孕激素篇第二部分

來源：中國婦幼保健協(xié)會(huì)婦科內(nèi)分泌專業(yè)專家委員會(huì)

孕激素臨床應(yīng)用推薦

孕激素制劑在臨床中的應(yīng)用非常廣泛，包括以下4大方面：

閉經(jīng)

對(duì)于閉經(jīng)，且已除外妊娠的患者，通常先采用孕激素試驗(yàn)評(píng)估雌激素水平并確定閉經(jīng)程度。孕激素撤退后有出血者，說明體內(nèi)有一定水平的內(nèi)源性雌激素影響；停藥后無撤退性出血者，則可能為內(nèi)源性雌激素水平低下或子宮病變所致閉經(jīng)。以常用兩種口服孕激素為例，口服微?；S體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天，或者黃體酮針劑20～40 mg/d，肌肉注射，1次/d，連用3～5天。

參考建議：①孕激素試驗(yàn)的機(jī)制是給予足量的孕激素誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，進(jìn)而在停藥后出現(xiàn)類似月經(jīng)的撤退性出血，因此了解不同孕激素制劑對(duì)于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的劑量-效應(yīng)關(guān)系尤為重要。②低于理論內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量的某些孕激素臨床習(xí)慣用法，通常也能夠誘導(dǎo)撤退性出血，但在撤退性出血率上有差別。③盡管有研究表明，子宮內(nèi)膜厚度，＜5 mm時(shí)，單用孕激素難以有撤退性出血，但并不絕對(duì)，無論內(nèi)膜厚度如何都可以試用孕激素撤退，子宮內(nèi)膜超聲檢查僅供參考。

孕激素試驗(yàn)無撤退性出血的患者應(yīng)進(jìn)一步行雌、孕激素試驗(yàn)，即在連續(xù)使用雌激素21～28天的情況下，后半期加用孕激素，給藥方法以口服孕激素為例，口服微?；S體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天；或者口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天。雌、孕激素同時(shí)停藥后有撤退性出血者可排除子宮性閉經(jīng)；停藥后無出血者可確定為子宮性閉經(jīng)。

注意事項(xiàng)：對(duì)于幼稚型子宮或者閉經(jīng)時(shí)間較長、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm的患者，常規(guī)劑量的人工周期雌、孕激素方案可能不會(huì)馬上誘導(dǎo)月經(jīng)樣出血，可以先單用雌激素或加大雌激素劑量后，出現(xiàn)突破性出血再定期加用孕激素。

功血

功能失調(diào)性子宮出血（以下簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，分為無排卵型和有排卵型兩大類。孕激素在各種功血中起重要作用，包括止血和調(diào)整月經(jīng)周期。

無排卵型功血

青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵。功血是一個(gè)排除性診斷，是排除盆腔病理性疾病或基礎(chǔ)病所致的出血。

孕激素止血

孕激素撤退法也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適合于血紅蛋白（Hb）＞80 g/L，生命體征平穩(wěn)者，以常用孕激素為例，口服微粒化黃體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天?；蛘唿S體酮針劑20～40 mg，肌肉注射，1次/d，連用5～7天。

孕激素內(nèi)膜萎縮法

高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法適用于Hb＜80 g/L，不適用于青春期患者。可用左炔諾孕酮1.5～2.25 mg/d，血止后按每3天減1/3量的原則減量，至血色素恢復(fù)到100 g/L停藥，或炔諾酮5～15 mg/d，共計(jì)22天停藥，根據(jù)撤退性出血量決定下一周期炔諾酮用量，建議服用3個(gè)周期。

參考建議：治療前首先強(qiáng)調(diào)診斷要明確，需要排除妊娠、血液病、腫瘤及炎癥等器質(zhì)性原因引起的異常子宮出血。使用孕激素撤退的前提條件是要檢查血常規(guī), 適用于患者Hb＞80 g/L，生命體征平穩(wěn)，能夠耐受撤退性出血，撤退出血如同一次月經(jīng)來潮，有些患者撤退出血量較多，可以配合口服止血藥，或者在肌注黃體酮的同時(shí)注射丙酸睪丸酮，有助于減少出血量。

