)麻，或肌肉無故跳動，又有手指甲縫或腳指甲

縫一陣陣出冷氣，或腳孤拐一陣發(fā)軟、向外撲倒；又有腿或腳指無故抽筋，或行走兩腿如拌蒜。

(3)心胸及其他異常形證：有心口一陣氣堵，或心口一陣發(fā)空而氣不接，或心口一陣發(fā)忙，或無故一陣氣喘，或睡臥自覺身體發(fā)沉。上述諸多形證，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)，皆是元?dú)鉂u虧之癥，為中風(fēng)之顯蛔。

4、中風(fēng)之治療 

王氏辨析中風(fēng)之發(fā)生，乃身中之元?dú)馓潛p五成所致。元?dú)馓澨?，推動無力，其血必瘀，可知中風(fēng)之病機(jī)實(shí)乃氣虛血瘀。故王氏主以大補(bǔ)元?dú)?，兼以活血通絡(luò)為中風(fēng)證治療大法。創(chuàng)制補(bǔ)陽還五湯，主治中風(fēng)諸證，如半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁等。本方重用黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，使以?dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花等渚般活血化瘀之品，佐以地龍通行經(jīng)絡(luò)。本方之妙在于重用黃芪四兩至八兩，使虧損之五成元?dú)獾靡曰謴?fù)，此即補(bǔ)陽還五之本義。元?dú)庾銊t血行暢，瘀滯行而經(jīng)絡(luò)通，何患中風(fēng)諸證之不除?

臨床運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)諸證，需知隨證變通之法。根據(jù)王氏的經(jīng)驗(yàn)，初患半身不遂，須于方中加防風(fēng)一錢，服至四五劑而后去之。如患者對重用黃芪心存疑慮，可先用一二兩，后逐漸增加至四兩，待略見效果，即令其曰服二劑，則合之每曰黃芪用量可足八兩。這樣每曰二劑服至五六天，仍改為每曰一劑。若病已延至三四個月之久，且已多服寒涼藥者，須于方中加附子四五錢；如服散風(fēng)藥過多，可加黨參四五錢。若未經(jīng)誤治，則不必加。服本方愈后，藥不可斷，可每隔三五曰服一劑，或七八曰服至劑，以鞏固療效。王氏還誠懇地說明，此方對于那些病程久延、關(guān)節(jié)已顯著變形的患者仍然無濟(jì)于事，但常常服此方，可確保病情不致加重。王氏治病論方，決不夸大其詞，其實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度于此可見一斑。

結(jié)語

王清任是清代著名醫(yī)學(xué)家。他不迷信古人、經(jīng)典，崇尚實(shí)踐，立足創(chuàng)新。勇于實(shí)踐，鍥而不舍，善于在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)新知。他重視臟腑解剖，并通過實(shí)地尋視臟腑形狀，糾正了古代臟腑圖說的一些錯誤。王氏的最大貢獻(xiàn)是豐富和發(fā)展了活血化瘀這一治療方法，由此可奠定他在活血化瘀研究領(lǐng)域一代宗師的學(xué)術(shù)地位。他在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的活血化瘀法治療多種疑難雜病和益氣活血通絡(luò)法治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)的寶貴財富，為后世活血化瘀法的廣泛運(yùn)用和深入研究開辟了廣闊的前景。