導(dǎo)讀：桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方，臨證有何不同？作者在跟診過程中，對(duì)其進(jìn)行了思考。從主治中似乎得到的結(jié)論并不理想，以方測(cè)證得到桂枝茯苓丸更側(cè)重于消有形的瘀血，而血府逐瘀湯主治因氣血不和，氣滯血瘀而導(dǎo)致的瘀血。

兩張活血方，臨證用不同

從漢代張仲景的桂枝茯苓丸，到清代王清任的多個(gè)逐瘀湯，活血化瘀法已經(jīng)對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生一定的影響，并在臨床上靈活應(yīng)用。而桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方，常被后世醫(yī)家加減使用并取得很好的療效。

乍一看，似乎兩方并沒有什么相似之處。但在跟隨山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室高建忠主任抄方中，見他在辨為有瘀血證時(shí)，最多用的就是這兩張方劑。

最初我理解的桂枝茯苓丸，只能治療瘀血阻滯胞宮或者下焦的疾病，治法為活血化瘀，緩消癥塊。但在跟診過程中發(fā)現(xiàn)，老師運(yùn)用此方，上可治療聲帶結(jié)節(jié)，下可治療子宮肌瘤等病，幾乎涵蓋了全身的部位，換言之，全身的瘀血都有用桂枝茯苓丸來消除的可能。

而血府逐瘀湯，雖以“血府”定位，但實(shí)際上我們知道，在王清任的“血府逐瘀湯所治之癥目”中，包含了各種雜病，并不局限于胸部。那么問題就來了，臨床上兩方該如何選取。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“ 婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/p>

血府逐瘀湯所治之癥目共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱（名曰燈籠病）、暓悶、急躁、夜睡夢(mèng)多、呃逆（俗名打咯忒）、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。

現(xiàn)代醫(yī)家將其兩者治療作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)擴(kuò)大，單單從條文上區(qū)分不出兩者的異同。如若從兩方的藥物組成上，以方測(cè)證來分析是否可行？答案應(yīng)該是肯定的。

桂枝茯苓丸中，桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯。桃仁味苦甘平，活血祛瘀。丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，則無耗傷陰血之弊。茯苓甘淡平，滲濕祛痰，健脾益胃，扶助正氣，以助消癥之功。

對(duì)于血府逐瘀湯的組方思路，王清任并沒有提及。后世醫(yī)家多認(rèn)為本方是由桃紅四物湯與四逆散合而為方，再加入了桔梗、牛膝，桔梗載藥上行，牛膝活血化瘀，又引藥下行，此二味并用，使氣血升降，而達(dá)到其治療效果。

因此從藥物組成中來看，兩方最主要的區(qū)別是是否加有理氣藥。再進(jìn)一步說，兩方可以區(qū)別為桂枝與柴胡的用藥不同，桂枝溫通而柴胡理氣。桂枝茯苓丸更側(cè)重于消有形的瘀血，而血府逐瘀湯主治因氣血不和，氣滯血瘀而導(dǎo)致的瘀血。

當(dāng)然，導(dǎo)致瘀血的原因有很多，氣虛、氣滯、血寒、血熱、寒凝、外傷等，此兩方治療上也多有其局限性。值得一提的是，膈下逐瘀湯與桂枝茯苓丸中均有桃仁、牡丹皮、赤芍?？煞窭斫鉃殡跸轮痧鰷枪鹬蜍咄柚?，去茯苓滲濕之功，仿桂枝溫通行滯作用而改為香附、烏藥，加強(qiáng)活血作用加元胡、五靈脂、紅花、川芎，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，加枳殼行氣止痛。且在膈下逐瘀湯所治之癥目中，第一條便是“積塊”。與桂枝茯苓丸條文中的“癥”頗有幾分相似。王清任在創(chuàng)立各種逐瘀湯時(shí)，是否也借鑒了桂枝茯苓丸？我想應(yīng)該是有的吧。

臨床辨證為有瘀血時(shí)，可以根據(jù)其瘀血產(chǎn)生的原因，用桂枝茯苓丸加減，也可直接引用王清任的各種逐瘀湯?？赡芡跚迦卧卺槍?duì)治療瘀血方面疾病，比古人更上一個(gè)臺(tái)階。

本文摘自《中國中醫(yī)藥報(bào)》，2015年9月3日，作者/賈南、唐建蘭