調(diào)整周期

因?yàn)楣ρ脑蛏形慈コ?，很容易?fù)發(fā)，止血之后需要在月經(jīng)后半期定期補(bǔ)充孕激素，每月于撤退性出血第15天起，用藥10～14天，酌情應(yīng)用3～6個(gè)周期，甚至更長的時(shí)間。以常用口服孕激素為例，口服微?；S體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天。

參考建議：對(duì)于無避孕要求者，可以定期孕激素撤退出血；若有生育要求，可考慮促排卵治療。需要強(qiáng)調(diào)的是孕激素作用于子宮內(nèi)膜的時(shí)間不得＜10天，否則不能充分轉(zhuǎn)化為分泌期，起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用。

有排卵型功血

因?yàn)橛兄芷谛耘怕眩虼伺R床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過多和月經(jīng)周期間出血。

月經(jīng)過多

指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多＞80 mL。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致?？煽紤]口服避孕藥，或者局部緩釋制劑，如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），其原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。對(duì)于月經(jīng)量多且有避孕需求者最佳，有些患者使用期間有點(diǎn)滴樣出血，量較少，一般不需要處理。

月經(jīng)周期間出血

黃體功能異常

分黃體萎縮不全及黃體功能不足兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。兩者在治療上也是排卵后2～3天給予補(bǔ)充孕激素，支持黃體功能[4]。以常用口服孕激素為例，口服微?；S體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天。

圍排卵期出血

原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無，對(duì)癥止血。

先兆流產(chǎn)

正常人體內(nèi)孕激素（孕酮）是由月經(jīng)黃體在LH作用下，顆粒黃體細(xì)胞和卵泡膜黃體細(xì)胞共同分泌產(chǎn)生。一旦有妊娠存在，月經(jīng)黃體就會(huì)在人絨毛膜促性腺激素作用下轉(zhuǎn)化為妊娠黃體，其分泌孕激素的功能進(jìn)一步增強(qiáng)，從而為妊娠做好物質(zhì)準(zhǔn)備。黃體功能異常是導(dǎo)致早期妊娠流產(chǎn)的重要原因之一。由于黃體功能不足導(dǎo)致產(chǎn)生的孕激素水平低下會(huì)導(dǎo)致妊娠蛻膜反應(yīng)不良、影響胚胎發(fā)育；而且低水平孕酮會(huì)導(dǎo)致子宮平滑肌易激惹，導(dǎo)致流產(chǎn)。臨床生理情況下，孕早期孕酮生理水平40 ng/mL左右，建議補(bǔ)充孕酮達(dá)到或者超過40 ng/mL的水平。目前針對(duì)先兆流產(chǎn)的治療手段十分有限，除了囑患者保持安靜休息以外，補(bǔ)充孕激素就是可以采取的僅有的幾項(xiàng)措施之一。

用于治療先兆流產(chǎn)必須選擇天然孕激素制劑，如黃體酮注射液或口服微粉化黃體酮膠囊，具體用量建議根據(jù)血清孕酮水平調(diào)整，例如：如果測(cè)得孕酮水平在10 ng/mL，建議補(bǔ)充孕酮到40 ng/mL，如果單純肌注黃體酮針劑，需要80～100 mg（4～5支），如果單純口服微粉化黃體酮膠囊需要500～600 mg（10～12粒），建議每日肌注黃體酮針劑40 mg+口服微粉化黃體酮膠囊300 mg（6粒）。如果測(cè)得孕酮水平在20 ng/mL，建議補(bǔ)充孕酮到40 ng/mL，如果單純肌注黃體酮針劑，需要 40～60 mg（2～3支），如果口服微粉化黃體酮膠囊需要400～500 mg（8～10粒），建議每日肌注黃體酮針劑20 mg+口服微粉化黃體酮膠囊200 mg（4粒）。如果測(cè)得孕酮水平在30 ng/mL，建議補(bǔ)充孕酮到40 ng/mL，如果單純肌注黃體酮針劑，需要20 mg（1支），如果口服微粉化黃體酮膠囊需要200～300 mg（4～6粒），建議每日單純口服微粉化黃體酮膠囊200～300 mg（4～6粒）。在過去一段時(shí)間內(nèi)，曾經(jīng)廣泛采用肌肉注射HCG進(jìn)行保胎治療，其機(jī)理也是通過促進(jìn)黃體生長，分泌孕酮起作用，由于需要依賴黃體起作用，因此對(duì)于部分原發(fā)性黃體功能異常的患者效果不甚理想。推薦在用藥保胎過程中監(jiān)測(cè)血清孕酮水平，建議保持在40 ng/mL以上。目前用藥后可以測(cè)定到孕酮升高的藥物只有天然孕酮制劑。

