唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 李立宏 李 敏 滿明昊 郭少春 楊XX，42歲，男性，陜西西安籍干部，2015-5-18入院，被人毆打至意識不清3小時(shí)，急送唐都醫(yī)院急診科 查體：神志深昏迷，GCS 3分，雙瞳 3.5/5.5 ，直間接對光反射消失，角膜反射消失，頸抵抗陽性，雙側(cè)頭皮腫脹挫傷，左側(cè)耳后皮膚挫傷，肩背部大片皮膚瘀斑，雙側(cè)呼吸動度弱，雙肺可聞及痰鳴音。 影像學(xué)及診斷

雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷 右側(cè)額顳頂急性SBH 創(chuàng)傷性SAH 初步處理 告病危 急查血常規(guī)，凝血系列，心電圖等完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備 止血，高滲，脫水降顱壓治療 急診床旁血腫腔穿刺外引流術(shù)-引流黑色陳舊血液20ml 急診全麻下行雙側(cè)去骨瓣減壓 ICP植入術(shù) 治療效果 生命體征： T 37.0℃，P 105次/分，RR 30次/分，BP 145/85mmHg，GCS 5分，雙側(cè)瞳孔2/2, 對光反射消失 處理策略 1.密切監(jiān)測意識，GCS評分，瞳孔，結(jié)合ICP； 2.做好氣道管理，霧化，吸痰，加強(qiáng)肺部護(hù)理； 3.做好VAP預(yù)防 4.預(yù)防性抗癲癇，抗血管痙攣； 5.營養(yǎng)治療

經(jīng)過ICU正規(guī)治療 第28天，轉(zhuǎn)常規(guī)病房

入院第30天，病情變化，患者陣發(fā)呼吸急促R>50次/分，氧飽和度低<90%，體溫>38℃，心率>130次/分，大汗，血壓150/110mmHg,最嚴(yán)重時(shí)呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài), 角弓反張狀。 是否是癲癇發(fā)作？ 診斷性抗癲癇治療 給予地西泮10mg靜推，控制癥狀； 注射用丙戊酸鈉1.2g，持續(xù)泵入； 發(fā)作控制效果不佳，仍間斷發(fā)作，每次30分鐘以上。 給予長程視頻腦電監(jiān)測

彌漫性皮層抑制背景，未發(fā)現(xiàn)癲癇特征性腦波 ，給予終止抗癲癇治療

是否是誤吸？ 胸部CT排除誤吸引發(fā)的肺部感染

遂對癥治療 丙泊酚泵入，呼吸機(jī)輔助呼吸CPAP模式，控制過度通氣； 使用自主調(diào)節(jié)冰毯行正?；w溫管理，控制發(fā)熱。； 右美托咪定控制竇性心動過速； 發(fā)作得以控制。 經(jīng)排除診斷，考慮患者為陣發(fā)性交感神經(jīng)過興奮綜合征（Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity，PSH），該綜合征曾用名很多，如：發(fā)作性自主神經(jīng)功能異常，伴有肌張力障礙的發(fā)作性自主神經(jīng)功能異常；交感神經(jīng)風(fēng)暴，自主神經(jīng)風(fēng)暴，自主神經(jīng)功能障礙危機(jī)，間腦發(fā)作，間腦自主神經(jīng)癲癇發(fā)作。 從名稱就可知，該癥狀發(fā)病機(jī)制不明，考慮繼發(fā)性腦損傷可能直接或間接激活了間腦腦干交感神經(jīng)區(qū)域，使其活性增高；或是皮質(zhì)及皮質(zhì)下失去對交感神經(jīng)區(qū)域活動的控制。 診斷要點(diǎn) 目前并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除癲癇、惡性綜合征、惡性高熱、庫欣綜合征、腦炎腦積水等后。符合以下六項(xiàng)中的四項(xiàng)診斷成立： 1、R>30次/分； 2、體溫>38.3C0； 3、心率>120次/分； 4、血壓160/80mmhg（無高血壓病史）； 5、大量出汗； 6、伸肌狀態(tài)或肌障礙。

治療 1.嗎啡可以有效終止PSH，一般2~8mg，必要時(shí)可加量； 2.β受體阻滯劑可有效減少發(fā)作次數(shù)和程度 20~60mg 4/日； 3.心動過速可使用 a激動劑：可樂定 0.1~ 0.3mg 3/日； 4.加巴噴丁與突出前膜鈣通道結(jié)合 300~900mg 1/日； 5.苯二氮卓類： 地西泮 10mg靜推 咪達(dá)唑侖 1~3mg泵入； 6.溴隱亭：多巴胺D2受體激動劑 10mg 3/日； 7.另有報(bào)道巴氯芬有改善作用 我們的處理方案 1. 發(fā)作時(shí)靜推10mg安定； 2. 常規(guī)溴隱亭10mg 3/日； 3. 美托洛爾 1片 3/日（由于后期心率慢<50次/分 停用）； 4. 去除外界刺激因素，注意室內(nèi)溫度，停用肢體鍛煉； 5. 積極物理降溫，溫水擦浴，體溫>38℃給予冰鹽水胃管注入500ml； 6. 對癥處理，維持出入量平衡。 我們的經(jīng)驗(yàn)是： 1.護(hù)理人員在治療中起主導(dǎo)作用； 2.積極控制體溫可以減少嚴(yán)重發(fā)作的次數(shù)； 3.咪達(dá)唑侖長期泵入效果不佳，應(yīng)作為發(fā)作時(shí)應(yīng)急處理，咪達(dá)唑侖戒斷癥狀與PSH類似需要鑒別； 4.去大腦強(qiáng)直狀態(tài)不應(yīng)行支具固定及運(yùn)動理療。