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認(rèn)識陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮

前幾日，負(fù)責(zé)復(fù)蘇室工作，遇到一位特殊的術(shù)后患者。

患者，男，31歲，65kg；診斷為1.癲癇 2.腦積水，已行手術(shù)為神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)。

入恢復(fù)室時，患者意識清醒，且侃侃而談，第一印象是話多；連接監(jiān)護儀后顯示明顯心率增快，在110次/分左右，無創(chuàng)血壓140/78 mmHg左右。

應(yīng)主管麻醉醫(yī)生要求，采集最后一次血氣分析，pH 7.48、PO2 129 mmHg（FiO2 30%）、PCO2 23 mmHg、BE -6.5、Lac 6.14，電解質(zhì)與血紅蛋白正常，囑減慢呼吸，余未做其他處理。

約20min后，患者自訴惡心，遂噴射狀嘔吐一次，吐后緩解；嘔吐后心率明顯增快，最高達(dá)到180次/分，吐后緩慢下降至150次/分左右。

此時我們開始警惕起來，緊急呼叫主管手術(shù)的外科醫(yī)生到場，此時除了心率快，患者的呼吸也較前增快，意識無障礙。但緊接下來卻出現(xiàn)了更嚴(yán)重的情況。

約5min后，患者開始癲癇大發(fā)作，意識消失、四肢強直，立即給予丙泊酚80mg靜推，1-2min后發(fā)作停止，為預(yù)防再次發(fā)作靜推咪達(dá)唑侖2mg，幾分鐘后檢查對光反射遲鈍。

癲癇發(fā)作期間，患者心率最高達(dá)200次/分，間斷推注艾司洛爾后仍維持在140次/分以上，同時前胸出現(xiàn)大量紅疹，無丘疹，約10分鐘后自行消失。

與主管醫(yī)生溝通，外科醫(yī)生提示可能為術(shù)后交感風(fēng)暴，表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，同時誘發(fā)了癲癇發(fā)作，最后待患者穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。

交感風(fēng)暴是一種很有意思的并發(fā)癥，急速查閱相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)確實有此名稱，更官方的名稱為陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)。

PSH是一種自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，最常見于急性腦損傷患者，尤其是重度創(chuàng)傷性腦損傷。該病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的交感神經(jīng)過度活動，起病迅速，常由刺激誘發(fā)，可在不同時長后自發(fā)緩解或頓挫用藥后緩解。

PSH曾稱為自主神經(jīng)風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、下丘腦失調(diào)綜合征、自主神經(jīng)功能障礙、陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)伴肌張力障礙，甚至是間腦自主神經(jīng)性癲癇。

PSH的病理生理機制尚未完全明確。據(jù)假設(shè)，急性腦損傷導(dǎo)致皮質(zhì)抑制區(qū)與位于間腦(尤其是下丘腦)、腦干和脊髓的交感神經(jīng)中心斷開。理論上，這種下行抑制性調(diào)節(jié)的中斷可導(dǎo)致交感神經(jīng)對內(nèi)部或外部刺激過度反應(yīng)，還會在脊髓水平產(chǎn)生適應(yīng)不良的變化，造成興奮性中間神經(jīng)元活動增加。由此，非傷害性刺激即可引發(fā)脊髓過度反應(yīng)，而更高水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會將其錯誤地感知為傷害性刺激。

簡言之，就是高位中樞的抑制性調(diào)節(jié)失靈，低位中樞主導(dǎo)作用的交感神經(jīng)不受調(diào)節(jié)，特別容易受激惹，產(chǎn)生過度反應(yīng)。這與高位脊髓節(jié)段受損（T6以上）后，導(dǎo)致自主神經(jīng)反射不良類似。

PSH通常見于無反應(yīng)的重度顱腦損傷患者，表現(xiàn)為多種癥狀反復(fù)發(fā)作，最常見的癥狀包括：

• 患者幾乎都存在心動過速，通常是竇性心動過速。

• 高血壓，特別是收縮期高血壓，常伴脈壓升高。

• 呼吸過速伴呼吸增強和呼吸性堿中毒。

• 肌張力障礙姿勢僅見于最嚴(yán)重的發(fā)作，可被誤認(rèn)為強直性癲癇發(fā)作，PSH患者出現(xiàn)的異常姿勢通常是對稱的。
  

治療PSH發(fā)作需要聯(lián)合頓挫用藥和預(yù)防性用藥。其目標(biāo)是降低發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度；如果不加以控制，交感神經(jīng)活動增加可能造成終末器官損傷，最明顯的是腦內(nèi)出血。β受體阻滯劑和可樂定等部分藥物既可用作頓挫藥物，也可用作預(yù)防藥物。其他藥物最好僅用作頓挫藥物(如嗎啡)或預(yù)防藥物（如加巴噴?。?。

剛遇到時完全處于蒙圈狀態(tài)，劇烈的嘔吐以為是腦積水引起的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，弄明白后才明白確有乾坤；由于交感神經(jīng)中樞處于胸腰段的脊髓，高于T6以上的脊髓或高位中樞嚴(yán)重?fù)p傷，可能阻斷高位中樞下行的抑制性調(diào)節(jié)，造成交感神經(jīng)相對興奮。麻醉過程中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可明顯降低PSH的發(fā)生，但蘇醒階段由于鎮(zhèn)靜效果減弱，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的PSH。

總結(jié)一下，對于重度顱腦損傷的患者，應(yīng)警惕圍術(shù)期陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮，發(fā)現(xiàn)心率明顯增快、血壓升高、呼吸增快，應(yīng)考慮PSH發(fā)作，可應(yīng)用艾司洛爾及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，同時防治進(jìn)一步發(fā)展為肌張力障礙姿勢。

本文來源：麻醉邏輯

作者：江建峰

責(zé)任編輯：茶茶

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