試管嬰兒

從取卵或移植胚胎日開始使用孕激素進(jìn)行黃體支持，到HCG陽性日及孕12周之間停藥不等。常用藥物有：黃體酮50～60 mg/d，肌肉注射；陰道用黃體酮凝膠（雪諾同）90 mg/d；口服微粉化黃體酮膠囊200 mg，3次/天，陰道給藥。

參考建議：試管嬰兒技術(shù)中造成黃體功能不全，取卵后需要進(jìn)行較大劑量的黃體支持的原因主要有：（1）卵泡抽吸術(shù)損失了大量的顆粒細(xì)胞，造成粒黃體細(xì)胞數(shù)量減少，最終導(dǎo)致分泌孕酮水平降低；（2）GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑的使用造成LH水平明顯降低導(dǎo)致黃體發(fā)育不良；（3）超生理量的甾體激素通過短負(fù)反饋機(jī)制抑制垂體分泌LH。而胎盤轉(zhuǎn)化形成期為妊娠6～9周，故建議應(yīng)用到妊娠8～10周。肌肉注射黃體酮的血孕酮值較高,而陰道用黃體酮的子宮局部孕酮濃度較高，目前認(rèn)為兩者效果無顯著差異。

黃體功能不全

從排卵日或HCG陽性日開始使用孕激素，到孕6周及孕12周之間停藥不等。常用藥物有：口服微粉化黃體酮膠囊200～300 mg/d；黃體酮20～40 mg/d，肌肉注射；陰道用黃體酮凝膠（雪諾同）90 mg/d，陰道用黃體酮膠囊，200～400 mg/d；黃體酮栓劑，25 mg/d，2～3次/d，肛塞。

參考建議：黃體功能不全是指黃體分泌黃體酮不足或黃體酮對(duì)子宮內(nèi)膜的作用不足導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不能在正確的時(shí)間達(dá)到正確的狀態(tài)。目前對(duì)黃體功能不全的診斷方法不確切，常用的有：（1）時(shí)相法：尿LH陽性到月經(jīng)來潮少于13天；（2）孕酮測(cè)定：黃體中期血清孕酮水平＜10 ng/mL；（3）內(nèi)膜活檢：若子宮內(nèi)膜形態(tài)較取樣時(shí)的實(shí)際月經(jīng)周期天數(shù)晚2天以上。

絕經(jīng)過渡期激素治療

所謂“絕經(jīng)過渡期”是指絕經(jīng)前的一段時(shí)期，即從生殖年齡走向絕經(jīng)的過渡階段，從臨床上或激素水平出現(xiàn)卵巢功能衰退的征兆開始，直到最后一次月經(jīng)為止。此階段雌激素水平波動(dòng)性下降，相對(duì)而言并無明顯缺乏，而由于排卵稀發(fā)，主要缺乏的是孕激素，子宮內(nèi)膜在無孕激素拮抗的雌激素作用下，可出現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血，適合以孕激素周期性撤退的方法進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，具體用法以常用口服孕激素為例，口服微?；S體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天?；蛘唿S體酮針劑20～40 mg，肌肉注射，1次/d，連用3～5天。

絕經(jīng)期激素治療

絕經(jīng)期激素治療的核心是雌激素，孕激素使用的主要指征是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜。對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，無需添加孕激素。僅有一種情況例外，即子宮內(nèi)膜異位癥的患者，無論有無子宮，均建議采用連續(xù)聯(lián)合方案，同時(shí)雌激素采用超低劑量。

對(duì)于有子宮的圍絕經(jīng)期婦女，在雌激素持續(xù)用藥的情況下，應(yīng)持續(xù)性或周期性添加孕激素。周期性用藥，每月給予孕激素的時(shí)間不短于10～14天，會(huì)有預(yù)期的周期性出血，適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女，以常用口服孕激素為例，口服微粒化黃體酮膠囊（益瑪欣），200～300 mg/d，口服共10～14天，地屈孕酮10 mg/d，共10～14天；口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）6～10 mg/d，共10～14天。連續(xù)聯(lián)合用藥可以采用口服黃體酮膠囊100 mg/d，地屈孕酮10 mg/d，醋酸甲羥孕酮2 mg/d，適用于年齡較長或不愿有月經(jīng)樣出血的婦女。有關(guān)使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器保護(hù)子宮內(nèi)膜的方法，安全性資料尚不充分。基于絕經(jīng)期激素治療重要的研究結(jié)果，孕激素對(duì)乳腺癌的不利影響越來越受到關(guān)注。孕激素種類和劑量的選擇均需在保護(hù)內(nèi)膜和不增加乳腺癌發(fā)生率間平衡。與合成孕激素相比，口服黃體酮膠囊或與雌激素聯(lián)合用藥，不增加甚至降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。另外，孕激素會(huì)減弱雌激素對(duì)血脂譜的有益影響，并增加乳腺脹痛，影響長期用藥的依從性，盡管其可以放大雌激素對(duì)骨骼的保護(hù)作用和緩解潮熱出汗的療效，在推薦小劑量雌激素補(bǔ)充同時(shí)，盡量減少孕激素每日劑量或周期使用頻率亦成為重要趨勢(shì)。

子宮內(nèi)膜異位癥

目前主要治療方法包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑及口服避孕藥等。孕激素可以用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，但目前不常使用。使用孕激素可抑制垂體和排卵功能造成閉經(jīng)，使異位的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)橥懩?。周期用藥或持續(xù)不間斷用藥（推薦），配合少量雌激素，防止突破性出血。一般不少于3個(gè)月，多數(shù)為6～12個(gè)月。甲羥孕酮4～10 mg/d或炔諾酮2.5～5 mg/d+炔雌醇0.05 mg/d。孕三烯酮（去氫炔諾酮），2.5 mg/次，每周2次，第1次于月經(jīng)第1天服用，3天后服用第2次，以后每周相同時(shí)間服用。采用孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥，只能緩解癥狀，縮小病變范圍，并不能根治，對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫療效較差，治療后受孕率不高。

子宮內(nèi)膜不典型增生

使用孕激素降低子宮內(nèi)膜雌激素受體水平，抑制子宮內(nèi)膜DNA合成，促進(jìn)雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)換，可能作用于垂體，影響LH分泌。常用的全身藥物有：甲羥孕酮，250 mg/次/d；甲地孕酮，160 mg/次/d，一般采用連續(xù)用藥。以3個(gè)月為一療程，每完成一個(gè)療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查。根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)，決定是否停止治療或增減藥量，也可放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放環(huán)（曼月樂）。

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變（endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）的發(fā)生與持續(xù)性雌激素刺激有密切關(guān)系。因?yàn)槟承┨囟ǖ脑颍颊唧w內(nèi)長期缺乏孕激素拮抗，在單純雌激素作用下子宮內(nèi)膜腺體過度生長，腺上皮細(xì)胞增生，從而引起子宮內(nèi)膜增生過長、不典型增生、甚至子宮內(nèi)膜癌。孕激素藥物是治療EIN使用最多的藥物，它能夠拮抗雌激素的促增生效應(yīng)，使子宮內(nèi)膜增生的腺體發(fā)生分泌反應(yīng)，間質(zhì)蛻膜樣變，最后壞死脫落從而達(dá)到治愈疾病的目的?？煽诜姿峒椎卦型?0～160 mg/d，持續(xù)3月；安宮黃體酮10～30 mg/d，持續(xù)3～4月；18-甲基炔諾酮，3～4 mg/d，連用3月；此外，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放環(huán)也是一種便捷的給藥方式。

子宮內(nèi)膜癌

高分化子宮內(nèi)膜癌，除外肌層侵潤，有生育要求且有近期生育計(jì)劃，各種原因不適宜接受手術(shù)治療者，晚期病例，復(fù)發(fā)病例者均可使用孕激素。一般認(rèn)為孕激素對(duì)大約1/3晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者有效，可以延長患者生存時(shí)間。應(yīng)用孕激素是比較適合這類患者的一種“姑息”的治療方法。對(duì)于具體用藥種類及藥物劑量，目前尚無統(tǒng)一的意見。但是需要符合兩個(gè)原則。第一，劑量要大，每日的用量常須達(dá)到常規(guī)避孕劑量的10倍；第二，用藥時(shí)間要長，因?yàn)樾枰掷m(xù)一定的時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)明顯的反應(yīng)，具體時(shí)間意見不一，多主張持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于1年。常用的孕激素類藥物劑量和用法如下：甲羥孕酮或甲孕酮200～500 mg，1次/d，肌肉注射或口服；甲地孕酮160～320 mg，1次/d，口服；氯地孕酮20～40 mg，1次/d，口服。孕激素治療因不良反應(yīng)輕、安全性較高而為廣大醫(yī)生和患者所接受。常見的不良反應(yīng)有輕度體液潴留、消化道反應(yīng)和精神抑郁等。采用三苯氧胺（Tamoxifen）進(jìn)行輔助治療，可占據(jù)雌激素受體而起抗雌激素作用，同時(shí)也可刺激產(chǎn)生孕激素受體，從而有利于孕激素治療，用法為20 mg/次/d。

小結(jié)

孕激素相對(duì)于雌激素而言，是另一種重要的、不可或缺的女性甾體激素，通常在雌激素作用的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，既有協(xié)同效果，也有拮抗效應(yīng)。卵巢黃體產(chǎn)生的孕激素是孕酮，而現(xiàn)有的孕激素制劑主要包括天然孕激素的黃體酮注射液或膠丸以及微粉化黃體酮膠囊；接近天然的逆轉(zhuǎn)孕酮（地屈孕酮）和4大類合成孕激素。各種孕激素具有抑制下丘腦-垂體系統(tǒng)和轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜的共同特性，但也具有不同的生物學(xué)活性，在根據(jù)不同的臨床選擇特定制劑的時(shí)候，應(yīng)該用其所長、避其所短，掌握相應(yīng)的藥理機(jī)制對(duì)避免不合理使用至關(guān)重要。孕激素抑制子宮內(nèi)膜過度增殖，將其轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜的作用，是治療閉經(jīng)、功血以及絕經(jīng)期激素治療配伍使用的重要基礎(chǔ)。掌握周期和序貫用藥的原理；了解不同孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的有效劑量對(duì)合理使用孕激素至關(guān)重要。

孕激素在妊娠生理中的重要作用被用在輔助生育中的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化和黃體支持，應(yīng)使用天然或近似天然的制劑。適時(shí)、適量的外源性孕激素對(duì)受精卵著床和維持妊娠至關(guān)重要。大劑量（即超生理劑量）孕激素可使在位和/或異位內(nèi)膜蛻膜樣變或萎縮，用于治療子宮內(nèi)膜增生及癌變以及子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥。主要采用合成類孕激素制劑，應(yīng)充分了解不同孕激素的藥物活性特點(diǎn)，合理選擇應(yīng)用。盡管對(duì)大劑量孕激素治療尚無明確的“極量限制”，但適宜的劑量和規(guī)范的隨診對(duì)于避免或減少，以及盡早發(fā)現(xiàn)和治療副反應(yīng)至關(guān)重要。

總之，掌握孕激素的生理、生殖基礎(chǔ)和孕激素制劑的藥用機(jī)理是融會(huì)貫通、合理使用孕激素的基礎(chǔ)。本文所提供的孕激素使用方法建議，結(jié)合了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)并參考了國內(nèi)外重要文獻(xiàn)，相信能給廣大臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生提供些許幫助，但仍強(qiáng)調(diào)重視個(gè)體化，因人施治，因時(shí)、因地、因藥制宜，切忌濫用！

本文作者

1．北京協(xié)和醫(yī)院（王亞平，鄧珊，王陽，孫愛軍）

2．北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（薛晴）

3．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（張巧利）

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